Расслоение аорты лечение


Расслоение аорты: симптомы, причины, лечение

Расслоением аорты чаще всего страдают люди пожилого возраста. Но бывают случаи, когда такое заболевание выявляется среди молодых людей. Поэтому, чтобы не допустить развития осложнений, необходимо знать, как себя проявляет эта болезнь.

А для этого необходимо узнать все о причинах, симптомах и лечении расслоения аорты.

Что вызывает недуг

Выделяют врожденные и приобретенные причины возникновения аневризмы аорты. Первые связаны с наличием у человека патологий сердечно-сосудистой системы, которые проявляются в дефективном развитии аортального клапана или же его сужением (стенозом) и врожденные пороки самой аорты – извитость и коарктация. К тому же причиной могут послужить врожденный или приобретенный порок сердца. Кроме того, на развитие аневризмы влияют следующие диагностированные заболевания, связанные с патологиями соединительных тканей:

  • синдром Элерса-Данлоса;
  • аннуартикулярная эктазия;
  • поликистоз почек;
  • остеогенез;
  • синдром Тернера;
  • гомоцистинурия.

На локальное расширение участка магистральной артерии влияют и этиопатогенические факторы, такие как:

  • колебание артериального давления, вызванное гипертонической болезнью,
  • атеросклероз;
  • сифилис;
  • травма грудной и брюшной полости;
  • повреждение аорты инородным телом или прилежащим патологическим процессом (рак пищевода, спондилит, пептическая язва пищевода).

К факторам риска также относится:

  • употребление наркотических веществ инъекционным путем;
  • курение;
  • хронические воспалительные процессы;
  • беременность на поздних сроках;
  • старение.

Симптомы

Расслоение аорты может иметь как острую, так и хроническую форму. Их отличают по болевым ощущениям во время приступов.

Для острой формы характерно внезапное проявление симптомов расслоения аорты (причины этого могут быть, как приобретенные, так и врожденные), которые вызывают боли, и продолжается такое состояние до двух недель.

Хроническая форма также отличается болью, но продолжительность может длиться неограниченное время без лечения вплоть до летального исхода. За счет того

что при расслоении аорты теряется кровообращение ближайших органов, могут развиваться инсульты или обмороки, а также возникать сильная одышка и необъяснимая слабость.

При проксимальной форме боли имеют сжимающий или колющий характер в областях грудной клетки и загрудинном пространстве. Они в этом случае могут также отдавать в спину. При дистальной форме возникают симптомы расслоения брюшной аорты: боли в области желудка, спины, которые часто отдают в шею.

При острой форме течения болезни проявляется высокое давление и учащение пульса. Если на данном этапе недуг не был вылечен, то симптомы становятся хронического характера.

Расслоения восходящей аорты

Нарушения в данном отделе аорты делятся на:

  1. Расслоение аневризмы аорты, то есть воспаление участка от фиброзного кольца аортального клапана до синотубулярного гребня. Часто такой диагноз сопровождается аортальной недостаточностью клапана аорты.
  2. Расслоение тубулярной части восходящей аорты, то есть воспаление участка от синотубулярного гребня до ее дуги. Этот тип заболевания восходящего отдела аорты не сопровождается недостаточностью клапана.
  3. Расслоение восходящей аорты лечится медикаментозно, если ее диаметр не превышает 45 мм. Если этот параметр превышен, то рекомендуется проводить хирургическое вмешательство. Это связано с тем, что по статистике при расслоении восходящего отдела в диаметре 55 мм и более возрастает риск разрыва.
  4. Расслоение аневризмы аорты разрывается чаще других. Если в этом отделе обнаружено двухстороннее расслоение, то треть пациентов с такой болезнью погибают.
  5. При расслоении восходящего отдела наблюдается обратный заброс контрастного вещества из аорты в левый желудочек. Это связано с повышенным давления в аорте.

