Терапевтическая внутриматочная система мирена


Мирена инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Mirena Внутриматочная терапевтическая система (440)

До установки ВМС Мирена® следует исключить патологические процессы в эндометрии, поскольку в первые месяцы его применения часто отмечаются нерегулярные кровотечения/"мажущие" кровянистые выделения. Также следует исключить патологические процессы в эндометрии при возникновении кровотечений после начала ЗГТ эстрогенами у женщины, которая продолжает применять ВМС Мирена®, ранее установленную для контрацепции. Соответствующие диагностические меры необходимо принять также, когда нерегулярные кровотечения развиваются во время длительного лечения.

ВМС Мирена® не применяется для посткоитальной контрацепции.

ВМС Мирена® следует с осторожностью использовать у женщин с врожденными или приобретенными клапанными пороками сердца, имея в виду риск септического эндокардита.

Левоноргестрел в низких дозах может влиять на толерантность к глюкозе, в связи с чем ее концентрацию в плазме крови следует регулярно контролировать у женщин с сахарным диабетом, применяющих ВМС Мирена®. Как правило, коррекции дозы гипогликемических препаратов не требуется.

Некоторые проявления полипоза или рака эндометрия могут маскироваться нерегулярными кровотечениями. В таких случаях необходимо дополнительное обследование для уточнения диагноза.

ВМС Мирена® не следует рассматривать как метод первого выбора в постменопаузном периоде у женщин с выраженной атрофией матки.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что применение ВМС Мирена® не увеличивает риск развития рака молочной железы у женщин в постменопаузном периоде в возрасте до 50 лет. В связи с ограниченными данными, полученными в ходе исследования ВМС Мирена® по показанию "профилактика гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ эстрогенами", риск возникновения рака молочной железы при применении ВМС Мирена® по данному показанию не может быть подтвержден или опровергнут.

Олиго- и аменорея

Олиго- и аменорея у женщин фертильного возраста развивается постепенно, примерно в 57% и 16% случаев к концу первого года применения ВМС Мирена® соответственно. Если менструации отсутствуют в течение 6 недель после начала последней менструации, следует исключить беременность. Повторные тесты на беременность при аменорее не обязательны, если отсутствуют другие признаки беременности.

Когда ВМС Мирена® применяют в комбинации с ЗГТ эстрогенами в непрерывном режиме, у большинства женщин постепенно развивается аменорея в течение первого года.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)

Трубка-проводник помогает защитить ВМС Мирена® от инфицирования во время установки, а устройство для введения ВМС Мирена® специально сконструировано так, чтобы свести к минимуму риск инфекции. ВЗОМТ у женщин, применяющих внутриматочную контрацепцию, часто обусловлены инфекциями, передающимися половым путем. Установлено, что наличие нескольких половых партнеров у женщины или нескольких половых партнеров у партнера женщины является фактором риска ВЗОМТ. ВЗОМТ могут иметь серьезные последствия: они способны нарушать репродуктивную функцию и повышать риск эктопической беременности.

Как и при других гинекологических или хирургических процедурах, тяжелая инфекция или сепсис (включая стрептококковый сепсис группы А) может развиваться после установки ВМС, хотя это случается крайне редко.

При рецидивирующем эндометрите или ВЗОМТ, а также при тяжелых или острых инфекциях, резистентных к лечению в течение нескольких дней, ВМС Мирена® следует удалить. Если у женщины появилась постоянная боль в нижней части живота, озноб, лихорадка, боль, связанная с половым актом (диспареуния), длительные или обильные кровянистые выделения/кровотечение из влагалища, изменение характера выделений из влагалища, следует немедленно проконсультироваться с врачом. Сильная боль или повышение температуры, которые появляются в скором времени после установки ВМС, могут свидетельствовать о наличии тяжелой инфекции, которую необходимо лечить незамедлительно. Даже в случаях, когда лишь отдельные симптомы указывают на возможность инфекции, показаны бактериологическое исследование и мониторинг.

Экспульсия

Возможные признаки частичной или полной экспульсии любой ВМС — кровотечение и боль. Сокращения мышц матки во время менструаций иногда приводят к смещению ВМС или даже к выталкиванию ее из матки, что приводит к прекращению контрацептивного действия. Частичная экспульсия может уменьшить эффективность ВМС Мирена®. Поскольку ВМС Мирена® уменьшает менструальную кровопотерю, ее увеличение может указывать на экспульсию ВМС. Женщине рекомендуется проверять нити пальцами, например, во время приема душа. Если женщина обнаружила признаки смещения или выпадения ВМС или не нащупала нитей, следует избегать половых актов или применять другие методы контрацепции, а также как можно быстрее обратиться к врачу.

При неправильном положении в полости матки ВМС следует удалить. В это же время может быть установлена новая система.

Необходимо объяснить женщине, как проверять нити ВМС Мирена®.

Перфорация и пенетрация

Перфорация или пенетрация тела или шейки матки ВМС могут происходить в основном во время введения, хотя могут и не обнаруживаться в течение некоторого времени после введения и снижать эффективность ВМС Мирена®. В этих случаях систему следует удалить. При задержке диагностирования перфорации и миграции ВМС могут наблюдаться осложнения, такие как спайки, перитонит, кишечная непроходимость, перфорация кишечника, абсцессы или эрозии смежных внутренних органов.

В крупном проспективном сравнительном неинтервенционном когортном исследовании у женщин, применяющих ВМС (n=61 448 женщин) с периодом наблюдения 1 год, частота перфораций составляла 1.3 (95% ДИ: 1.1 -1.6) на 1000 введений во всей когорте исследования; 1.4 (95% ДИ: 1.1-1.8) на 1000 введений в когорте исследований с ВМС Мирена® и 1.1 (95% ДИ: 0.7-1.6) на 1000 введений в когорте исследований с медьсодержащими ВМС.

При продлении периода наблюдения до 5 лет в подгруппе данного исследования (n=39 009 женщин, применяющих ВМС Мирена® или медный внутриматочный контрацептив) частота перфорации, обнаруженной в разное время в течение всего 5-летнего периода, составила 2.0 (95% ДИ: 1.6-2.5) на 1000 введений.

Исследование продемонстрировало, что как грудное вскармливание на момент введения, так и введение до 36 недель после родов были ассоциированы с увеличенным риском перфорации (см. таблицу 3). Эти факторы риска были подтверждены в подгруппе с 5-летним периодом наблюдения. Оба фактора риска не зависели от типа применяемой ВМС.

Таблица 3. Частота перфораций на 1000 введений для всей когорты исследования с периодом наблюдения 1 год, стратифицированное по грудному вскармливанию и времени после родов при введении (рожавшие женщины)

Грудное вскармливание на момент введения Нет грудного вскармливания на момент введения
Введение через ≤36 недель после родов 5.6
(95% ДИ: 3.9- 7.9, n=6047 введений)
1.7
(95% ДИ: 0.8-3.1, n=5927 введений)
Введение через >36 недель после родов 1.6
(95% ДИ: 0.0-9.1, n=608 введений)
0.7
(95% ДИ: 0.5-1.1, n=41 910 введений)

Повышенный риск перфорации при введении ВМС существует у женщин с фиксированным неправильным положением матки (ретроверсией и ретрофлексией).

Эктопическая беременность

Женщины с эктопической (внематочной) беременностью в анамнезе, перенесшие операции на маточных трубах или инфекцию органов малого таза подвержены более высокому риску эктопической беременности. Возможность эктопической беременности следует учитывать в случае боли внизу живота, особенно если она сочетается с прекращением менструаций, или когда у женщины с аменореей начинается кровотечение. Частота эктопической беременности в клинических исследованиях при применении ВМС Мирена® составляла примерно 0.1% в год. В крупном проспективном сравнительном неинтервенционном когортном исследовании с периодом наблюдения 1 год частота эктопической беременности при применении ВМС Мирена® составляла 0.02%. Абсолютный риск эктопической беременности у женщин, применяющих ВМС Мирена®, является низким. Однако если у женщины с установленной ВМС Мирена® наступает беременность, относительная вероятность эктопической беременности выше.

Потеря нитей

Если при гинекологическом исследовании нити для удаления ВМС не удается обнаружить в области шейки матки, необходимо исключить беременность. Нити могут быть втянуты в полость матки или канал шейки матки и становиться вновь видимыми после очередной менструации. Если беременность исключена, месторасположение нитей обычно удается определить с помощью осторожного зондирования соответствующим инструментом. Если обнаружить нити не удается, возможна перфорация стенки матки или экспульсия ВМС из полости матки. Чтобы определить правильность расположения системы, можно провести УЗИ. В случае его недоступности или безуспешности для определения локализации ВМС Мирена® проводят рентгенологическое исследование.

Кисты яичников

Поскольку контрацептивный эффект ВМС Мирена® обусловлен, главным образом, ее местным действием, у женщин фертильного возраста обычно наблюдаются овуляторные циклы с разрывом фолликулов. Иногда атрезия фолликулов задерживается, и их развитие может продолжаться. Такие увеличенные фолликулы клинически невозможно отличить от кист яичника. О кистах яичников в качестве побочной реакции сообщалось приблизительно у 7% женщин, применявших ВМС Мирена®. В большинстве случаев эти фолликулы не вызывают никаких симптомов, хотя иногда они сопровождаются болью внизу живота или болью при половом акте.

Как правило, кисты яичников исчезают самостоятельно на протяжении двух-трех месяцев наблюдения. Если этого не произошло, рекомендуется продолжать наблюдение с помощью УЗИ, а также проведение лечебных и диагностических мероприятий. В редких случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Применение ВМС Мирена® в комбинации с ЗГТ эстрогенами

При применении ВМС Мирена® в комбинации с эстрогенами необходимо дополнительно учитывать информацию, указанную в инструкции по применению соответствующего эстрогена.

Вспомогательные вещества, содержащиеся в препарате Мирена®

Т-образная основа ВМС Мирена® содержит бария сульфат, который становится видимым при рентгенологическом исследовании.

Необходимо иметь в виду, что ВМС Мирена® не предохраняет от ВИЧ-инфекции и других заболеваний, передающихся половым путем.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Не наблюдалось.

Дополнительная информация для пациенток

Регулярные осмотры

Врач должен обследовать Вас через 4-12 недель после установки ВМС, в дальнейшем необходимы регулярные врачебные осмотры не реже одного раза в год.

Проконсультируйтесь с врачом как можно скорее, если:

  • Вы перестали ощущать нити во влагалище.
  • Вы можете нащупать нижний конец системы.
  • Вы предполагаете, что беременны.
  • Вы ощущаете постоянную боль в животе, лихорадку или отмечаете изменение обычного характера выделений из влагалища.
  • Вы или ваш партнер ощущаете боль во время полового акта.
  • Вы отметили внезапные изменения менструального цикла (например, если у Вас менструации были скудными или отсутствовали, а затем появилось постоянное кровотечение или боль, либо менструации стали чрезмерно обильными).
  • У Вас появились другие клинические проявления, например, головная боль типа мигрени или сильная повторяющаяся головная боль, внезапные нарушения зрения, желтуха, повышение артериального давления или любые другие заболевания и состояния, перечисленные в разделе "Противопоказания".

Что делать, если Вы планируете беременность или хотите удалить ВМС Мирена®по другим соображениям

Ваш врач может с легкостью удалить ВМС в любое время, после чего беременность становится возможной. Обычно удаление проходит безболезненно. После удаления ВМС Мирена® репродуктивная функция восстанавливается.

Когда беременность нежелательна, ВМС Мирена® должен быть удален не позднее 7 дня менструального цикла (при ежемесячном цикле). Если ВМС Мирена® будет удалена позднее седьмого дня цикла, следует пользоваться барьерными методами контрацепции (например, презервативом) в течение не менее 7 дней до его удаления. Если при применении ВМС Мирена® наблюдаются нерегулярные менструации или же менструации отсутствуют, за 7 дней до удаления ВМС следует начать применять барьерные методы контрацепции и продолжать их применение до тех пор, пока менструации не возобновятся. Можно также установить новую ВМС сразу же после удаления предыдущей; в этом случае никаких дополнительных мер предохранения от беременности не требуется.

Как долго можно использовать ВМС Мирена®

ВМС Мирена® обеспечивает защиту от беременности в течение 5 лет, после чего ее следует удалить. Новая ВМС Мирена® может быть установлена сразу же после удаления предыдущей.

Восстановление способности к зачатию (Можно ли забеременеть после прекращения применения ВМС Мирена®)

Да, можно. После того, как ВМС Мирена® будет удалена, она перестает оказывать влияние на Вашу нормальную репродуктивную функцию. Беременность может наступить в течение первого менструального цикла после удаления ВМС Мирена®.

Влияние на менструальный цикл (Может ли ВМС Мирена® повлиять на Ваш менструальный цикл)

ВМС Мирена® влияет на менструальный цикл. Под ее действием менструации могут измениться и приобрести характер «мажущих» выделений, стать более продолжительными или менее продолжительными, протекать с более обильными или более скудными, чем обычно, кровотечениями, или вообще прекратиться.

В первые 3-6 месяцев после установки ВМС Мирена® у многих женщин наблюдаются, помимо их обычных менструаций, частые кровянистые "мажущие" выделения или скудные кровотечения. В некоторых случаях в этот период отмечаются очень обильные или длительные кровотечения. Если Вы обнаружили у себя указанные симптомы, особенно если они не исчезают, сообщите об этом своему врачу.

Наиболее вероятно, что при применении ВМС Мирена® с каждым месяцем число дней кровотечения и количество теряемой крови будет постепенно уменьшаться. Некоторые женщины со временем обнаруживают, что менструации у них полностью прекратились. Поскольку количество крови, теряемой с менструациями, при применении ВМС Мирена® обычно уменьшается, у большинства женщин наблюдается повышение содержания гемоглобина в крови.

После удаления системы менструальный цикл нормализуется.

Отсутствие менструаций (Нормально ли не иметь менструаций)

Да, если Вы применяете ВМС Мирена®. Если после установки ВМС Мирена® Вы отметили исчезновение менструаций, это связано с влиянием гормона на слизистую оболочку матки. Ежемесячного утолщения слизистой оболочки не происходит, следовательно, не происходит отторжение ее во время менструации. Это не обязательно означает, что Вы достигли менопаузы или что Вы беременны. Концентрация в плазме крови Ваших собственных гормонов остается нормальной.

Фактически отсутствие менструаций может быть большим преимуществом для комфорта женщины.

Как Вы можете узнать, что беременны

Беременность у женщин, использующих ВМС Мирена®, даже если у них отсутствуют менструации, маловероятна.

Если у Вас нет менструаций в течение 6 недель и Вы обеспокоены этим, проведите тест на беременность. В случае отрицательного результата проводить дополнительные пробы нет необходимости, если у Вас нет других признаков беременности, например тошноты, утомляемости или болезненности молочных желез.

Может ли ВМС Мирена® вызывать боль или дискомфорт

Некоторые женщины испытывают боль (напоминающую менструальные боли) в первые 2-3 недели после установки ВМС. Если Вы ощущаете сильную боль или если боль продолжается более 3 недель после установки системы, обратитесь к своему врачу или в лечебное учреждение, где Вам устанавливали ВМС Мирена®.

Влияет ли ВМС Мирена® на половые акты

Ни Вы, ни Ваш партнер не должны ощущать ВМС во время полового акта. В противном случае половых актов следует избегать до тех пор, пока Ваш врач не убедится, что система находится в правильном положении.

Какое время должно пройти между установкой ВМС Мирена® и половым актом

Лучше всего, чтобы дать Вашему организму отдохнуть, воздерживаться от половых актов в течение 24 ч после введения в матку ВМС Мирена®. Однако противозачаточным действием ВМС Мирена® обладает с момента установки.

Можно ли использовать тампоны

Рекомендуется применять гигиенические прокладки. Если же Вы применяете тампоны, менять их следует очень осторожно, чтобы не вытащить нити ВМС Мирена®.