Нисходящая аорта

Расслоение нисходящей аорты чаще возникает у людей в пожилом возрасте, которые болеют сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Обратное направление расслоения нисходящей аорты не происходит, вследствие чего аортальной регургитации не наблюдается. Во время расслоения пульс на сонных артериях и артериальное давление в верхней части остается без изменения.

Первым симптомом начальной стадии расслоения нисходящей аорты является возникновение внезапной боли за грудиной или между лопатками, передающаяся в переднюю часть грудной клетки. Больным с таким расслоением, как правило, не назначают экстренной операции, а проводится медикаментозное лечение. При такой терапии обязательным условием является нормализация артериального давления.

Если диаметр достиг четырех сантиметров, то врач вправе назначить операционное лечение. Это связано с тем, что если будет превышение этого диаметра, то риск многократно возрастает.

Классификация

Майкл Эллис Дебейки — американский кардиохирург, который изучил недуг и предложил следующую классификацию расслоения аорты по типу:

  1. Первый — расслоение начинается от синуса Вальсавы и распространяется выше до изгибания аорты, то есть может покидать границу восходящей аорты.
  2. Второй тип — заболевание локализуется в восходящей аорте.
  3. Третий — расслоение, которое спускается ниже отхождения левой подключичной артерии.

Третий тип делится на:

  1. 3А - расслоение локализуется в грудной аорте.
  2. 3Б - недуг размещается ниже грудной аорты. Иногда третий тип может приближаться к левой подключичной артерии.

В недавнее время в Стэндфордском университете разработали более простую классификацию, которая включает два варианта:

  • Расслоение аорты типа А - заболевание, которое локализуется в восходящей части аорты.
  • Заболевание аорты типа В - повреждение, которое спускается ниже отхождения левой подключичной артерии.

Традиционное хирургическое лечение расслоения аорты имеет плохой прогноз. В не критическом состоянии такой подход травматичен для пациента и сопряжен с большими трудностями при операции.

Современные терапевтические методики лечения расслоения аорты имеют более хороший прогноз. Технология такого вмешательства улучшается постоянно, чем облегчает реабилитацию пациента.

Диагностика

Расслоение аорты – один из серьезнейших дефектов сосуда, представляет летальную опасность для существования человека.

По информации из статистики 65–70% заболевших, никак не обратившихся за поддержкой, погибают от внутреннего кровотечения. Из вынесших операцию примерно 30% пациентов умирают. Прогнозы при подобном заболевании далеко не приятные. Исключительно необходимым для выживания при расслоении аорты считается своевременно установленный диагноз. Невзирая на довольно обыкновенные способы нахождения дефекта, эпизоды нераспознания бывают нередки.

Аорта содержит три покрова: внешний, средний и внутренний. Расслоение объединено с неполноценностью среднего покрова на протяжении того или иного-конкретного места. Из-за данного дефекта вероятен надрыв внутреннего покрова (интимы) и развития ошибочного просвета посреди его эпителия. Надрыв может занимать часть аорты либо распространиться по целому внутреннему объему.

Расслоение, иначе говоря расслаивающаяся аневризма, имеет возможность образовываться в произвольной доле аорты и кончается обрывом сосуда в любой момент. Преимущественно чувствительными зонами являются исходные сегменты дуги аорты.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при остром расслоении аорты. В этот период возможен риск ее разрыва. Также допустимо хирургическое вмешательство для лечения хронической формы течения болезни, которая перешла из острой.

В начальной стадии развития операция расслоения аорты не оправдана, так как она поддается медикаментозному лечению. На этом этапе она может назначаться только при наличии угрозы повреждения жизненно важных органов.

При хронической форме операция показана при расслоении более 6 см в диаметре.

По статистике, если провести хирургическое вмешательство сразу же после выявления острой формы, то риск летального исхода составляет всего три процента, а если готовиться к операции более длительно, то возможен 20-процентный риск летального исхода.

Хирургическое вмешательство включает:

  • резекцию аорты в месте расслоения;
  • ликвидацию ложного просвета;
  • восстановление иссеченного фрагмента аорты.