Что случится, если ВМС Мирена® самопроизвольно выйдет из полости матки

Очень редко во время менструаций может произойти экспульсия ВМС из полости матки. Необычное увеличение кровопотери при менструальном кровотечении может означать, что ВМС Мирена® выпала через влагалище. Возможна также частичная экспульсия ВМС из полости матки во влагалище (Вы и Ваш партнер могут заметить это во время полового акта). При полном или частичном выходе ВМС Мирена® из матки ее противозачаточное действие немедленно прекращается.

По каким признакам можно судить, что ВМС Мирена® находится на месте

Вы можете сами проверить, находятся ли на месте нити ВМС Мирена®, после того как у Вас закончилась менструация. После окончания менструации осторожно введите палец во влагалище и нащупайте нити в его конце, недалеко от входа в матку (шейка матки).

Не следует тянуть нити, т.к. Вы можете случайно вытащить ВМС Мирена® из матки. Если Вам не удается нащупать нити, обратитесь к врачу.

МИРЕНА спираль - инструкция по применению вмс (внутриматочной системы) Мирена

Инструкция по применению

Скачать инструкцию (.pdf)

 

 ИНСТРУКЦИЯ

(информация для специалистов)

по применению лекарственного препарата для медицинского применения

МИРЕНА

Регистрационный номер: П N014834/01

Торговое название

МИРЕНА (MIRENA)

Международное непатентованное название

Левоноргестрел

Лекарственная форма

Внутриматочная терапевтическая система

Состав

Активное вещество: левоноргестрел 52 мг

Вспомогательное вещество: полидиметилсилоксановый эластомер 52 мг

Состав приведен на одну внутриматочную терапевтическую систему.

Описание

ВМС помещена в трубку проводника. Система состоит из белой или почти белой гормонально-эластомерной сердцевины, помещенной на Т-образном корпусе и покрытой непрозрачной мембраной, регулирующей высвобождение левоноргестрела. Т-образный корпус снабжен петлей на одном конце и двумя плечами на другом. К петле прикреплены нити для удаления системы. Система и проводник свободны от видимых примесей.

Фармакотерапевтическая группа

Гестаген

Код АТХ

G02BA03

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Препарат Мирена® – внутриматочная терапевтическая система (ВМС), высвобождающая левоноргестрел, оказывает главным образом местное гестагенное действие. Гестаген (левоноргестрел) высвобождается непосредственно в полость матки, что позволяет применять его в крайне низкой суточной дозе. Высокие концентрации левоноргестрела в эндометрии способствуют снижению чувствительности его эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, делая эндометрий невосприимчивым к эстрадиолу и оказывая сильное антипролиферативное действие. При применении препарата Мирена® наблюдаются морфологические изменения эндометрия и слабая местная реакция на присутствие в матке инородного тела. Уплотнение слизистой оболочки цервикального канала предупреждает проникновение спермы в матку. Препарат Мирена®2

предупреждает оплодотворение, вследствие угнетения подвижности и функции сперматозоидов в матке и маточных трубах. У некоторых женщин происходит и угнетение овуляции.

Предшествующее применение препарата Мирена® не оказывает влияния на детородную функцию. Приблизительно у 80% женщин, желающих иметь ребенка, беременность наступает в течение 12 месяцев после удаления ВМС.

В первые месяцы применения препарата Мирена®, вследствие процесса угнетения пролиферации эндометрия, может наблюдаться первоначальное усиление мажущих кровянистых выделений из влагалища. Вслед за этим выраженное подавление пролиферации эндометрия ведет к уменьшению продолжительности и объема менструальных кровотечений у женщин, применяющих препарат Мирена®. Скудные кровотечения часто трансформируются в олиго- или аменорею. При этом функция яичников и концентрация эстрадиола в плазме крови остаются нормальными.

Препарат Мирена® может применяться для лечения идиопатической меноррагии, т.е. меноррагии, при отсутствии гиперпластических процессов в эндометрии (рак эндометрия, метастатические поражения матки, субмукозный или крупный интерстициальный миоматозный узел, приводящий к деформации полости матки, аденомиоз), эндометрита, экстрагенитальных заболеваний и состояний, сопровождающихся выраженной гипокоагуляцией (например, болезнь Виллебранда, тяжелая тромбоцитопения), симптомами которых является меноррагия. Через 3 месяца применения препарата Мирена®, менструальная кровопотеря у женщин с меноррагией снижается на 62-94% и на 71-95% через 6 месяцев применения. При применении препарата Мирена® в течение двух лет, эффективность применения препарата (снижение менструальной кровопотери) сопоставима с хирургическими методами лечения (аблация или резекция эндометрия). Менее благоприятный ответ на лечение возможен при меноррагиях, обусловленных субмукозной миомой матки. Уменьшение менструальных кровопотерь снижает риск железодефицитной анемии. Препарат Мирена® уменьшает выраженность симптомов дисменореи.

Эффективность препарата Мирена® в предупреждении гиперплазии эндометрия во время постоянной терапии эстрогенами была одинаково высокой как при пероральном, так и при чрескожном применении эстрогена.

Фармакокинетика

Абсорбция

После введения препарата Мирена® левоноргестрел начинает немедленно высвобождаться в полость матки, о чем свидетельствуют данные измерений его концентрации в плазме крови. Высокая местная экспозиция препарата в полости матки, необходимая для местного воздействия препарата Мирена® на эндометрий, обеспечивает высокий градиент концентрации в направлении от эндометрия к миометрию (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в миометрии более чем в 100 раз) и низкие концентрации левоноргестрела в плазме крови (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в плазме крови более чем в 1000 раз). Скорость высвобождения левоноргестрела в полость матки in vivo первоначально составляет приблизительно 20 мкг в сутки, а через 5 лет снижается до 10 мкг в сутки.

Распределение

Левоноргестрел неспецифически связывается с сывороточным альбумином и специфически – с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Около 1-2% циркулирующего левоноргестрела присутствует в виде свободного стероида, тогда как 42 - 62% специфически связано с ГСПГ. Во время применения препарата Мирена® концентрация ГСПГ снижается. Соответственно, фракция, связанная с ГСПГ, в период 3

применения препарата Мирена® уменьшается, а свободная фракция увеличивается. Средний кажущийся объем распределения левоноргестрела составляет около 106 л.

После введения препарата Мирена® левоноргестрел обнаруживается в плазме крови спустя час. Максимальная концентрация достигается через 2 недели после введения препарата Мирена®. В соответствии со снижающейся скоростью высвобождения медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови у женщин репродуктивного возраста с массой тела выше 55 кг уменьшается с 206 пг/мл (25-ый – 75-ый перцентили: 151 пг/мл - 264 пг/мл), определяемых через 6 месяцев, до 194 пг/мл (146 пг/мл - 266 пг/мл) через 12 месяцев и до 131 пг/мл (113 пг/мл – 161 пг/мл) через 60 месяцев.

Было показано, что масса тела и концентрация ГСПГ в плазме крови влияют на системную концентрацию левоноргестрела, т.е. при низкой массе тела и/или высокой концентрации ГСПГ концентрация левоноргестрела выше. У женщин репродуктивного возраста с низкой массой тела (37 - 55 кг) медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови примерно в 1,5 раз выше.

У женщин в постменопаузе, применяющих препарат Мирена® в сочетании с непероральной эстрогенотерапией, медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови уменьшается с 257 пг/мл (25-ый – 75-ый перцентили: 186 пг/мл – 326 пг/мл), определяемых через 12 месяцев, до 149 пг/мл (122 пг/мл – 180 пг/мл) через 60 месяцев. При применении препарата Мирена® одновременно с пероральной эстрогенотерапией концентрация левоноргестрела в плазме крови, определяемая через 12 месяцев, увеличивается примерно до 478 пг/мл (25-ый – 75-ый процентили: 341 пг/мл – 655 пг/мл), что обусловлено индукцией синтеза ГСПГ пероральным приемом эстрогенов.

Биотрансформация

Левоноргестрел в значительной степени метаболизируется. Основными метаболитами в плазме крови являются неконъюгированные и конъюгированные формы 3α, 5β-тетрагидролевоноргестрела. Исходя из результатов исследований in vitro и in vivo, основным изоферментом, участвующим в метаболизме левоноргестрела, является CYP3A4. В метаболизме левоноргестрела также могут участвовать изоферменты CYP2E1, CYP2C19 и CYP2C9, однако, в меньшей степени.

Элиминация

Общий клиренс левоноргестрела из плазмы крови составляет примерно 1,0 мл/мин/кг. В неизмененном виде левоноргестрел выводится лишь в следовых количествах. Метаболиты выводятся через кишечник и почками с коэффициентом экскреции, равным приблизительно 1,77. Период полувыведения в терминальной фазе, представленной, главным образом, метаболитами, составляет около суток.

Линейность/нелинейность

Фармакокинетика левоноргестрела зависит от концентрации ГСПГ, на которую, в свою очередь, оказывают влияние эстрогены и андрогены. При применении препарата Мирена® наблюдалось снижение средней концентрации ГСПГ приблизительно на 30%, что сопровождалось снижением концентрации левоноргестрела в плазме крови. Это указывает на нелинейность фармакокинетики левоноргестрела в течение времени. С учетом преимущественно местного действия препарата Мирена®, влияние изменений системных концентраций левоноргестрела на эффективность препарата Мирена® маловероятно.

Показания к применению

  • Контрацепция.
  • Идиопатическая меноррагия.
  • Профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами.

4

Противопоказания

  • Беременность или подозрение на нее.
  • Имеющиеся или рецидивирующие воспалительные заболевания органов малого таза.
  • Инфекции нижних отделов мочеполового тракта.
  • Послеродовый эндометрит.
  • Септический аборт в течение трех последних месяцев.
  • Цервицит.
  • Заболевания, сопровождающиеся повышенной восприимчивостью к инфекциям.
  • Дисплазия шейки матки.
  • Злокачественные новообразования матки или шейки матки.
  • Прогестаген-зависимые опухоли, в том числе рак молочной железы.
  • Патологическое маточное кровотечение неясной этиологии.
  • Врожденные или приобретенные аномалии матки, в том числе фибромиомы, ведущие к деформации полости матки.
  • Острые заболевания или опухоли печени.
  • Повышенная чувствительность к компонентам препарата.

 

Применение с осторожностью

При перечисленных ниже состояниях Мирену следует применять с осторожностью, после консультации со специалистом. Следует обсудить целесообразность удаления системы при наличии или первом возникновении любого из перечисленных ниже состояний:

– мигрень, очаговая мигрень с асимметричной потерей зрения или другими симптомами, указывающими на преходящую ишемию головного мозга,

– необычно сильная головная боль;

– желтуха;

– выраженная артериальная гипертензия;

– тяжелые нарушения кровообращения, в том числе инсульт и инфаркт миокарда

 

Беременность и период лактации

Применение препарата Мирена® противопоказано при беременности или подозрении на нее. Если беременность возникает у женщины во время применения препарата Мирена®, рекомендуется удалить ВМС, так как любой внутриматочный контрацептив, оставленный in situ, повышает риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Удаление препарата Мирена® или зондирование матки могут привести к самопроизвольному аборту. Если осторожно удалить внутриматочный контрацептив невозможно, следует обсудить целесообразность медицинского аборта. Если женщина хочет сохранить беременность и ВМС удалить невозможно, следует проинформировать пациентку о рисках и возможных последствиях преждевременных родов для ребенка. В подобных случаях за течением беременности следует тщательно наблюдать. Необходимо исключить эктопическую беременность. Женщине следует объяснить, что она должна сообщать обо всех симптомах, позволяющих предположить осложнения беременности, в частности о коликообразной боли в животе, сопровождающейся лихорадкой.

Из-за внутриматочного применения и местного действия гормона необходимо принять во внимание возможность возникновения вирилизирующего действия на плод. В связи с высокой противозачаточной эффективностью препарата Мирена® клинический опыт, относящийся к исходам беременности при его применении, ограничен. Однако, женщине 5

следует сообщить, что, на данный момент времени, свидетельства о врожденных эффектах, вызванных применением препарата Мирена® в случаях продолжения беременности до родов без удаления ВМС, отсутствуют.

  • Период лактации

 

Около 0,1 % дозы левоноргестрела может поступить в организм ребенка в процессе грудного вскармливания. Тем не менее, маловероятно, чтобы он представлял риск для ребенка при дозах, высвобождающихся в полость матки, после установки препарата Мирена®.

Считается, что применение препарата Мирена® через шесть недель после родов не оказывает вредного влияния на рост и развитие ребенка. Монотерапия гестагенами не оказывает влияния на количество и качество грудного молока. Сообщалось о редких случаях маточного кровотечения у женщин, применяющих препарат Мирена®, во время периода лактации.

После удаления препарата Мирена® у женщин происходит восстановление фертильности.

Способ применения и дозы

Мирена вводится в полость матки и сохраняет эффективность в течение пяти лет.

Скорость высвобождения левоноргестрела in vivo в начале составляет примерно 20 мкг в сутки и снижается через пять лет приблизительно до 10 мкг в сутки. Средняя скорость высвобождения левоноргестрела — примерно 14 мкг в сутки на протяжении до пяти лет.

Мирену можно применять у женщин, получающих заместительную гормональную терапию, в сочетании с пероральными или трансдермальными препаратами эстрогена, не содержащими гестагенов.

При правильной установке Мирены, проведенной в соответствии с инструкцией по медицинскому применению, индекс Перля (показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение года) составляет приблизительно 0,2 % в течение 1 года. Кумулятивный показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение 5 лет составляет 0,7%.

Инструкции по использованию ВМС и обращению с ней

Мирена поставляется в стерильной упаковке, которую вскрывают только непосредственно перед установкой внутриматочной системы. Необходимо соблюдать правила асептики при обращении со вскрытой системой. Если стерильность упаковки кажется нарушенной, ВМС следует уничтожить как медицинские отходы. Так же следует обращаться и с удаленной из матки ВМС, поскольку она содержит остатки гормона.

Установка, удаление и замена внутриматочной системы

Рекомендуется, чтобы Мирену устанавливал только врач, имеющий опыт работы с данной ВМС или хорошо обученный выполнению этой процедуры.

Перед установкой Мирены женщину следует проинформировать об эффективности, рисках и побочных эффектах этой ВМС. Необходимо провести общее и гинекологическое обследование, включающее исследование органов малого таза и молочных желез, а также исследование мазка из шейки матки. Следует исключить беременность и заболевания, передаваемые половым путем, а генитальные инфекции должны быть полностью излечены. Определяют положение матки и размеры ее полости. Особенно важно правильное расположение Мирены в дне матки, что обеспечивает равномерное воздействие гестагена на эндометрий, предупреждает экспульсию ВМС и создает условия для ее максимальной эффективности. Поэтому, следует тщательно выполнять требования инструкции по установке Мирены. Поскольку техника установки в матке разных ВМС 6

различна, особое внимание следует обратить на отработку правильной техники установки конкретной системы.

Женщину нужно повторно обследовать через 4-12 недель после установки, а затем 1 раз в год или чаще при наличии клинических показаний.

У женщин детородного возраста Мирену следует устанавливать в полость матки в течение семи дней от начала менструации. Мирена может быть заменена новой ВМС в любой день менструального цикла. ВМС также может быть установлена немедленно после аборта в первом триместре беременности.

Послеродовую установку ВМС следует проводить тогда, когда произойдет инволюция матки, но не ранее, чем через 6 недель после родов. При продолжительной субинволюции необходимо исключить послеродовый эндометрит и отложить решение о введении Мирены до завершения инволюции. В случае затруднений при установке ВМС и/или очень сильной боли или кровотечении в течение или после процедуры, следует незамедлительно провести физикальное и ультразвуковое исследование (УЗИ) для исключения перфорации.

Для защиты эндометрия во время заместительной эстрогенной терапии у женщин с аменореей Мирена может быть установлена в любое время; у женщин с сохраненными менструациями установку производят в последние дни менструального кровотечения или кровотечения отмены.

Не следует применять Мирену для посткоитальной контрацепции.

До установки Мирены следует исключить патологические процессы в эндометрии, поскольку в первые месяцы ее применения часто отмечаются нерегулярные кровотечения/мажущие кровянистые выделения. Также следует исключить патологические процессы в эндометрии при возникновении кровотечений после начала заместительной эстрогеновой терапии у женщины, которая продолжает использовать Мирену, ранее установленную для контрацепции. Соответствующие диагностические меры необходимо принять также, когда нерегулярные кровотечения развиваются во время длительного лечения.

Мирену удаляют путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами. Если нити не видны, а система находится в полости матки, она может быть удалена с помощью тракционного крючка для извлечения ВМС. При этом может потребоваться расширение канала шейки матки.

Систему следует удалить через пять лет после установки. Если женщина хочет продолжать применение того же метода, новая система может быть установлена сразу после удаления предыдущей.

В случае необходимости дальнейшей контрацепции, у женщин детородного возраста удаление ВМС следует выполнить во время менструации при условии, что менструальный цикл сохранен. Если система удалена в середине цикла, а у женщины в течение предшествующей недели было половое сношение, она подвергается риску забеременеть, за исключением тех случаев, когда новая система была установлена немедленно после удаления старой.

Установка и удаление ВМС могут сопровождаться определенными болевыми ощущениями и кровотечением. Процедура может вызвать обморок вследствие вазовагальной реакции или судорожный припадок у больных эпилепсией.

После удаления Мирены следует проверить систему на предмет целостности. При трудностях с удалением ВМС отмечались единичные случаи соскальзывания гормонально-эластомерной сердцевины на горизонтальные плечи Т-образного корпуса, в результате чего они скрывались внутри сердцевины. Как только целостность ВМС подтверждена, дополнительного вмешательства данная ситуация не требует. 7

Ограничители на горизонтальных плечах обычно предупреждают полное отделение сердцевины от Т-образного корпуса.

Побочное действие

У большинства женщин после установки препарата Мирена® происходит изменение характера циклических кровотечений. В течение первых 90 дней применения препарата Мирена®, увеличение продолжительности кровотечений отмечают 22% женщин, а нерегулярные кровотечения отмечаются у 67% женщин, частота этих явлений снижается соответственно до 3% и 19% к концу первого года ее применения. Одновременно аменорея развивается у 0%, а редкие кровотечения – у 11% пациенток в течение первых 90 дней применения. К концу первого года применения частота этих явлений увеличивается до 16% и 57% соответственно.

При применении препарата Мирена® в комбинации с продолжительной заместительной терапией эстрогенами, у большинства женщин в течение первого года применения циклические кровотечения постепенно прекращаются.

В таблице приведены данные по частоте возникновения нежелательных лекарственных реакций, о которых сообщалось при применении препарата Мирена®. По частоте возникновения нежелательные реакции (НР) делятся на очень частые (≥ 1/10), частые (от ≥ 1/100 до < 1/10), нечастые (от ≥ 1/1000 до < 1/100), редкие (от > 1/10 000 до < 1/1000) и с неизвестной частотой. В таблице НР представлены по классам системы органов согласно MedDRA. Данные по частоте отражают приблизительную частоту возникновения НР, зарегистрированных в ходе клинических исследований препарата Мирена® по показаниям «контрацепция» и «идиопатическая меноррагия» с участием 5091 женщин.

НР, о которых сообщалось в ходе клинических исследований препарата Мирена® по показанию «профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами» (с участием 514 женщин), наблюдались с той же частотой, за исключением случаев, обозначенных сносками (*, **). Системно-органный класс

Очень часто

Часто

Нечасто

Редко

Частота неизвестна

Нарушения со стороны иммунной системы

Повышенная чувствительность к препарату или компоненту препарата, включая сыпь, крапивницу и ангионевротический отек

Психические расстройства

Подавленное настроение, депрессия

Нарушения со стороны нервной системы

Головная боль

Мигрень

Желудочно-кишечные нарушения

Боли в животе/

боли в области малого таза

Тошнота

Нарушения со стороны кожи и

Акне

Гирсутизм

Алопеция

 

инструкция по применению, аналоги, состав, показания

Мирена® может быть использована после консультации специалиста. Удаление системы следует провести при первом развитии следующих состояний:

Мигрень, мигрень с очаговыми неврологическими симптомами с асимметричной потерей зрения или другими симптомами, указывающими на преходящую ишемию головного мозга Необычно сильная головная боль Желтуха Выраженное повышение артериального давления Тяжелые нарушения кровообращения, такие как острое нарушение мозгового кровообращения и инфаркт миокарда Острая венозная тромбоэмболия.

При развитии симптомов тромбоза ретинальных вен, таких как необъяснимая частичная или полная потеря зрения, проптоз или диплопия, отек зрительного нерва или поражение сосудов сетчатки, немедленно должны быть приняты соответствующие диагностические и терапевтические меры.

Не существует единого мнения о возможной роли варикозного расширения вен и поверхностного тромбофлебита в развитии тромбоэмболии. Мирена® может использоваться с осторожностью у женщин с врожденными заболеваниями сердца или клапанными пороками сердца и подверженных риску развития инфекционного эндокардита.

Низкие дозы левоноргестрела могут влиять на толерантность к глюкозе. У пациенток с диабетом, использующих Мирену®, рекомендуется контроль содержания глюкозы в крови. Тем не менее, как правило, нет необходимости корректировать лечение у пациенток с диабетом, использующих Мирену®.

Нерегулярное кровотечение может маскировать симптомы полипов на шейке матки или эндометрии или рака. В таких случаях необходимо дополнительное обследование для уточнения диагноза.

Мирена® не является методом первого выбора у женщин в период постменопаузы с прогрессирующей атрофией матки.

При одновременном использовании Мирены® и эстрогенов при заместительной гормональной терапии следует учитывать данные по безопасности эстрогенов.

Медицинский осмотр и меры предосторожности

Перед установкой Мирены® женщину следует проинформировать об эффективности, рисках (в том числе о признаках и симптомах рисков, описанных в инструкции по применению) и побочных эффектах Мирены®. Перед установкой необходимо провести гинекологическое обследование, осмотр молочных желез и исследование мазка из шейки матки. Следует исключить беременность и заболевания, передаваемые половым путем. Перед установкой должны быть полностью излечены инфекции передаваемые половым путем. Определяют положение матки и размеры ее полости. Особенно важно правильное расположение Мирены® в дне матки, что обеспечивает равномерное воздействие прогестагена на эндометрий, предупреждает экспульсию и создает условия для максимальной эффективности контрацепции.

Поэтому следует тщательно выполнять требования инструкции по установке. Поскольку техника установки в матке отличается от иных внутриматочных систем, особое внимание следует обратить на отработку правильной техники установки конкретной системы. Установка и удаление может вызвать краткосрочные болевые ощущения и кровотечение. Процедура может вызвать обморок, являющийся вазовагальной реакцией, или судороги у пациенток с эпилепсией. Если при установке предполагаются проблемы и/или сильные болевые ощущения, следует рассмотреть возможность использования системы с вставной трубкой с меньшим диаметром.

Женщине следует пройти повторный осмотр через 4-12 недель после установки системы и затем один раз в год или при наличии клинических показаний.

Мирена® не предназначена для использования в качестве посткоитального контрацептива.

Так как для первых месяцев терапии свойственны нерегулярное кровотечение и «мажущие» кровяные выделения, перед установкой Мирены® рекомендуется исключить патологию эндометрия. Если женщина продолжает использовать Мирену® как часть заместительной гормональной терапии, когда отсутствует необходимость в контрацепции, необходимо предпринять соответствующие диагностические меры в случае появления кровотечения после начала заместительной терапии эстрогенами. В случае развития нерегулярных кровотечений в ходе длительного лечения также следует применять диагностические меры.

Олигоменорея и аменорея

У женщин фертильного возраста олигоменорея и аменорея развиваются постепенно, примерно у 57% и 16% женщин соответственно. Следует исключить возможность беременности, если менструация не начинается в течение шести недель после предыдущей менструации и проверить нахождение на месте системы. Повторное проведение теста на беременность не обязательно у пациенток с сохраненной аменореей, если не имеются иные признаки беременности. По причине сильного местного эффекта, который левоноргестрел оказывает на эндометрий, слизистая оболочка эндометрия не вступает в реакцию с эстрогенами, и, следовательно, не происходит пролиферация.

Продолжительность и объем менструального кровотечения уменьшаются. При проведении сравнения женщин с различными картинами кровотечения не было обнаружено значимых отличий в созревании фолликула, овуляции или выработке эстрадиола или прогестерона. У женщин с меноррагией объем менструального кровотечения уменьшился на 62-94% в течение первых трех месяцев использования и на 71-95% в течение первых шести месяцев использования. Уменьшение кровотечения повышает уровень гемоглобина. Если профилактику гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами, у большинства женщин в течение первого года постепенно развивается аменорея. В течение первых трех месяцев использования довольно часто отмечаются нерегулярное кровотечение и «мажущие» кровяные выделения.

Инфекции органов малого таза

Трубка для введения обеспечивает защиту Мирены® от загрязнения микроорганизмами в ходе установки. Инструмент для введения предназначен для минимизации риска инфицирования. На основании опыта, полученного от пользователей медьсодержащих внутриматочных устройств, самый высокий риск инфицирования - в течение первого месяца использования и позже.

Риск инфицирования наиболее высок у молодых женщин или если женщина или ее партнер имеет множество сексуальных партнеров. Воспалительное заболевание органов малого таза может иметь серьезные последствия, негативно отразиться на фертильности и повысить риск эктопической беременности. Как и при других гинекологических или хирургических процедурах, после установки ВМС может развиться инфицирование или сепсис (включая стрептококковый сепсис группы А). Тем не менее, данное явление развивается крайне редко.

Если острая инфекция не отвечает на лечение в течение нескольких дней или у пациентки развивается рецидивирующий эндометрит или иные инфекции органов малого таза, Мирену® следует удалить (см. раздел «Противопоказания»). Согласно результатам некоторых исследований, уровень развития инфекций органов малого таза у пользователей Мирена® меньше, чем у пользователей медьсодержащих ВМС.

Показано проведение бактериологических обследований и рекомендуется контроль, даже если об инфекции свидетельствуют разрозненные симптомы.

Экспульсия

Мирена® может быть изгнана из полости матки незаметно для женщины, что приводит к прекращению контрацептивного действия. Возможные симптомы частичной или полной экспульсии системы могут включать кровотечение и болевые ощущения. Частичная экспульсия может уменьшить эффективность Мирены®. Так как Мирена®, как правило, уменьшает менструальное кровотечение, усиление менструального кровотечения может свидетельствовать об экспульсии.

При неправильном положении Мирена® должна быть удалена. В это же время может быть установлена новая система. Женщину следует проинструктировать о том, как проверять нити Мирены® во влагалище.

Перфорация

Перфорация или пенетрация тела или шейки матки внутриматочным контрацептивом возникает редко, в основном во время установки. Система, находящаяся за пределами матки, имеет сниженную контрацептивную эффективность: такую систему необходимо удалить. Может потребоваться хирургическая операция.

По результатам большого проспективного сравнительного неинтервенционного когортного исследования внутриматочного контрацептива, в котором приняли участие 61448 женщин, частота перфорации составила 1.3 (доверительный интервал 95% : 1,1-1,6) на 1000 установок; 1,4 (доверительный интервал 95% : 1,1-1,8) на 1000 установок в когорте левоноргестрел-выделяющей внутриматочной системы и 1,1 (доверительный интервал 95% : 0,7-1,6) на 1000 установок в когорте медь-содержащих внутриматочных систем.

Исследование показало, что установка в период лактации и в течение ≤ 36 месяцев после родов увеличиваетрискперфорации(см. Таблицу 1). Факторыриска не зависелиот типа

установленной внутриматочной системы.

Таблица 1:

Установка в период лактации Установка в период после лактации
Установка в период ≤ 36 недель после родов 5.6(доверительный интервал 95% : 3,9-7,9 при 6047 установках) 1.7(доверительный интервал 95%: 0,8-3,1 при 5927 установках)
Установка в период > 36 недель после родов 1,6(доверительный интервал 95% : 0,0-9,1 при 608 установках) 0.7(доверительный интервал 95% : 0,5-1,1 при 41910 установках)

Риск перфорации может увеличиваться у женщин с ретроверсией матки.

При проведении проверки после установки следует придерживаться указаний, изложенных в пункте «Медицинский осмотр и меры предосторожности». Указания можно адаптировать согласно клиническим показаниям у женщин с факторами риска перфорации.

Рак молочной железы

Согласно результатам мета-анализа 54 эпидемиологических исследований, отмечается незначительное повышение относительного риска (ОР = 1,24) развития рака молочной железы у женщин, применяющих комбинированные оральные контрацептивы (КОК), в основном препараты эстрогена-прогестагена. Повышенный риск постепенно уменьшается в течение 10 лет после прекращения использования КОК. Так как рак молочной железы редко встречается у женщин в возрасте до 40 лет, повышенное число диагнозов рака молочной железы у текущих и бывших пользователей КОК невысокое по сравнению с общим риском развития рака молочной железы. Риск развития рака молочной железы, диагностированного у женщин, принимающих только прогестаген-содержащие оральные контрацептивы (ОК), может быть примерно такой же, как и у женщин, принимающих КОК.

Однако для препаратов, содержащих только прогестаген, данные основаны на гораздо меньших популяциях пользователей, и поэтому менее убедительны, чем для пользователей КОК. Причинно-следственная связь в этих исследованиях не установлена. Наблюдаемая картина повышенного риска может быть обусловлена ранней диагностикой рака молочной железы у пользователей ОК, биологическими эффектами ОК или и тем и другим. Случаи рака молочной железы, диагностированные у женщин, непрерывно использующих КОК, имеет тенденцию к меньшей клинической выраженности, чем случаи рака, диагностированные у женщин, которые никогда не использовали КОК.

Риск развития рака молочной железы повышается у женщин в менопаузе, использующих системную заместительную гормональную терапию (таблетированные или трансдермальные препараты). Риск выше у пользователей комбинации эстрогена и прогестагена, чем у пользователей только эстрогена. Также необходимо тщательно ознакомиться с информацией о применении эстрогена.

Эктопическая беременность

Возможность эктопической беременности следует учитывать в случае боли внизу живота, особенно если она сочетается с прекращением менструаций, или когда у женщины с аменореей начинается кровотечение. Женщины с эктопической беременностью в анамнезе, перенесшие операции на маточных трубах или инфекцию органов малого таза подвержены более высокому риску эктопической беременности. Абсолютный риск развития эктопической беременности у пользователей препарата Мирена® меньше, так как общая вероятность наступления беременности меньше у пользователей препаратом Мирена® по сравнению с женщинами, не использующими никакой метод контрацепции.

В крупном проспективном неинтервенционном когортном исследовании с периодом наблюдения 1 год частота эктопической беременности при применении препарата Мирена® составляла 0,02%. В клинических исследованиях абсолютный уровень эктопических беременностей при использовании препарата Мирена® составлял примерно 0,1% в год. Данный уровень меньше, чем у женщин, не использующих контрацепцию (0,3-0,5% в год). Однако если у женщины с установленным препаратом Мирена® наступает беременность, относительная вероятность эктопической беременности выше.