Лечение медикаментами

Медикаментозное лечение при расслоении аорты рекомендуется всем пациентам при любых формах развития аневризма аорты. Такой подход показан с целью остановки прогрессирования заболевания.

Терапия расслаивания аорты направлена на уменьшения болевого синдрома за счет введения ненаркотических и наркотических анальгетиков, избавление от шокового состояния и снижение артериального давления.

Во время проведения медикаментозного лечения обязательно осуществляется мониторинг сердечного ритма и динамики давления. Для уменьшения сердечного объема кровообращения и снижения скорости изгнания левого желудочка применяют b, и p блокаторы с целью снижения частоты сердечного ритма в пределах 70 ударов в минуту. .При лечении расслоения аорты "Пропранолол" вводят внутривенно в дозе от 1 мг каждые 3-5 минут. Максимальная эффективная норма не должна превышать 0,15 мг/кг. При поддерживающей терапии "Пропранолол" вводят каждые 4-6 часов в дозе от 2 до 6 мг, которая зависит от частоты биения сердца. Можно также использовать "Метопролол" в дозе 5 мг в/в каждые 5 мин.

Также для лечения расслоении аорты применяется "Лабеталол" капельно от 50 до 200 мг/сут на 200 мл физиологического раствора.

Народное лечение

Чтобы добраться до заглоточного абсцесса и лечить его народными средствами, необходимо регулярно употреблять внутрь нижеперечисленные отвары и настойки:

  1. Настойка из желтушника. Для приготовления средства берем две ложки высушенной и измельченной травы и заливаем ее чашкой крутого кипятка. Полученную смесь укутываем плотной тканью и ставим в теплое место, например, возле батареи. После двух часов настаивания смесь необходимо процедить и можно употреблять по одной столовой ложке до пяти раз в сутки. Если ваша настойка горчит, то в нее можно добавить сахар.
  2. Настойка из калины. При наличии приступов удушения следует употреблять настой из ягод калины. Также их можно кушать сырыми, смешивая с медом или сахаром.
  3. Настойка из укропа. Для приготовления средства берем ложку свежего или сухого укропа, при желании можно добавить его семена. На одну часть зелени потребуется примерно триста миллилитров кипятка. После настаивания около часа смесь употребляют за три раза на протяжении дня.
  4. Настой из боярышника. Для приготовления берем четыре столовых ложек измельченных сухих плодов боярышника и заливаем тремя стаканами кипятка. Полученную смесь настаиваем в течение нескольких часов, после чего ее необходимо разделить на два дня, и одну часть употребить в три приема в течение суток за полчаса до еды.
  5. Отвар из бузины. Для приготовления отвара берем высушенный корень сибирской бузины и измельчаем. Затем ложку порошка заливаем чашкой окропа. Полученную смесь ставим настояться, а затем заканчиваем приготовление кипячением в течение пятнадцати минут на водяной бане. Готовую смесь процеживаем и принимаем по одной столовой ложке.
  6. Отвар из примулы. Для приготовления берем измельченные сухие корневища растения. Ложку порошка заливаем кружкой горячей воды и продолжаем кипячение в течение получаса на водяной бане. Отвар процедить, после чего отжать влагу из приготовленного порошка. Употреблять готовое средство следует три раза в день по столовой ложке.

Если при острой форме течения болезни наблюдается повышение температуры, то для ее снижения можно принять средствох из чеснока и листа золотого уса. Для этого берем очищенный от шелухи чеснок и мелко нарезаем. Затем необходимо измельчить листья золотого уса и смешать с чесноком. В полученный состав добавить тридцать грамм меда. Оставить готовую смесь настояться в теплом месте. Затем перемешать и употреблять по одной столовой ложке вместе с водой.