Нити для удаления

Если при гинекологическом исследовании нити для удаления ВМС не удается обнаружить в области шейки матки, необходимо исключить беременность. Нити могут быть втянуты в полость матки или канал шейки матки и становиться вновь видимыми после очередной менструации. Если беременность исключена, нити можно удалить из канала шейки матки с помощью соответствующего инструмента. Если обнаружить нити не удается, возможна перфорация стенки матки или экспульсия ВМС из полости матки. Для определения правильности расположения системы, можно использовать УЗИ. В случае его недоступности или безуспешности для определения локализации препарата Мирена® используют рентгенологическое исследование.

Кисты яичников

Поскольку Мирена® имеет главным образом местный механизм действия, у женщин фертильного возраста обычно наблюдаются овуляторные циклы с разрывом фолликулов. Иногда атрезия фолликулов задерживается, и их развитие может продолжаться. Такие увеличенные фолликулы клинически невозможно отличить от кист яичника. О кистах яичников в качестве побочной реакции сообщалось приблизительно у 7% женщин, использующих Мирену®. В большинстве случаев эти фолликулы не вызывают никаких симптомов, хотя иногда они сопровождаются болью внизу живота или болью при половом акте. В большинстве случаев, кисты яичников исчезают самостоятельно на протяжении двух-трех месяцев наблюдения. Если этого не произошло, рекомендуется продолжать наблюдение с помощью УЗИ, а также проведение лечебных/диагностических мероприятий на основании полученных результатов. В редких случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Беременность и лактация

Беременность

Использование Мирены® при беременности или подозрении на нее противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

Если беременность возникает у женщины во время использования Мирены®, рекомендуется удалить ВМС, так как любой внутриматочный контрацептив, оставленный in situ, повышает риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Удаление Мирены® или зондирование матки могут привести к самопроизвольному аборту. Если осторожно удалить внутриматочный контрацептив невозможно, следует обсудить целесообразность искусственного прерывания беременности. Если женщина хочет сохранить беременность и ВМС удалить невозможно, следует проинформировать пациентку о рисках и возможных последствиях преждевременных родов для ребенка. В подобных случаях за течением беременности следует тщательно наблюдать. Необходимо исключить внематочную беременность. Женщине следует объяснить, что она должна сообщать обо всех симптомах, позволяющих предположить осложнения беременности, в частности о коликообразной боли в животе, сопровождающейся лихорадкой.

Из-за внутриматочного применения и местного действия гормона необходимо принять во внимание возможность возникновения вирилизирующего действия на плод. В связи с высокой контрацептивной эффективности Мирены® клинический опыт, относящийся к исходам беременности при ее применении, ограничен. Женщине следует сообщить, что на сегодняшний день свидетельства о повышение частоты врожденных дефектов, вызванных применением Мирены® в случаях, когда беременность началась с установленной системой, отсутствуют.

Лактация

Суточная доза и концентрации левоноргестрела в плазме при использовании Мирены® ниже, чем при использовании других гормональных контрацептивов, однако левоноргестрел обнаруживается в грудном молоке.

Около 0,1 % дозы левоноргестрела может поступить в организм ребенка в процессе грудного вскармливания. Гормональные контрацептивы не рекомендуются в качестве метода терапии первого выбора во время лактации. Методы, основанные на монотерапии прогестагеном, считаются второй категорией выбора после методов терапии негормональными контрацептивами.

Считается, что применение Мирены® через шесть недель после родов не оказывает отрицательного влияния на рост и развитие ребенка. Монотерапия прогестагенами не оказывает влияния на количество и качество грудного молока.

Фертильность

После удаления Мирены® у женщин происходит восстановление нормальной фертильности.

Влияние на способность к вождению автомобиля и работе с механизмами

Исследования влияния на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами не проводились.

Форма выпуска

Внутриматочная терапевтическая система 20 мкг/24 часа.

1 внутриматочную терапевтическую систему левоноргестрел 20 мкг/24 часа помещают в стерильный блистер из материала TYVEK и полиэстера (PETG или АРЕТ). Блистер вместе с инструкцией по применению помещают в картонную пачку.

Срок годности (до введения)

3 года.

Вводить не позднее срока годности, указанного на упаковке.

Инструкция по спирали Мирена

Внутриматочно. ВМС Мирена® вводится в полость матки и сохраняет эффективность в течение 5 лет. Скорость высвобождения левоноргестрела in vivo в начале составляет приблизительно 20 мкг/сут и снижается приблизительно до 18 мкг/сут через год и приблизительно до 10 мкг/сут через 5 лет. Средняя скорость высвобождения левоноргестрела — приблизительно 15 мкг/сут на протяжении до пяти лет.

ВМС Мирена® можно применять у женщин, получающих пероральные или трансдермальные препараты для ЗГТ, содержащие только эстроген. При правильной установке ВМС Мирена®, проведенной в соответствии с инструкцией по медицинскому применению, индекс Перля (показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение года) составляет приблизительно 0,2%. Кумулятивный показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение 5 лет, составляет 0,7%.

Инструкции по применению ВМС Мирена®

ВМС Мирена® поставляется в стерильной упаковке, которую вскрывают только непосредственно перед установкой внутриматочной системы. Необходимо соблюдать правила асептики при обращении со вскрытой системой. Если стерильность упаковки кажется нарушенной, ВМС следует уничтожить как медицинские отходы. Также следует обращаться и с удаленной из матки ВМС, поскольку она содержит остатки гормона.

Установка, удаление и замена внутриматочной системы

Рекомендуется, чтобы ВМС Мирена® устанавливал только врач, имеющий опыт работы с данной ВМС или хорошо обученный выполнению этой процедуры.

Перед установкой ВМС Мирена® женщину следует проинформировать об эффективности, рисках и побочных эффектах ВМС. Следует провести общее и гинекологическое обследование, включающее обследование органов малого таза и молочных желез. При необходимости по решению врача следует провести исследование мазка из шейки матки. Следует исключить беременность и заболевания, передаваемые половым путем, а воспалительные заболевания органов малого таза должны быть полностью излечены. Определяют положение матки и размеры ее полости. При необходимости визуализации матки перед введением ВМС Мирена® следует провести УЗИ органов малого таза. После гинекологического исследования во влагалище вводят влагалищное зеркало и обрабатывают шейку матки раствором антисептика. Затем через тонкую гибкую пластиковую трубку в матку вводят ВМС Мирена®. Особенно важно правильное расположение ВМС Мирена® в дне матки, что обеспечивает равномерное воздействие гестагена на эндометрий, предупреждает экспульсию ВМС и создает условия для ее максимальной эффективности. Поэтому следует тщательно выполнять требования инструкции по установке ВМС Мирена®. Поскольку техника установки в матке разных ВМС различна, особое внимание следует обратить на отработку правильной техники установки конкретной системы. Женщина может чувствовать введение системы, но оно не должно вызывать у нее сильной боли. Перед введением, если потребуется, можно применить парацервикальную блокаду и/или анальгетики.

В некоторых случаях у пациенток может быть стеноз цервикального канала. Не следует применять избыточное усилие при введении ВМС Мирена® таким пациенткам. Иногда после введения ВМС наблюдаются боль, головокружение, потоотделение и бледность кожных покровов. Женщинам рекомендуется отдохнуть в течение некоторого времени после введения ВМС Мирена®. Если после получасового пребывания в спокойном положении эти явления не проходят, возможно, что внутриматочная система неправильно расположена. Должно быть проведено гинекологическое обследование; при необходимости систему удаляют. У некоторых женщин применение ВМС Мирена® вызывает кожные аллергические реакции.

Женщину нужно повторно обследовать через 4–12 нед после установки, а затем 1 раз в год или чаще при наличии клинических показаний.

У женщин репродуктивного возраста ВМС Мирена® следует устанавливать в полость матки в течение 7 дней от начала менструации.

ВМС Мирена® может быть заменена новой ВМС в любой день менструального цикла.

ВМС также может быть установлена немедленно после аборта в I триместре беременности при условии отсутствия воспалительных заболеваний половых органов.

Применение ВМС рекомендуется для женщин, имеющих в анамнезе хотя бы одни роды. Установку ВМС Мирена® в послеродовом периоде следует проводить только после полной инволюции матки, но не ранее, чем через 6 нед после родов. При продолжительной субинволюции необходимо исключить послеродовый эндометрит и отложить решение о введении ВМС Мирена® до завершения инволюции. В случае затруднений при установке ВМС и/или очень сильной боли или кровотечения в течение или после процедуры следует принять во внимание возможность перфорации и принять соответствующие меры, такие как физикальное обследование и УЗИ.

Для профилактики гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ препаратами, содержащими только эстроген, у женщин с аменореей ВМС Мирена® может быть установлена в любое время; у женщин с сохраненными менструациями установку производят в последние дни менструального кровотечения или кровотечения отмены.

Удаляют ВМС Мирена® путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами. Если нити не видны, а система находится в полости матки, она может быть удалена с помощью тракционного крючка для извлечения ВМС. При этом может потребоваться расширение канала шейки матки.

Систему следует удалить через 5 лет после установки. Если женщина хочет продолжать применение того же метода, новая система может быть установлена сразу после удаления предыдущей.

В случае необходимости дальнейшей контрацепции у женщин репродуктивного возраста удаление ВМС следует выполнить в течение 7 дней после начала менструации при условии, что у женщины регулярные менструации. Если система удаляется в другое время цикла, или у женщины нерегулярные менструации, и в течение предшествующей недели был половой контакт, женщина подвергается риску забеременеть. Для обеспечения непрерывной контрацепции новая ВМС должна быть введена незамедлительно после удаления предыдущей ВМС, или должен быть инициирован альтернативный метод контрацепции.

Установка и удаление ВМС могут сопровождаться определенными болевыми ощущениями и кровотечением. Процедура может вызвать обморок вследствие вазовагальной реакции, брадикардию или судорожный приступ у пациенток с эпилепсией, особенно при наличии предрасположенности к данным состояниям или в случае стеноза цервикального канала.

После удаления ВМС Мирена® следует проверить систему на предмет целостности. При трудностях с удалением ВМС отмечались единичные случаи соскальзывания гормонально-эластомерной сердцевины на горизонтальные плечи Т-образного корпуса, в результате чего они скрывались внутри сердцевины. Как только целостность ВМС подтверждена, дополнительного вмешательства данная ситуация не требует. Ограничители на горизонтальных плечах обычно предупреждают полное отделение сердцевины от Т-образного корпуса.

Дополнительная информация для некоторых групп пациенток

Дети и подростки до 18 лет. ВМС Мирена® показана только после наступления менархе (установления менструального цикла).

Пациентки пожилого возраста. ВМС Мирена® не изучалась у женщин старше 65 лет, поэтому применение ВМС Мирена® не рекомендуется для данной категории пациенток. ВМС Мирена® не относится к препаратам первого выбора для женщин в постменопаузном периоде до 65 лет с выраженной атрофией матки.

Пациентки с нарушениями функции печени. ВМС Мирена® противопоказана женщинам с острыми заболеваниями или опухолями печени (см. также «Противопоказания»).

Пациентки с нарушениями функции почек. ВМС Мирена® не изучалась у пациенток с нарушениями функции почек.

Инструкция по введению

Устанавливается только врачом с использованием стерильных инструментов.

Препарат Мирена® поставляется вместе с проводником в стерильной упаковке, которую нельзя вскрывать до установки.

Не подвергать повторной стерилизации. Только для однократного применения. Не использовать препарат Мирена®, если внутренняя упаковка повреждена или открыта. Не производить установку препарата Мирена® после истечения месяца и года, указанного на упаковке. Перед установкой следует ознакомиться с информацией по применению препарата Мирена®.

Подготовка к введению

1. Провести гинекологическое обследование для установления размера и положения матки и исключения любых признаков острых воспалительных заболеваний половых органов, беременности или других гинекологических противопоказаний для установки препарата Мирена®.

2. Визуализировать шейку матки с помощью зеркал и полностью обработать шейку матки и влагалище раствором антисептика.

3. При необходимости воспользоваться помощью ассистента.

4. Захватить переднюю губу шейки матки щипцами. Осторожной тракцией щипцами выпрямить цервикальный канал. Щипцы должны находиться в этом положении в течение всего времени введения препарата Мирена® для обеспечения осторожной тракции шейки матки навстречу вводимому инструменту.

5. Осторожно продвигая маточный зонд через полость ко дну матки, определить направление цервикального канала и глубину полости матки (расстояние от наружного зева до дна матки), исключить перегородки в полости матки, синехии и подслизистую фиброму. В случае если цервикальный канал слишком узкий, рекомендуется расширение канала и возможно применение обезболивающих препаратов/парацервикальной блокады.

Введение

1. Вскрыть стерильную упаковку (рис. 1). После этого все манипуляции следует проводить с использованием стерильных инструментов и в стерильных перчатках.

2. Отодвинуть бегунок вперед по направлению стрелки в самое дальнее положение для того, чтобы втянуть ВМС внутрь трубки-проводника (рис. 2).

Важно: не перемещать бегунок по направлению вниз, т.к. это может привести к преждевременному высвобождению препарата Мирена®. Если это произойдет, систему будет невозможно вновь поместить внутрь проводника.

3. Удерживая бегунок в самом дальнем положении, установить верхний край указательного кольца в соответствии с измеренным зондом расстоянием от наружного зева до дна матки (рис. 3).

4. Продолжая удерживать бегунок в самом дальнем положении, продвигать проводник осторожно через цервикальный канал в матку до тех пор, пока указательное кольцо не окажется на расстоянии около 1,5–2 см от шейки матки (рис. 4).

Важно: не продвигать проводник с усилием. При необходимости следует расширить цервикальный канал.

5. Держа проводник неподвижно, отодвинуть бегунок до метки для раскрытия горизонтальных плечиков препарата Мирена® (рис. 5). Подождать 5–10 с, пока горизонтальные плечики полностью не раскроются.

6. Осторожно продвигать проводник внутрь до тех пор, пока указательное кольцо не соприкоснется с шейкой матки. Препарат Мирена® сейчас должен находиться в фундальном положении (рис. 6).

7. Удерживая проводник в том же положении, высвободить препарат Мирена®, передвинув бегунок максимально вниз (рис. 7). Удерживая бегунок в том же положении, осторожно удалить проводник, потянув за него. Отрезать нити таким образом, чтобы их длина составляла 2–3 см от наружного зева матки.

Важно: Если возникли сомнения, что система установлена правильно, необходимо проверить положение препарата Мирена®, например с помощью УЗИ, или если необходимо, удалить систему и ввести новую, стерильную систему. Удалить систему, если она не полностью находится в полости матки. Удаленная система не должна повторно использоваться.

Удаление/замена препарата Мирена®

Перед удалением/заменой препарата Мирена® необходимо ознакомиться с инструкцией по ее применению.

Препарат Мирена® удаляют путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами (рис. 8).

Можно установить новую ВМС сразу же после удаления старой.

Инструкция | спираль "Мирена"

(информация для специалистов)

по применению лекарственного препарата для медицинского применения

МИРЕНА

Регистрационный номер: П N014834/01

Торговое название

МИРЕНА 

Международное непатентованное название

Левоноргестрел

Лекарственная форма

Внутриматочная терапевтическая система

Состав

Активное вещество: левоноргестрел 52 мг

Вспомогательное вещество: полидиметилсилоксановый эластомер 52 мг

Состав приведен на одну внутриматочную терапевтическую систему.

Описание

ВМС помещена в трубку проводника. Система состоит из белой или почти белой гормонально-эластомерной сердцевины, помещенной на Т-образном корпусе и покрытой непрозрачной мембраной, регулирующей высвобождение левоноргестрела. Т-образный корпус снабжен петлей на одном конце и двумя плечами на другом. К петле прикреплены нити для удаления системы. Система и проводник свободны от видимых примесей.

Фармакотерапевтическая группа

Гестаген

Код АТХ

G02BA03

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Препарат Мирена® – внутриматочная терапевтическая система (ВМС), высвобождающая левоноргестрел, оказывает главным образом местное гестагенное действие. Гестаген (левоноргестрел) высвобождается непосредственно в полость матки, что позволяет применять его в крайне низкой суточной дозе. Высокие концентрации левоноргестрела в эндометрии способствуют снижению чувствительности его эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, делая эндометрий невосприимчивым к эстрадиолу и оказывая сильное антипролиферативное действие. При применении препарата Мирена® наблюдаются морфологические изменения эндометрия и слабая местная реакция на присутствие в матке инородного тела. Уплотнение слизистой оболочки цервикального канала предупреждает проникновение спермы в матку. Препарат Мирена®2

предупреждает оплодотворение, вследствие угнетения подвижности и функции сперматозоидов в матке и маточных трубах. У некоторых женщин происходит и угнетение овуляции.

Предшествующее применение препарата Мирена® не оказывает влияния на детородную функцию. Приблизительно у 80% женщин, желающих иметь ребенка, беременность наступает в течение 12 месяцев после удаления ВМС.

В первые месяцы применения препарата Мирена®, вследствие процесса угнетения пролиферации эндометрия, может наблюдаться первоначальное усиление мажущих кровянистых выделений из влагалища. Вслед за этим выраженное подавление пролиферации эндометрия ведет к уменьшению продолжительности и объема менструальных кровотечений у женщин, применяющих препарат Мирена®. Скудные кровотечения часто трансформируются в олиго- или аменорею. При этом функция яичников и концентрация эстрадиола в плазме крови остаются нормальными.

Препарат Мирена® может применяться для лечения идиопатической меноррагии, т.е. меноррагии, при отсутствии гиперпластических процессов в эндометрии (рак эндометрия, метастатические поражения матки, субмукозный или крупный интерстициальный миоматозный узел, приводящий к деформации полости матки, аденомиоз), эндометрита, экстрагенитальных заболеваний и состояний, сопровождающихся выраженной гипокоагуляцией (например, болезнь Виллебранда, тяжелая тромбоцитопения), симптомами которых является меноррагия. Через 3 месяца применения препарата Мирена®, менструальная кровопотеря у женщин с меноррагией снижается на 62-94% и на 71-95% через 6 месяцев применения. При применении препарата Мирена® в течение двух лет, эффективность применения препарата (снижение менструальной кровопотери) сопоставима с хирургическими методами лечения (аблация или резекция эндометрия). Менее благоприятный ответ на лечение возможен при меноррагиях, обусловленных субмукозной миомой матки. Уменьшение менструальных кровопотерь снижает риск железодефицитной анемии. Препарат Мирена® уменьшает выраженность симптомов дисменореи.

Эффективность препарата Мирена® в предупреждении гиперплазии эндометрия во время постоянной терапии эстрогенами была одинаково высокой как при пероральном, так и при чрескожном применении эстрогена.

Фармакокинетика

Абсорбция

После введения препарата Мирена® левоноргестрел начинает немедленно высвобождаться в полость матки, о чем свидетельствуют данные измерений его концентрации в плазме крови. Высокая местная экспозиция препарата в полости матки, необходимая для местного воздействия препарата Мирена® на эндометрий, обеспечивает высокий градиент концентрации в направлении от эндометрия к миометрию (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в миометрии более чем в 100 раз) и низкие концентрации левоноргестрела в плазме крови (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в плазме крови более чем в 1000 раз). Скорость высвобождения левоноргестрела в полость матки in vivo первоначально составляет приблизительно 20 мкг в сутки, а через 5 лет снижается до 10 мкг в сутки.

Распределение

Левоноргестрел неспецифически связывается с сывороточным альбумином и специфически – с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Около 1-2% циркулирующего левоноргестрела присутствует в виде свободного стероида, тогда как 42 — 62% специфически связано с ГСПГ. Во время применения препарата Мирена® концентрация ГСПГ снижается. Соответственно, фракция, связанная с ГСПГ, в период 3

применения препарата Мирена® уменьшается, а свободная фракция увеличивается. Средний кажущийся объем распределения левоноргестрела составляет около 106 л.

После введения препарата Мирена® левоноргестрел обнаруживается в плазме крови спустя час. Максимальная концентрация достигается через 2 недели после введения препарата Мирена®. В соответствии со снижающейся скоростью высвобождения медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови у женщин репродуктивного возраста с массой тела выше 55 кг уменьшается с 206 пг/мл (25-ый – 75-ый перцентили: 151 пг/мл — 264 пг/мл), определяемых через 6 месяцев, до 194 пг/мл (146 пг/мл — 266 пг/мл) через 12 месяцев и до 131 пг/мл (113 пг/мл – 161 пг/мл) через 60 месяцев.

Было показано, что масса тела и концентрация ГСПГ в плазме крови влияют на системную концентрацию левоноргестрела, т.е. при низкой массе тела и/или высокой концентрации ГСПГ концентрация левоноргестрела выше. У женщин репродуктивного возраста с низкой массой тела (37 — 55 кг) медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови примерно в 1,5 раз выше.

У женщин в постменопаузе, применяющих препарат Мирена® в сочетании с непероральной эстрогенотерапией, медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови уменьшается с 257 пг/мл (25-ый – 75-ый перцентили: 186 пг/мл – 326 пг/мл), определяемых через 12 месяцев, до 149 пг/мл (122 пг/мл – 180 пг/мл) через 60 месяцев. При применении препарата Мирена® одновременно с пероральной эстрогенотерапией концентрация левоноргестрела в плазме крови, определяемая через 12 месяцев, увеличивается примерно до 478 пг/мл (25-ый – 75-ый процентили: 341 пг/мл – 655 пг/мл), что обусловлено индукцией синтеза ГСПГ пероральным приемом эстрогенов.

Биотрансформация

Левоноргестрел в значительной степени метаболизируется. Основными метаболитами в плазме крови являются неконъюгированные и конъюгированные формы 3α, 5β-тетрагидролевоноргестрела. Исходя из результатов исследований in vitro и in vivo, основным изоферментом, участвующим в метаболизме левоноргестрела, является CYP3A4. В метаболизме левоноргестрела также могут участвовать изоферменты CYP2E1, CYP2C19 и CYP2C9, однако, в меньшей степени.

Элиминация

Общий клиренс левоноргестрела из плазмы крови составляет примерно 1,0 мл/мин/кг. В неизмененном виде левоноргестрел выводится лишь в следовых количествах. Метаболиты выводятся через кишечник и почками с коэффициентом экскреции, равным приблизительно 1,77. Период полувыведения в терминальной фазе, представленной, главным образом, метаболитами, составляет около суток.

Линейность/нелинейность

Фармакокинетика левоноргестрела зависит от концентрации ГСПГ, на которую, в свою очередь, оказывают влияние эстрогены и андрогены. При применении препарата Мирена® наблюдалось снижение средней концентрации ГСПГ приблизительно на 30%, что сопровождалось снижением концентрации левоноргестрела в плазме крови. Это указывает на нелинейность фармакокинетики левоноргестрела в течение времени. С учетом преимущественно местного действия препарата Мирена®, влияние изменений системных концентраций левоноргестрела на эффективность препарата Мирена® маловероятно.

Показания к применению

  • Контрацепция.
  • Идиопатическая меноррагия.
  • Профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами.

4

Противопоказания

  • Беременность или подозрение на нее.
  • Имеющиеся или рецидивирующие воспалительные заболевания органов малого таза.
  • Инфекции нижних отделов мочеполового тракта.
  • Послеродовый эндометрит.
  • Септический аборт в течение трех последних месяцев.
  • Цервицит.
  • Заболевания, сопровождающиеся повышенной восприимчивостью к инфекциям.
  • Дисплазия шейки матки.
  • Злокачественные новообразования матки или шейки матки.
  • Прогестаген-зависимые опухоли, в том числе рак молочной железы.
  • Патологическое маточное кровотечение неясной этиологии.
  • Врожденные или приобретенные аномалии матки, в том числе фибромиомы, ведущие к деформации полости матки.
  • Острые заболевания или опухоли печени.
  • Повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Применение с осторожностью

При перечисленных ниже состояниях Мирену следует применять с осторожностью, после консультации со специалистом. Следует обсудить целесообразность удаления системы при наличии или первом возникновении любого из перечисленных ниже состояний:

– мигрень, очаговая мигрень с асимметричной потерей зрения или другими симптомами, указывающими на преходящую ишемию головного мозга,

– необычно сильная головная боль;

– желтуха;

– выраженная артериальная гипертензия;

– тяжелые нарушения кровообращения, в том числе инсульт и инфаркт миокарда

Беременность и период лактации

Применение препарата Мирена® противопоказано при беременности или подозрении на нее. Если беременность возникает у женщины во время применения препарата Мирена®, рекомендуется удалить ВМС, так как любой внутриматочный контрацептив, оставленный in situ, повышает риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Удаление препарата Мирена® или зондирование матки могут привести к самопроизвольному аборту. Если осторожно удалить внутриматочный контрацептив невозможно, следует обсудить целесообразность медицинского аборта. Если женщина хочет сохранить беременность и ВМС удалить невозможно, следует проинформировать пациентку о рисках и возможных последствиях преждевременных родов для ребенка. В подобных случаях за течением беременности следует тщательно наблюдать. Необходимо исключить эктопическую беременность. Женщине следует объяснить, что она должна сообщать обо всех симптомах, позволяющих предположить осложнения беременности, в частности о коликообразной боли в животе, сопровождающейся лихорадкой.

Из-за внутриматочного применения и местного действия гормона необходимо принять во внимание возможность возникновения вирилизирующего действия на плод. В связи с высокой противозачаточной эффективностью препарата Мирена® клинический опыт, относящийся к исходам беременности при его применении, ограничен. Однако, женщине 5

следует сообщить, что, на данный момент времени, свидетельства о врожденных эффектах, вызванных применением препарата Мирена® в случаях продолжения беременности до родов без удаления ВМС, отсутствуют.

  • Период лактации

Около 0,1 % дозы левоноргестрела может поступить в организм ребенка в процессе грудного вскармливания. Тем не менее, маловероятно, чтобы он представлял риск для ребенка при дозах, высвобождающихся в полость матки, после установки препарата Мирена®.

Считается, что применение препарата Мирена® через шесть недель после родов не оказывает вредного влияния на рост и развитие ребенка. Монотерапия гестагенами не оказывает влияния на количество и качество грудного молока. Сообщалось о редких случаях маточного кровотечения у женщин, применяющих препарат Мирена®, во время периода лактации.

После удаления препарата Мирена® у женщин происходит восстановление фертильности.

Способ применения и дозы

Мирена вводится в полость матки и сохраняет эффективность в течение пяти лет.

Скорость высвобождения левоноргестрела in vivo в начале составляет примерно 20 мкг в сутки и снижается через пять лет приблизительно до 10 мкг в сутки. Средняя скорость высвобождения левоноргестрела — примерно 14 мкг в сутки на протяжении до пяти лет.

Мирену можно применять у женщин, получающих заместительную гормональную терапию, в сочетании с пероральными или трансдермальными препаратами эстрогена, не содержащими гестагенов.

При правильной установке Мирены, проведенной в соответствии с инструкцией по медицинскому применению, индекс Перля (показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение года) составляет приблизительно 0,2 % в течение 1 года. Кумулятивный показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение 5 лет составляет 0,7%.

Инструкции по использованию ВМС и обращению с ней

Мирена поставляется в стерильной упаковке, которую вскрывают только непосредственно перед установкой внутриматочной системы. Необходимо соблюдать правила асептики при обращении со вскрытой системой. Если стерильность упаковки кажется нарушенной, ВМС следует уничтожить как медицинские отходы. Так же следует обращаться и с удаленной из матки ВМС, поскольку она содержит остатки гормона.

Установка, удаление и замена внутриматочной системы

Рекомендуется, чтобы Мирену устанавливал только врач, имеющий опыт работы с данной ВМС или хорошо обученный выполнению этой процедуры.

Перед установкой Мирены женщину следует проинформировать об эффективности, рисках и побочных эффектах этой ВМС. Необходимо провести общее и гинекологическое обследование, включающее исследование органов малого таза и молочных желез, а также исследование мазка из шейки матки. Следует исключить беременность и заболевания, передаваемые половым путем, а генитальные инфекции должны быть полностью излечены. Определяют положение матки и размеры ее полости. Особенно важно правильное расположение Мирены в дне матки, что обеспечивает равномерное воздействие гестагена на эндометрий, предупреждает экспульсию ВМС и создает условия для ее максимальной эффективности. Поэтому, следует тщательно выполнять требования инструкции по установке Мирены. Поскольку техника установки в матке разных ВМС 6

различна, особое внимание следует обратить на отработку правильной техники установки конкретной системы.

Женщину нужно повторно обследовать через 4-12 недель после установки, а затем 1 раз в год или чаще при наличии клинических показаний.

У женщин детородного возраста Мирену следует устанавливать в полость матки в течение семи дней от начала менструации. Мирена может быть заменена новой ВМС в любой день менструального цикла. ВМС также может быть установлена немедленно после аборта в первом триместре беременности.

Послеродовую установку ВМС следует проводить тогда, когда произойдет инволюция матки, но не ранее, чем через 6 недель после родов. При продолжительной субинволюции необходимо исключить послеродовый эндометрит и отложить решение о введении Мирены до завершения инволюции. В случае затруднений при установке ВМС и/или очень сильной боли или кровотечении в течение или после процедуры, следует незамедлительно провести физикальное и ультразвуковое исследование (УЗИ) для исключения перфорации.

Для защиты эндометрия во время заместительной эстрогенной терапии у женщин с аменореей Мирена может быть установлена в любое время; у женщин с сохраненными менструациями установку производят в последние дни менструального кровотечения или кровотечения отмены.

Не следует применять Мирену для посткоитальной контрацепции.

До установки Мирены следует исключить патологические процессы в эндометрии, поскольку в первые месяцы ее применения часто отмечаются нерегулярные кровотечения/мажущие кровянистые выделения. Также следует исключить патологические процессы в эндометрии при возникновении кровотечений после начала заместительной эстрогеновой терапии у женщины, которая продолжает использовать Мирену, ранее установленную для контрацепции. Соответствующие диагностические меры необходимо принять также, когда нерегулярные кровотечения развиваются во время длительного лечения.

Мирену удаляют путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами. Если нити не видны, а система находится в полости матки, она может быть удалена с помощью тракционного крючка для извлечения ВМС. При этом может потребоваться расширение канала шейки матки.

Систему следует удалить через пять лет после установки. Если женщина хочет продолжать применение того же метода, новая система может быть установлена сразу после удаления предыдущей.

В случае необходимости дальнейшей контрацепции, у женщин детородного возраста удаление ВМС следует выполнить во время менструации при условии, что менструальный цикл сохранен. Если система удалена в середине цикла, а у женщины в течение предшествующей недели было половое сношение, она подвергается риску забеременеть, за исключением тех случаев, когда новая система была установлена немедленно после удаления старой.

Установка и удаление ВМС могут сопровождаться определенными болевыми ощущениями и кровотечением. Процедура может вызвать обморок вследствие вазовагальной реакции или судорожный припадок у больных эпилепсией.

После удаления Мирены следует проверить систему на предмет целостности. При трудностях с удалением ВМС отмечались единичные случаи соскальзывания гормонально-эластомерной сердцевины на горизонтальные плечи Т-образного корпуса, в результате чего они скрывались внутри сердцевины. Как только целостность ВМС подтверждена, дополнительного вмешательства данная ситуация не требует. 7

Ограничители на горизонтальных плечах обычно предупреждают полное отделение сердцевины от Т-образного корпуса.