Осложнения

Осложнением расслоения аорты является ее полный разрыв. Смертность от разрыва аорты составляет до 90%. 65-75% пациентов умирают до того, как они прибывают в больницу, а остальные прежде, чем дойдут до операционной. Стенки аорты представляют собой эластичную структуру, которая требует полной целостности. Разрыв возникает тогда, когда теряется ее прочность. Это может произойти, когда внутреннее или внешнее давление больше, чем способны выдержать стенки.

Давление возникает во время прогрессирования опухоли. Кровотечение может быть забрюшинным или внутрибрюшинным и способно создать между аортой и кишечником фистулу.

Профилактика

Для того чтобы предостеречь себя от этого заболевания, необходимо делать профилактику, а именно:

  • своевременно лечить атеросклероз;
  • проверять уровень липидов в крови;
  • соблюдать активный, здоровый образ жизни;
  • составить правильное питание, без содержания в меню жареных и жирных продуктов. Исключить из рациона полуфабрикаты, фаст-фуд, газировки, алкоголь, все продукты, превышающие содержание холестерина;
  • отказаться от сигарет;
  • вести контроль артериального давления, холестерина в крови;
  • каждый год, в основном после сорока, проходить обследование организма для выявления сердечно-сосудистых отклонений;
  • отводить время для физических упражнений, но при этом не допускать переутомления.

Чтобы продлить жизнь сердца на долгий срок, необходимо также проводить профилактику инфекционных и простудных заболеваний, так как они в свою очередь дают на него осложнения.

Пищу рекомендовано принимать небольшими порциями, чтобы желудок и кишечник не сдавливали сердце, что влечет за собой ухудшение кровообращения сосудов, сердца и органов брюшной полости. В организме происходит скопление токсинов, которые увеличивают нагрузку на сердце. Чтобы этого избежать нужно вовремя освобождать кишечник.

Хоть и рекомендованы физические нагрузки, но людям с заболеванием сердечно-сосудистой системой необходимо уменьшить их и не поднимать тяжести. В противном случае произойдет перегрузка сосудов, что в дальнейшем приведет к инсульту и инфаркту.

Расслоение аорты | Симптомы и лечение расслоения аорты

Лечение расслоения аорты

Если больной не умер сразу же после расслоения аорты, его необходимо госпитализировать в ОИТР с мониторированием внутриартериального давления. Для контроля количества выделяемой мочи используют постоянный мочевой катетер. Необходимо определение группы крови: во время хирургического вмешательства, вероятно, потребуется от 4 до 6 упаковок эритроцитарной массы. Гемодинамически нестабильных больных необходимо интубировать.

Сразу же начинают введение препаратов для снижения АД, напряжения артериальной стенки, желудочковой сократимости и боли. Необходимо поддержание систолического АД

Если систолическое АД остается > 1 10 мм рт. ст., несмотря на использование b-адреноблокаторов, возможно применение нитропруссида натрия постоянным внутривенным введением в начальной дозе 0,2-0,3 мкг/кг в минуту с ее увеличением (часто до 200-300 мкг/мин), по мере необходимости до контроля АД. Нитропруссид натрия нельзя назначать без  b-адреноблокаторов или блокаторов кальциевых каналов, потому что рефлекторная параллельная симпатическая активация в ответ на вазодилатацию может увеличить желудочковый инотропный эффект и соответственно напряжение артериальной стенки, усугубляющее расслоение.

Использование только лекарственной терапии можно пробовать лишь при неосложненном стабильном расслоении, ограничивающемся нисходящей частью аорты (тип В), и при стабильном изолированном расслоении дуги аорты. Хирургическое лечение показано фактически всегда, если расслоение вовлекает проксимальную часть аорты. Теоретически необходимо использовать оперативное вмешательство при ишемии органов или конечностей, неконтролируемой АГ, продолжительном расширении аорты, увеличении расслоения и признаках разрыва аорты независимо от типа расслоения. Хирургическая операция также может быть лучшим методом лечения для больных с расслоением дистального отдела при синдроме Марфана.