Побочное действие

У большинства женщин после установки препарата Мирена® происходит изменение характера циклических кровотечений. В течение первых 90 дней применения препарата Мирена®, увеличение продолжительности кровотечений отмечают 22% женщин, а нерегулярные кровотечения отмечаются у 67% женщин, частота этих явлений снижается соответственно до 3% и 19% к концу первого года ее применения. Одновременно аменорея развивается у 0%, а редкие кровотечения – у 11% пациенток в течение первых 90 дней применения. К концу первого года применения частота этих явлений увеличивается до 16% и 57% соответственно.

При применении препарата Мирена® в комбинации с продолжительной заместительной терапией эстрогенами, у большинства женщин в течение первого года применения циклические кровотечения постепенно прекращаются.

В таблице приведены данные по частоте возникновения нежелательных лекарственных реакций, о которых сообщалось при применении препарата Мирена®. По частоте возникновения нежелательные реакции (НР) делятся на очень частые (≥ 1/10), частые (от ≥ 1/100 до < 1/10), нечастые (от ≥ 1/1000 до < 1/100), редкие (от > 1/10 000 до < 1/1000) и с неизвестной частотой. В таблице НР представлены по классам системы органов согласно MedDRA. Данные по частоте отражают приблизительную частоту возникновения НР, зарегистрированных в ходе клинических исследований препарата Мирена® по показаниям «контрацепция» и «идиопатическая меноррагия» с участием 5091 женщин.

НР, о которых сообщалось в ходе клинических исследований препарата Мирена® по показанию «профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами» (с участием 514 женщин), наблюдались с той же частотой, за исключением случаев, обозначенных сносками (*, **). Системно-органный класс

Очень часто

Часто

Нечасто

Редко

Частота неизвестна

Нарушения со стороны иммунной системы

Повышенная чувствительность к препарату или компоненту препарата, включая сыпь, крапивницу и ангионевротический отек

Психические расстройства

Подавленное настроение, депрессия

Нарушения со стороны нервной системы

Головная боль

Мигрень

Желудочно-кишечные нарушения

Боли в животе/

боли в области малого таза

Тошнота

Нарушения со стороны кожи и

Акне

Гирсутизм

Алопеция

Спираль мирена когда снимать. Внутриматочная терапевтическая система — мирена

ВНУТРИМАТОЧНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ - МИРЕНА

В 80-е годы в Финляндии была разработана абсолютно надежная система внутриматочной контрацепции Мирена , обладающая всеми достоинствами прежних методов (внутриматочных и гормональных), но не имеющая их недостатков.

В настоящее время внутриматочной спиралью Мирена только в Европе пользуются 350 тыс. женщин.

Мирена - новое средство гормональной внутриматочной контрацепции. Мирена обеспечивает надежную и длительную защиту от беременности.

Внутриматочный контрацептив Мирена имеет Т-образную форму и после введения в полость матки начинает выделять гормон - левоноргестрел, за счет которого обеспечивается местный контрацептивный эффект. Левоноргестрел уплотняет шеечную слизь, что затрудняет продвижение сперматозоидов в полость матки и снижает их способность к оплодотворению; способствует уменьшению толщины внутреннего слоя матки и изменению его структуры.

Отличительной особенностью Мирены является то, что левоноргестрел действует только на уровне матки, практически не поступает в кровь и не подавляет овуляцию.

При этом суточная доза гормона левоноргестрела в Мирене настолько мала, что практически не оказывает системного действия на организм женщины (печень, почки, свертывающую систему крови и т.д.). Изменения, происходящие в полости матки под действием Мирены, полностью обратимы. После удаления Мирены способность к зачатию восстанавливается примерно через 1 месяц.

  • Женщины, заинтересованные в длительной контрацепции.
  • Женщины с обильными менструальными выделениями.
  • Женщины с заболеваниями внутренних органов (вирусные гепатиты «В», «С»; сахарный диабет и др.)
  • Женщины, страдающие эндометриозом.
  • Женщины старших возрастных групп (женщинам после 45 лет Мирена дает возможность осуществить мягкий переход от контрацепции к гормональной заместительной терапии).

Существуют данные о влиянии Мирены на улучшение состояния молочных желез (при мастопатии), замедление роста миомы матки, уменьшение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза и др.

Преимущества Мирены перед другими методами контрацепции.

  • Надежность и длительность контрацепции (контрацептивный эффект Мирены наступает примерно через 15 минут после введения, составляет 99,9% на протяжении 5-ти лет).
  • Обратимость контрацептивного эффекта Мирены (установлено, что после удаления внутриматочной спирали Мирены , частота наступления беременностей в течение года составляет 80 - 96%).
  • По сравнению с другими внутриматочными контрацептивами, Мирена обладает высокой защитой от внематочной беременности, риска воспалительных заболеваний малого таза.
  • Почти полное отсутствие системного влияния гормонов, содержащихся в контрацептиве Мирена на системы женского организма.
  • Уменьшение менструальной кровопотери.

Противопоказания к применению Мирены.

  • Беременность или подозрение на нее.
  • Острые или хронические воспалительные заболевания половых органов в стадии обострения.
  • Злокачественные опухоли молочных желез, матки или шейки матки.
  • Маточные кровотечения из половых путей неясной этиологии.
  • Аномалии развития матки, мешающие введению спирали.
  • Тяжелые заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы.
  • Эпилепсия.
  • Острый тромбофлебит или тромбоэмболические нарушения.

Внутриматочный контрацептив Мирена не рекомендуется как метод контрацепции первого выбора молодым нерожавшим женщинам, а также во время периода лактации.

План обследования женщины перед введением Мирены.

  • Осмотр гинеколога.
  • УЗИ малого таза.
  • Мазок из цервикального канала на бактериоскопию.
  • Анализ крови на RW, ВИЧ, гепатиты, коагулограмму.
  • Клинический анализ крови.

Когда может быть установлена Мирена.

Внутриматочная спираль Мирена может быть введена в матку не позднее чем через семь дней от начала менструального кровотечения.

Оптимальным временем для введения Мирены являются первые дни менструального цикла (4-8-й дни), когда слизистая оболочка матки менее ранима, а цервикальный канал расширен.

Мирена может быть установлена в матке также сразу после медицинского аборта при отсутствии данных за воспалительный процесс. После родов Мирена может быть установлена не ранее, чем через шесть недель.

Заменена Мирены новой системой осуществляется в любой период менструального цикла.

Техника введения Мирены.

Введение Мирены в полость матки осуществляет только врач. После гинекологического исследования во влагалище врач вводит гинекологическое зеркало, обрабатывают шейку матки антисептическим раствором. Затем через тонкую гибкую пластиковую трубку в полость матки вводят внутриматочную Т-образную спираль Мирену .

Введение Мирены может сопровождаться легкой тянущей болью внизу живота, как при менструации.

После установления Мирены в полости матки, гинеколог удаляет трубку-проводник и укорачивает контрольные нити, с помощью которых потом удаляют Мирену . В отдельных случаях врач-гинеколог может после введения Мирены порекомендовать медикаментозные препараты.

Правильность установки внутриматочного контрацептива Мирена контролируется УЗИ.

Правила поведения женщины после установки внутриматочной спирали Мирена.

В течение 1-й недели после введения Мирены не рекомендуются половая жизнь и интенсивная физическая нагрузка. Первый врачебный осмотр производится через 10-14 дней, в это же время проводится УЗИ с целью уточнения расположения Мирены в полости матки.

Срок действия Мирены

Контрацептивное действие Мирены рассчитано на 5 лет, причем она одинаково действует в течение всего этого периода. Через 2-3 месяца нужно посетить врача, чтобы проверить положение Мирены. После этого контроль осуществляется во время регулярных посещений врача каждые 6-12 месяцев.

Побочные эффекты и осложнения при применении \"Мирены\".

Побочные эффекты при применении Мирены встречаются редко и проявления их умеренные. Чаще всего побочные эффекты проявляются в первые 3 месяца от установки Мирены и самостоятельно проходят.

  • Нерегулярные кровотечения. Это самый частый побочный эффект Мирены, который заключается в нерегулярных кровотечениях, частых мажущих выделениях между месячными и обильных менструациях. Однако в течение 3 - 6 месяцев цикл нормализуется.
  • Симптомы, связанные с левоноргестрелом. Подташнивание, нагрубание молочных желез, потливость и т.п. Исчезают через 4 - 6 недель.
  • Кисты яичников. Женщины, использующие Мирену больше подвержены развитию кист яичников. Кисты исчезают через 2 - 3 месяца без всякого лечения.
  • Инфекция тазовых органов. Имеется небольшой риск развития инфекции тазовых органов, особенно в первые три недели после введения.

Таким образом, внутриматочная спираль Мирена является эффективным и надежным препаратом, который позволяет улучшить качество жизни современной женщины.

В медицинском центре «Таблетка» Вы сможете получить консультацию врача-гинеколога по всем вопросам контрацепции, пройти необходимое обследование в минимально короткие сроки.

При наличии показаний Вам будет предложена и установлена внутриматочная система Мирена, даны рекомендации по дальнейшему наблюдению.

Удобное расположение, хорошие подъездные пути, удобный график работы делают возможным обращение в Медицинский центр «Таблетка» не только жителей Красногорска, но и близлежащих районов - Нахабино, Дедовска, Истры, Тушино, Митина, Строгино.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.

Владелец регистрационного удостоверения:
BAYER SCHERING PHARMA OY

Код ATX для МИРЕНА

G02BA03 (Пластиковые ВМС с прогестагенами)

Перед использованием препарата МИРЕНА вы должны проконсультироваться с врачом. Данная инструкция по применению предназначена исключительно для ознакомления. Для получения более полной информации просим обращаться к аннотации производителя.

МИРЕНА: Клинико-фармакологическая

Внутриматочная гормональная система — Википедия

Внутриматочные контрацептивы (ВМК) являются одними из наиболее эффективных и удобных обратимых методов предупреждения нежелательной беременности. ВМК в виде спиралей различной формы получили широкое распространение в конце 50-х — начале 60-х гг. прошлого века. В 60-70-х гг были созданы модели ВМК из пластика (полиэтилена), а в последующем стали появляться медьсодержащие внутриматочные средства. Однако они не позволили полностью решить проблему меноррагий, которые являются одной из самых частых причин удаления внутриматочных спиралей.

Важнейшим этапом в разработке ВМК стало создание гормоновысвобождающих внутриматочных систем (ВМС — третье поколение ВМК). В 1976 г. в США появилась первая такая ВМК, получившая название Прогестасерт. Она была изготовлена из этиленвинилацетатного полимера и содержала 38 мг прогестерона с хлоридом бария. Однако из-за недостаточной продолжительности контрацептивного и терапевтического действия и повышенного риска развития внематочной беременности эта ВМС не получила широкого распространения.

По данным многочисленных исследований, наиболее эффективным и перспективным ВМК является содержащее левоноргестрел (ЛНГ) ВМС, разработанное в 1975 г. (коммерческое название — Левонова; в России зарегистрировано под названием Мирена). ЛНГ — синтетический гестаген из группы 19-норстероидов, является самым активным из известных гестагенов, обладает сильным антиэстрогенным и антигонадотропным эффектами и слабыми андрогенными свойствами. ЛНГ, поступающий из резервуара ЛНГ-ВМС, попадает в полость матки, а затем через сеть капилляров в базальном слое эндометрия мигрирует в системный кровоток и органы-мишени, но его доза настолько мала, что возможность появлений системных побочных реакций минимальна. Уже через 15 минут после введения ВМС, ЛНГ можно определить в плазме крови, где он взаимодействует с белком, связывающим половые стероиды, сродство которого к ЛНГ выше, чем к эндогенным стероидам.

Внутриматочная гормональная рилизинг-система представляет собой пластиковое Т-образное ВМС с резервуаром диаметром 2,8 мм, содержащим 52 мг ЛНГ. Резервуар покрыт полидиметилсилоксановой мембраной, регулирующей и поддерживающей скорость выделения ЛНГ на уровне до 20 мкг/сут. Общая длина ВМС составляет 32 мм. В Великобритании для обозначения Мирены применяется термин ВГС для того, чтобы терминологически отделить гормоносодержащие спирали от обычных медь-содержащих внутриматочных спиралей (ВМС). В США, гормоносодержащая спираль называется внутриматочным устройством. В России — внутриматочной гормональной системой ЛНГ-ВМС.

  • Контрацепция
  • Меноррагия (обильные менструации), эндометриоз, хроническая боль внизу живота, дисменорея и анемия. В некоторых случаях ВГС позволяет женщине избежать гистерэктомии – удаления матки.[1][2][3]

ВМС может устанавливаться только специально обученным врачом. Устройство должно вводиться в полость матки согласно всем инструкциям производителя, в асептических условиях, чтобы избежать попадания бактерий в полость матки. При высоком риске эндометрита (воспаления внутренней оболочки матки) до введения ВМС следует назначать антибиотики, но лучше у таких женщин ВМС не применять.[4]

Техника введения ВМС несколько отличается от таковой при введении обычных ВМК из-за большего диаметра устройства, что обусловлено наличием резервуара с ЛНГ. Поэтому иногда требуются расширение цервикального канала и местная анестезия. Данное ВМС можно вводить в любое время менструального цикла (МЦ), после искусственного аборта в I триместре (сразу после операции) при отсутствии инфицирования. После родов ВМС рекомендуют вводить не ранее чем через 6 недель. Первый контрольный осмотр проводят через 1 месяц, затем через 3 месяца и далее 1 раз в год.

Срок применения ВМС, согласно рекомендациям, составляет 5 лет, после чего ВМС рекомендуют удалить и заменить новой. По данным Sivin J. и соавт. (1991), ЛНГ-ВМС можно применять в течение 7 лет, так как её эффективность и безопасность сохраняются в течение этого периода.

Выраженный контрацептивный эффект ЛНГ-ВМС определяется несколькими механизмами:

  • изменением структуры эндометрия;
  • нарушением функции сперматозоидов;
  • изменением вязкости и химических свойств цервикальной слизи;
  • нарушением перистальтики маточных труб;
  • снижением гипоталамо-гипофизарной функции (слабовыраженное торможение секреции лютеинизирующего гормона, изменения процесса овуляции и функции жёлтого тела).

ЛНГ-ВМС оказывает многогранное действие на эндометрий, включающее:

  • торможение пролиферативных процессов;
  • подавление митотической активности клеток эндометрия и миометрия;
  • децидуоподобную реакцию стромы;
  • утолщение и фиброз стенок сосудов;
  • тромбоз капилляров;
  • снижение васкуляризации и количества сосудов;
  • развитие атрофических процессов и аменореи.

Железы эндометрия уменьшаются в размерах, атрофируются, строма становится отёчной. Иногда возникает воспалительная реакция, инфильтрация лейкоцитами, некроз стромы эндометрия. Critchley Н. и соавт. (1998) через 12 месяцев после введения ЛНГ-ВМС обнаружили в эндометрии значительное уменьшение концентрации эстрогеновых и прогестероновых рецепторов. Этим, по мнению Zhu P. и соавт. (1999), подтвердивших данный эффект, и объясняется контрацептивный эффект Мирены, а также наступление аменореи. Одним из факторов, опосредствующий митотический эффект эстрогенов на эндометрий, является инсулинподобный фактор роста - 1. В экспериментальном исследовании Pekonen F. и соавт. (1992) показано, что на фоне применения ЛНГ-ВМС в эндометрии повышается продукция белка, связывающего указанный ростовой фактор, что способствует подавлению стимулирующего влияния эстрогенов на митотическую активность эндометрия.

В настоящее время все ещё обсуждается роль изменений цервикальной слизи в контрацептивном эффекте ЛНГ-ВМС. Некоторые исследователи отмечают, что на фоне применения ЛНГ-ВМС снижается продукция слизи в цервикальном канале. Ortiz M.E. и соавт. (1987) отметили увеличение вязкости шеечной слизи за счёт повышения её плотности, что затрудняет прохождение в полость матки не только сперматозоидов, но и патогенных микроорганизмов. Однако предполагается, что влияние ЛНГ на цервикальную слизь не является его главным контрацептивным эффектом, хотя снижение её количества и изменения структуры вполне могут затруднять прохождение сперматозоидов в полость матки.

В литературе имеются указания, что ЛНГ и его производные могут оказывать прямое воздействие на сперматозоиды путём подавления их функциональной активности. Значительное подавление функции эндометрия также может способствовать нарушению миграции сперматозоидов в маточные трубы.

Большое число исследований было посвящено влиянию ЛНГ-ВМС на процессы овуляции. Многие исследователи считают, что на фоне ЛНГ-ВМС овуляторная функция яичников не подавляется. По данным Coleman M. и соавт. (1997), на протяжении первого года применения ЛНГ-ВМС до 78,5 % МЦ были овуляторными, и лишь в небольшом проценте случаев отмечается торможение процессов овуляции с последующим развитием неполноценной лютеиновой фазы. По-видимому, аменорея, наступающая в результате использования ЛНГ-ВМС, обусловлена не подавлением функции яичников, а реакцией эндометрия на локальное действие ЛНГ. Изменения в гипоталамо-гипофизарной системе были незначительными. По данным Barbosa J. и соавт. (1990), циклическая функция яичников сохраняется при использовании ЛНГ-ВМС вне зависимости от наличия или отсутствия менструальных кровотечений, аменорея обусловлена локальным воздействием ЛНГ на эндометрий. Таким образом, главную роль в предупреждении беременности при применении ЛНГ-ВМС играет не подавление овуляции, а изменение морфологии и функции эндометрия в результате локального воздействия ЛНГ.

Обычно удаление ВМС происходит легче всего, если проводится в конце менструального цикла, и осуществляется врачом или специально обученной медицинской сестрой. При этом пинцетом захватывают нити спирали и осторожно потягивая за них, удаляют спираль.

«Потеря спирали» - это ситуация, когда женщина сама не может найти нити спирали при обычной проверке и врач не видит их при осмотре.[5] В этой ситуации спираль удаляют либо с помощью специального устройства, либо пытаются зацепить пинцетом через шейку матки.[6][7] В редких случаях такие попытки оказываются безуспешными, требуется ультразвуковое исследование и исключение перфорации спирали в брюшную полость, или её незаметного выпадения. Очень редко требуется гистероскопия.

После удаления Мирены фертильность женщины восстанавливается достаточно быстро: в течение года частота запланированных беременностей достигает 79,1–96,4 %. Состояние эндометрия восстанавливается через 1–3 месяца после удаления ЛНГ-ВМС, МЦ нормализуется в течение 30 дней.

Публикация ВОЗ Критерии применения контрацептивов и публикация Королевского общества акушеров и гинекологов Великобритании по планированию семьи и контрацепции имеют список противопоказаний к применению левоноргестрел – содержащих спиралей, если это сопровождается риском для здоровья.

Состояния, которые доказано или теоретически могут быть опасными при использовании ВГС с левоноргестрелом:

  • Послеродовой период – 48 часов – 4 недели (высокий риск экспульсии ВГС)
  • Тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия лёгочной артерии
  • Доброкачественная трофобластическая болезнь (пузырный занос)
  • Рак груди в анамнезе, по крайней мере в течение 5 лет после лечения
  • Рак яичников
  • Очень высокая вероятность гонореи или других заболеваний, передающихся полоым путём, например, хламидиоза.
  • ВИЧ-инфекция в стадии СПИД (кроме случаев успешной антиретровирусной терапии)
  • Активное заболевание печени (острый вирусный гепатит, тяжелый декомпенсированнй цирроз, доброкачественные или злокачественные опухоли печени)

Абсолютные противопоказания для применения ВГС с левоноргестрелом:

  • Беременность
  • Послеродовой сепсис
  • Непосредственно после септического аборта
  • Вагинальное кровотечение неизвестной природы до обследования
  • Хорионэпителиома
  • Рак шейки матки (до лечения)
  • Активное заболевание печени (острый вирусный гепатит, тяжелый декомпенсированный цирроз, доброкачественные или злокачественные опухоли печени)
  • Активный или недавно перенесённый рак груди (гормонально-чувствительная опухоль)
  • Рак эндометрия
  • Деформация полости матки миомами, или анатомические аномалии строения
  • Текущее воспалительное заболевание органов малого таза
  • Текущий гнойный цервицит, хламидийная инфекция, или гонорея.
  • Туберкулёз женской половой системы

Самый распространенный побочный эффект ЛНГ-ВМС, развивающийся в впервые 3 месяца применения, – ациклические скудные кровянистые выделения и нерегулярный МЦ. Характерно, что при сравнении ЛНГ-ВМС с ВМС Nova-T эти явления в первые 2 месяца были значительно более выраженными при применении ЛНГ-ВМС, на 3-4 месяце различия между ВМС исчезали, а через 5 месяцев количество дней менструальных и ациклических кровотечений в группе ЛНГ-ВМС стало значительно меньшими, чем при использовании Nova-T.

По данным Sturridge F. и соавт. (1997), более чем у 10 % женщин через 5 месяцев после введения ЛНГ-ВМС наступает аменорея, обусловленная атрофией эндометрия вследствие местного воздействия ЛНГ, но не нарушения функции яичников. Примечательно, что многие авторы считают неприемлемым использование термина “аменорея” для обозначения отсутствия менструаций на фоне использования ЛНГ-ВМС, так как в данном случае не является патологическим явлением и может расцениваться как лечебный эффект данного метода контрацепции.

Иногда в течение первых месяцев после введения ЛНГ-ВМС у пациенток возникают симптомы депрессии, что может быть связано с низкой концентрацией эстрадиола в плазме крови.

Головная боль на фоне применения ЛНГ-ВМС наблюдается у 5–10 % женщин. Как правило, она исчезает через 2–3 месяца и не требует специального лечения. Иногда отмечается нагрубание молочных желез, преимущественно у пациенток с высокой концентрацией эстрадиола в плазме крови или при наличии неовулированного фолликула.

На фоне использования ЛНГ-ВМС могут возникать функциональные кисты яичников, однако обычно они подвергаются обратному развитию без лечения и не являются показанием для удаления ВМС.

Частота возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза при использовании ЛНГ-ВМС невелика. По мнению Toivonen J. (1991), ЛНГ-ВМС даже обладает защитным действием в отношении этой патологии, что расширяет показания к применению ЛНГ-ВМС.

Выраженность побочных эффектов ослабляется с увеличением продолжительности использования ЛНГ-ВМС.

По данным Прилепской В.Н. и соавт. (2000), наиболее часто встречающимися побочными реакциями при применении ЛНГ-ВМС являются: ациклические межменструальные кровянистые выделения (50,8 %), нагрубание молочных желез (15,4 %) и акне (15,4 %), которые появляются в первые 2–3 месяца контрацепции и в последующем исчезают без назначения какой-либо терапии.

Изменение менструального цикла[править | править код]

Самый распространенный побочный эффект ЛНГ-ВМС в первые 3 мес - ациклические скудные кровянистые выделения и нерегулярный менструальный цикл. При сравнении характера менструальных циклов у женщин с ЛНГ-ВМС и Nova-T обнаружено, что в первые 2 мес. продолжительность менструального кровотечения и ациклических скудных кровянистых выделений значительно выше на фоне применения ЛНГ-ВМС, но уже к 3-му и 4-му месяцу эти различия исчезали, а через 5 мес. количество дней менструальных и ациклических кровотечений в группе с ЛНГ-ВМС резко снизилось по сравнению с группой использовавших Nova-T. По данным F.Sturridge и соавт. (1997 г.), более чем у 10% женщин через 5 мес после введения ЛНГ-ВМС наступает аменорея, обусловленная атрофией эндометрия вследствие местного воздействия левоноргестрела, но не нарушения функции яичников. Примечательно, что многие авторы считают не приемлемым использование термина «аменорея» для обозначения отсутствия менструаций на фоне использования ЛНГ-ВМС ввиду того, что аменорея в данном случае является симптомом, а не заболеванием и может расцениваться как терапевтический эффект данного метода контрацепции.

C.S.Nilsson и соавт. (1984 г.) выявили значительное уменьшение объёма менструальной кровопотери на фоне применения ЛНГ-ВМС по сравнению с характером менструации до введения ВМС или в сравнении с менструациями на фоне медьсодержащих средств. Средняя кровопотеря в течение 3 циклов для ЛНГ-ВМС составила в данном исследовании 72 мл, а для медьсодержащих - 112 мл.

Иногда у пациенток возникают симптомы депрессии в течение первых месяцев после введения ЛНГ-ВМС, что специалисты объясняют низкой концентрацией эстрадиола в плазме крови.

Головная боль на фоне применения ЛНГ-ВМС наблюдается у 5-10% женщин. Как правило, она исчезает через 2-3 мес и не требует специального лечения. Иногда наблюдается нагрубание молочных желез преимущественно у пациенток с высокой концентрацией эстрадиола в плазме крови или при наличии неовулированного фолликула. На фоне применения ЛНГ-ВМС могут возникать функциональные кисты яичников, однако обычно они подвергались обратному развитию без лечения и не являются показанием для удаления ВМС.

Воспалительные заболевания органов малого таза[править | править код]

Частота возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза при использовании ЛНГ-ВМС невелика. Общий показатель составил 0,5 по сравнению с 2 при использовании TCu200Ag (J.Toivonen, 1991), что позволило авторам сделать вывод о защитном действии ЛНГ-ВМС против воспалительных заболеваний половых органов. По мнению A.Kubba (1998 г.), возникновение инфекционных осложнений возможно на 20-й день после введения любого ВМК, чаще в результате инфицирования половых путей хламидиями и другими микроорганизмами перед введением ВМК. Поэтому для профилактики этого осложнения необходимо предварительное обследование на ИППП, особенно женщин моложе 25 лет и тех, кто недавно сменил партнёра.

Выраженность побочных эффектов ослабляется с увеличением продолжительности использования ЛНГ-ВМС.

Кормящие матери[править | править код]

Контрацептивы, содержащие только прогестерон, например, ВМС, не влияют ни на лактацию, ни на рост ребёнка.[8]

Левоноргестрел обнаруживается в крови детей, которые находятся на грудном вскармливании, концентрация при этом составляет 7% от концентрации в крови матери.[9] Шестилетнее исследование детей, матери которых пользовались левноргестрел-содержащими контрацепции и кормили грудью, показало, что у детей был выше риск инфекций глаз и дыхательных путей, но ниже риск различных неврологических осложнений, по сравнению с теми детьми, матери которых использовали обычную ВМС[10]. Долговременных исследований по влиянию левоноргестрела на детей, вскормленных грудью, не проводилось.

Всемирная Организация Здравоохранения выступает против введения ВМС сразу же после родов, так как в этом случае выше риск выпадения спирали. Также у специалистов есть сомнения относительно влияния гормонов на развитие печени и мозга ребёнка в течение 6 недель после рождения. Однако, ВОЗ рекомендует советовать Мирену в качестве возможной меры контрацепции через 6 недель после родов даже кормящим женщинам.[11] Британская организация по планированию семьи предлагает Мирену в качестве средства контрацепции кормящим женщинам, начиная с четырёх недель после родов.[12]

Влияние на частоту онкологических заболеваний[править | править код]

FDA сделала вывод, что способность вызывать онкологические заболевания у Мирены очень низкая.[13] В соответствии с данными исследования Международного агентства по исследованию онкологических заболеваний от 1999 года, противозачаточные средства, содержащие только прогестин, снижают риск рака эндометрия. Авторы сделали вывод, что эти методы не вызывают повышения риска онкологических заболеваний, хотя небольшая выборка не позволяет сделать окончательных выводов.[14] Применение только прогестина в менопаузе удваивает риск рака молочной железы по сравнению с теми, кто ничем не пользовался.[15]

Поскольку клетки рака молочной железы часо чувствительны к гормонам, Мирена и другие гормональные способы контрацепции не рекомендуются женщинам, которые болели раком, сейчас страдают раком, или предполагают, что у них может быть рак.

Костная минеральная плотность[править | править код]

Нет никаких данных в пользу того, что ЛНГ-ВМС способна как-то влиять на костную минеральную плотность.[16] Единственное опубликованное исследование показало, что при длительном применении (более 7 лет) костная минеральная плотность лучевой кости и локтевой кости была точно такой же, как и у тех, кто Мирену не использовал. Вдобавок, все измерения были такими же, как ожидаемые значения у женщин из той же возрастной группы. Авторы исследования утверждают, что такие результаты были вполне предсказуемы, так как хорошо известно, что основной фактор, ответственнй за потерю костной массы у женщин – это гипоэстрогения, а в соответствии с данными ранее проведённых исследований, уровень эстрадиола у женщин, использовавших Мирену, был нормальным.[17]

По данным многочисленных исследований, высокая контрацептивная эффективность ЛНГ-ВМС (индекс Перля – 0–0,3) сравнима с таковой при хирургической стерилизации, но при этом контрацептивное действие Мирены полностью обратимо. По данным Прилепской В.Н. и соавт. (2000), при использовании ЛНГ-ВМС беременность не наступила ни у одной из 65 женщин, участвовавших в исследовании.

Andersson К. и соавт. (1994) показали, что ЛНГ-ВМС в значительной большей мере предохраняет от внематочной беременности, чем другие ВМС. По результатам европейского многоцентрового исследования частота внематочной беременности на 100 женщин-лет составила 0,2 для Мирены и 2,5 для Nova-T.

Восстановление фертильности после отмены[править | править код]

После удаления ЛНГ-ВМС фертильность женщины восстанавливается достаточно быстро: в течение года частота запланированных беременностей достигает 79,1-96,4%. Состояние эндометрия восстанавливается через 1-3 мес после удаления ЛНГ-ВМС, менструальный цикл нормализуется в течение 30 дней, фертильность - в среднем через 12 мес.

Влияние на метаболические процессы (систему гемостаза, липидный спектр крови и углеводный обмен)[править | править код]

По данным крупномасштабных исследований, с контрольными периодами в 5 лет ЛНГ-ВМС не оказывает негативного влияния на показатели свертывающей системы крови. Содержание фибриногена, факторов протромбинового комплекса, тромбоцитов и их агрегационной активности остаются стабильными на фоне использования ЛНГ-ВМС. Колебания показателей липидного спектра крови (содержание общего холестерина - ХС, ХС липопротеидов высокой плотности - ХС ЛПВП, ХС липопротеидов низкой плотности - ХС ЛПНП, ХС липопротеидов очень низкой плотности - ХСЛПОНП, ТГ, КА) не превышали нормативных значений, т.е. не обнаружено атерогенного её воздействия на параметры липидного спектра крови, а также активности печеночных ферментов. Результаты клинических исследований, продолжавшихся в течение 5 лет, свидетельствовали о том, что ЛНГ-ВМС не оказывает отрицательного влияния на показатели АД, массу тела.

ЛНГ-ВМС авторы объяснили прямым влиянием на очаги аденомиоза: снижением уровня простагландинов и факторов фибринолитической активности в эндометрии, уменьшением степени васкуляризации, торможением пролиферативных процессов и гипотрофией эктопического эндометрия. Fedele L. и соавт. вводили ЛНГ-ВМС 11 пациенткам с целью лечения ректовагинального эндометриоза. Через 3 месяца исчезли проявления дисменореи и уменьшилась выраженность диспареунии. По данным трансректальной ультрасонографии, к 12-му месяцу лечения несколько уменьшились размеры очагов эндометриоза в области ректовагинальной перегородки. Авторы связали этот эффект с непосредственным действием ЛНГ на рецепторном уровне.

Для лечения ПМС используются различные медикаментозные средства. Barrington J. и соавт. (1997) применяли с этой целью подкожную имплантацию эстрадиола в сочетании с ЛНГ-ВМС. Эстрадиол подавлял функцию яичников и купировал симптомы ПМС, а ЛНГ-ВМС предупреждала развитие гиперпластических процессов в эндометрии.

По нашим данным (2001), клинические проявления ПМС (раздражительность, снижение трудоспособности, слабость, вздутие живота, отеки нижних конечностей и др.) исчезли у 21,5 % женщин к 6-му месяцу, а у 36,9 % – к 12 месяцу применения ЛНГ-ВМС. Исчезновение или значительное ослабление болевых ощущений отмечено у 20,0 % пациенток с первичной дисменореей к 6-му месяцу контрацепции и у 35,4 % – к 12 месяцу.

Scholten Р. и соавт. (1989) оценивали у 52 женщин с ПМС эффективность ЛНГ-ВМС и медьсодержащей ВМС. Было продемонстрировано, что на фоне ЛНГ-ВМС выраженность симптомов ПМС значительно снижалась, а на фоне медьсодержащей ВМС, наоборот, усиливалась.

Пациенткам с гормонально-зависимым раком молочной железы (РМЖ) в качестве адъювантной терапии часто назначают тамоксифен. К сожалению, в результате эстрогеноподобного действия препарата могут развиваться полипы эндометрия, миома, гиперплазия и даже рак эндометрия. Было проведено рандомизированное контрольное исследование у женщин в постменопаузе, не менее года получавших адъювантную терапию тамоксифеном по поводу РМЖ. Части женщин на год вводили ЛНГ-ВМС. По результатам изучения биопсий эндометрия был сделан вывод, что ЛНГ-ВМС оказывает на него защитное действие. Однако для подтверждения этих данных следует провести более крупное рандомизированное исследование, причём ЛНГ-ВМС должна быть введена перед началом лечения тамоксифеном.

Возможно применение ЛНГ-ВМС, как микродозированного гормонального гестагенного компонента заместительной гормональной терапии (ЗГТ), в сочетании с эстрогенами. О таком использовании ЛНГ-ВМС впервые сообщили Andersson K. и соавт. в 1992 г. ЗГТ с ЛНГ-ВМС способствует значительному снижению выраженности симптомов климактерического синдрома и регрессу гиперпластических процессов в эндометрии и молочных железах. По нашим данным (2001), отмечено значительное ослабление вегетососудистых (92 %) и психоневрологческих (85 %) расстройств у женщин с климактерическим синдромом в пременопаузе через 6 месяцев применения ЗГТ с Миреной в качестве гестагенного компонента. Применение ЛНГ-ВМС в дополнение к эстрогену в составе ЗГТ у пациенток в перименопаузе подавляет пролиферацию эндометрия, способствует развитию аменореи и позволяет избежать побочной вазомоторной симптоматики. В исследования Hampton N.R.E. и соавт. (2005) через 60 месяцев применения ЛНГ-ВМС у женщин в перименопаузе не было обнаружено гиперплазии эндометрия. Через 12 месяцев аменорея развилась у 54,4 % пациенток, а к концу исследования - у 92,7 %.

По данным крупномасштабных исследований с 5-летней длительностью наблюдения ЛНГ-ВМС не оказывает негативного влияния на липидный спектр, показатели артериального давления и массу тела. По нашим данным, применение ЛНГ-ВМС не ухудшает метаболический контроль и не вызывает инсулинорезистентности. Небольшое количество ЛНГ, поступающее в кровь из ВМС, не влияет на метаболизм глюкозы.

Итак, анализ данных литературы свидетельствует, что ЛНГ-ВМС является не только эффективным методом предупреждения нежелательной беременности у женщин репродуктивного возраста и фертильных женщин с овуляторным менструальным циклом в пременопаузе, но и эффективным средством лечения целого ряда распространённых гинекологических заболеваний.

Наиболее целесообразно применение ЛНГ-ВМС у пациенток с гиперпластическими процессами в эндометрии и молочных железах, при эндометриозе, миоме матки, а также при дисменорее и ПМС. Результаты проведённых исследований свидетельствуют, что ЛНГ-ВМС является эффективным, экономически выгодным методом лечения, снижающим менструальную кровопотерю, улучшающим показатели гемоглобина и сывороточного железа.

Таким образом, гормональная контрацепция и гормональная терапия с использованием ВМС, содержащей ЛНГ, являются звеньями одной цепи. ЛНГ-ВМС не только является высокоэффективным и обратимым методом контрацепции для женщин всех возрастных групп, но и обладает рядом лечебных свойств при многих гинекологических заболеваниях.

Виды внутриматочных гормональных систем[править | править код]

Progestasert была первой внутриматочной гормональной системой, разработанной в 1976 году, производилась до 2001 года.[18] Система содержала прогестерон со скоростью высвобождения в 65 микрограммов в сутки[18]. В большинстве стран её заменяли раз в год, во Франции – раз в 18 месяцев, процент неудач составлял 2% в течение года.[19]

Разработка и исследования Мирены начались ещё в семидесятых годах.[20] Мирена впервые появилась на рынке в Финляндии в 1990 году, но до 2000 года не было получено одобрения FDA. Из системы выделяется 20 микрограммов левоноргестрела в сутки, и она может оставаться на месте в течение 5 лет.

Contrel, бельгийская компании, которая разработала GyneFix в настоящее время работает над исследованием новой, низкодозовой Т-образной спирали Femilis (14 микрограммов в сутки). Femilis будет выпускаться и в меньшем размере (Femilis Slim) для нерожавших женщин. Ещё можно будет вводить через специальный шприц, и считается, что эффективность введения в этом случае будет меньше зависеть от опыта врача.

Также получены положительные результаты по применению нового мягкого внутриматочного устройства FibroPlant-LNG (также от фирмы Contrel). Закрепляется на дне матки, а не фиксируется самой пластиковой конструкцией. Она выделяет 14 микрограммов левоноргестрела в сутки и может использоваться по крайней мере 3 года. До 2005 года эти устройства не продавались.[21]

  1. ↑ Petta C, Ferriani R, Abrao M, Hassan D, Rosa E Silva J, Podgaec S, Bahamondes L (2005). "Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis.". Hum Reprod 20 (7): 1993–8.
  2. ↑ Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C (2006). "Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding.". Cochrane Database Syst Rev: CD003855. (неопр.) (недоступная ссылка). Дата обращения 3 декабря 2009. Архивировано 27 марта 2010 года.
  3. ↑ Faundes A, Alvarez F, Brache V, Tejada A (1988). "The role of the levonorgestrel intrauterine device in the prevention and treatment of iron deficiency anemia during fertility regulation.". Int J Gynaecol Obstet 26 (3): 429–33 (недоступная ссылка)
  4. ↑ IUDs—An Update. "Procedures for Providing IUDs". (англ.) Архивная копия от 11 августа 2010 на Wayback Machine
  5. ↑ Nijhuis J, Schijf C, Eskes T (1985). "The lost IUD: don't look too far for it". Ned Tijdschr Geneeskd 129 (30): 1409–10.
  6. ↑ Kaplan N (1976). "Letter: Lost IUD.". Obstet Gynecol 47 (4): 508–9.
  7. ↑ WHO (2004). "Intrauterine devices (IUDs)". Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (3rd ed.). Geneva: Reproductive Health and Research, WHO.
  8. ↑ Truitt S, Fraser A, Grimes D, Gallo M, Schulz K (2003). "Combined hormonal versus nonhormonal versus progestin-only contraception in lactation.". Cochrane Database Syst Rev: CD003988. (неопр.) (недоступная ссылка). Дата обращения 3 декабря 2009. Архивировано 1 мая 2009 года.
  9. ↑ Bayer (2007). "Mirena U.S. Product Information".Retrieved on 2007-05-04. Архивная копия от 15 февраля 2010 на Wayback Machine
  10. ↑ Schiappacasse V, Díaz S, Zepeda A, Alvarado R, Herreros C (2002). "Health and growth of infants breastfed by Norplant contraceptive implants users: a six-year follow-up study.". Contraception 66 (1): 57–65.
  11. ↑ Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. Third Edition. World Health Organization. 2004. pp. 101,113.
  12. ↑ "Understanding IUDs". Planned Parenthood. July 2005.
  13. ↑ FDA CDER (2000)."Mirena Pharmacology Review" (PDF).
  14. ↑ Hormonal Contraceptives, Progestogens Only. International Agency for Research on Cancer. 1999.
  15. ↑ Newcomb P, Titus-Ernstoff L, Egan K, Trentham-Dietz A, Baron J, Storer B, Willett W, Stampfer M (2002). "Postmenopausal estrogen and progestin use in relation to breast cancer risk.". Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 11 (7): 593–600.
  16. ↑ Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit (2004). "FFPRHC Guidance (April 2004). The levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) in contraception and reproductive health"
  17. ↑ Bahamondes L, Espejo-Arce X, Hidalgo MM, Hidalgo-Regina C, Teatin-Juliato C, Petta CA (2006). "A cross-sectional study of the forearm bone density of long-term users of levonorgestrel-releasing intrauterine system". Hum Reprod 21 (5): 1316–9.
  18. 1 2 IUDs—An Update. Chapter 2: Types of IUDs.  (англ.) Архивная копия от 26 июля 2010 на Wayback Machine
  19. ↑ "Birth Control Options: The Progestasert Intrauterine Device (IUD)". Wyoming Health Council. 2004. (недоступная ссылка)
  20. ↑ FDA Medical Review p.10
  21. ↑ "New Contraceptive Choices". Population Reports, INFO Project, Center for Communication Programs (The Johns Hopkins School of Public Health) M (19). April 2005. Архивная копия от 5 июня 2010 на Wayback Machine

Терапевтические аспекты использования левоноргестрелсодержащей внутриматочной системы «Мирена» | Помогалова Е.В.


Для цитирования: Помогалова Е.В. Терапевтические аспекты использования левоноргестрелсодержащей внутриматочной системы «Мирена». РМЖ. 2005;14:928.

Левоноргестрелсодержащая внутриматочная система «Мирена» (ЛНГ ВМС) была разработана как средство для пролонгированной обратимой контрацепции, сочетающее в себе преимущества внутриматочного и гормонального методов предохранения от беременности. В ряде стран «Мирена» зарегистрирована и как средство для лечения меноррагии и прогестагенный компонент заместительной гормональной терапии. В России ЛНГ ВМС в качестве контрацептивного метода применяется с 1997 г.

«Мирена» представляет собой Т–образную пластиковую внутриматочную систему, импрегнированную сульфатом бария для обеспечения рентгеноконтрастных свойств. Вокруг вертикального стержня ВМС расположен цилиндрический резервуар, содержащий смесь 52 мг ЛНГ и диметил–силоксан–метилвенисилоксан кополимера. Мембрана, покрывающая цилиндр, регулирует выделение ЛНГ со скоростью 20 мкг в сутки, который через 15 минут после введения поступает в системный кровоток, после чего в плазме крови остается постоянно в концентрации 0,3–0,6 нмоль/л.
Продолжительность действия «Мирены» – 5 лет, хотя по данным клинических исследований контрацептивный эффект сохраняется до 7 лет. Индекс Перля равен 0,1, то есть существенно ниже, чем у других ВМС, частота внематочных беременностей составляет 1 случай на 5000 женщин. Кроме того, использование «Мирены» не только не повышает риск развития инфекционных осложнений, но наоборот, снижает частоту возникновения или обострения заболеваний органов малого таза.
В основе контрацептивных и терапевтических эффектов ЛНГ ВМС лежит местное воздействие ЛНГ на ткани–мишени – эндометрий и слизь цервикального канала, тем самым подавляется функциональная активность эндометрия, развиваются атрофия эндометриальных желез, псевдодецидуальная, децидуальная трансформация стромы и сосудистые изменения, что препятствует имплантации яйцеклетки. Происходит изменение физико–химических свойств цервикальной слизи (повышается вязкость), что затрудняет пенетрацию сперматозоидов, уменьшается подвижность сперматозоидов в полости матки и маточных трубах.
Низкая концентрация ЛНГ в крови не влияет на гормональную функцию яичников и не приводит к подавлению овуляции, вследствие чего сохраняется нормальный овуляторный цикл, а ановуляторные циклы и недостаточность лютеиновой фазы встречаются преимущественно в течение первого года использования метода. В дальнейшем как минимум 2/3 циклов являются овуляторными.
«Мирена» препятствует оплодотворению благодаря местному действию ЛНГ в матке. В течение первых 3–х месяцев после введения «Мирены» эндометрий трансформируется в тонкий неактивный эпителий, как при лактационной аменорее, но отличающийся децидуальной реакцией стромы. Толщина эндометрия за 3 месяца уменьшается с 11 мм до 4,5 мм и остается на этом уровне до конца срока действия «Мирены».
В отличие от стерилизации, ЛНГ ВМС является обратимым методом контрацепции, поэтому «Мирена» может быть удалена в любое время по желанию женщины и беременность может наступить уже в первом менструальном цикле после ее удаления. Как показывают исследования Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, у 76–96% женщин беременность наступает в течение первого года после удаления «Мирены», что в целом соответствует уровню естественной фертильности в популяции. Обращает на себя внимание тот факт, что все беременности у женщин, ранее использовавших «Мирену», протекали и оканчивались нормально. У кормящих женщин «Мирена», введенная через 6 недель после родов, не оказывает отрицательного воздействия на развитие ребенка.
В СОЦПСиР изучался терапевтический эффект «Мирены» у 37 пациенток в возрасте 25–42 лет в течение первого года ее применения. Критериями включения в наблюдаемую группу являлось наличие у женщин различных патологических состояний репродуктивной сферы: железистой гиперплазии эндометрия, эндометриоза, миомы матки небольших размеров, сопровождавшихся меноррагиями, а также дисменореи, масталгии, предменструального синдрома. У большинства пациенток имелось по 2–3 вышеперечисленных заболевания.
Установлена высокая терапевтическая эффективность ЛНГ ВМС в виде устранения симптомов дисменореи (у всех женщин), снижения объема менструальной кровопотери и уменьшения продолжительности менструации у 77,8% пациенток с меноррагиями, исчезновения предменструального синдрома у 53,3% больных и масталгий в 40% случаев. Кроме того, у пациенток с миомой матки небольших размеров отмечалась стабилизация роста миоматозных узлов, что, в свою очередь, являлось этапом консервативной комплексной терапии этой патологии (табл. 1).
В целом у всех 37 пациенток с первых месяцев применения «Мирены» отмечалось снижение объема менструальной кровопотери и ее продолжительности.
Следует отметить, что за период наблюдения у женщин, использовавших ЛНГ ВМС, не зарегистрировано ни одного случая беременности, отсутствовала прибавка в весе, не изменялось артериальное давление. Только у 1% женщин в течение первых 3–х месяцев применения «Мирены» отмечалось незначительное системное влияние ЛНГ в виде кратковременной головной боли, масталгии, акне. У 5% пациенток при УЗИ диагностировались функциональные кисты яичников, которые регрессировали самостоятельно через 4–6 менструальных циклов.
Таким образом, наши исследования подтвердили надежное контрацептивное действие «Мирены» и продемонстрировали ее высокую терапевтическую эффективность у женщин с заболеваниями репродуктивной системы.


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья

Следующая статья


Смотрите также

Серозометра: Лечение Народными Средствами

Серозометра: причины возникновения, симптомы и лечение Патологическое скопление в полости матки жидкости — серозометра, довольно серьезный симптом. Промедление… Подробнее...
Палец

Щелкающий Палец: Лечение Народными Средствами

Какие существуют способы избавления от щелкающих суставов Когда палец (или даже несколько) заклинивает во время сгибания или раздается непривычное щелканье, то… Подробнее...
Простатит

Затрудненное Мочеиспускание У Мужчин: Лечение Народными Средствами

Из-за чего возникает затрудненное мочеиспускание у мужчин Проблемы с мочеиспусканием у мужчин встречаются достаточно часто, причем даже в молодом возрасте, но… Подробнее...