Цель операции состоит в ликвидации входа в ложный канал и протезировании аорты синтетическим протезом. Если обнаружена выраженная аортальная регургитация, нужно выполнить пластику или протезирование аортального клапана. Хирургические результаты бывают лучшими при раннем активном вмешательстве; смертность составляет 7-36 %. Предикторы неблагоприятного исхода включают артериальную гипотензию, почечную недостаточность, возраст старше 70 лет, резкий дебют с боли в груди, дефицит пульса и подъем сегмента ST на электрокардиограмме.

Стентирование с постановкой стента, закрывающего вход в ложный просвет и улучшающего равномерность и целостность потока в основном сосуде, баллонная пластика (при которой баллон раздувают в месте входного отверстия ложного канала, придавливая образующийся клапан и разделяя истинный и ложный просвет) или оба метода могут служить неинвазивной альтернативой для больных с расслоением типа А и продолжающейся постоянной послеоперационной ишемией периферических органов для пациентов с расслоением типа В.

Все больные, включая тех, кого лечили хирургическим путем, получают долгосрочную противогипертоническую терапию лекарственными средствами. Обычно используют ß-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы АПФ. Почти любая комбинация антигипертензивных средств приемлема. Исключение составляют препараты с преимущественно вазодилатирующим действием (например, гидралазин, миноксидил) и ß-адреноблокаторы, обладающие внутренней симпатомиметической активностью (например, ацебутолол, пиндолол). Обычно рекомендуют избегать чрезмерной физической активности. МРТ выполняют перед выпиской из стационара и повторно через 6 мес, 1 год, затем каждые 1-2 года.

Наиболее важные поздние осложнения включают повторное расслоение, формирование ограниченных аневризм в ослабленной аорте и прогрессирование аортальной регургитации. Эти осложнения могут стать показанием к хирургическому лечению.

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Опасная для жизни патология, при которой отмечается нарушение целостности аорты, данного сосуда, что приводит к попаданию крови между его стенок и может вызвать разрыв аорты.

Причины расслоения аорты

Стать причиной развития патологии может длительный прием наркотических препаратов, гипертоническая болезнь, третичный сифилис, атеросклероз, разного рода травмы грудной клетки, болезни почек, синдром Элерса – Данлоса, синдром Марфана. Также причиной могут послужить врожденные пороки сердца.

Симптомы расслоения аорты

Симптоматические проявления данной патологии могут варьировать в зависимости от расположения аневризмы и ее величины. Основной симптом болезни - болевые ощущения в области сердца, боль возникает внезапно и отличается высокой интенсивностью. Характер боли может быть простреливающий или раздирающий. При прогрессировании патологического состояния болевые ощущения, как правило, перемещаются. У больного может возникать тошнотой, рвота, повышение показателей артериального давления.

Диагностика расслоения аорты

Для постановки диагноза выполняется анализ анамнеза жизни пациента, анамнеза заболевания, опрос и осмотр больного. Проводится: компьютерная томография с использование контрастного вещества, аортография, трансэзофагеальная и/или трансторакальная эхокардиография, магнитно-резонансная томография.

Лечение расслоения аорты

В случае подтверждении диагноза - расслоение аорты, больным необходима неотложная медицинская помощь и срочная госпитализация. Основное лечение выполняется для остановки прогрессирования процесса расслаивания. Тактику лечение определяет лечащий врач в зависимости от типа расслоения и состояния пациента. В ходе медикаментозной терапии назначается прием бета-блокаторов, препаратов для снижения артериального давления. При существовании специальных показаний выполняется хирургическое лечение.

Данная патология может давать опасные для жизни и здоровья пациента осложнения, такие как: инфаркт миокарда, перикардит, тампонада сердца, инсульт, нарушение функции спинного мозга.

Профилактика расслоения аорты

В целях профилактики, важно измерять уровень артериального давления, при необходимости употреблять антиаритмические препараты по назначению врача, не заниматься самолечением. Благоприятное влияние оказывает диетотерапия, следует нормализовать вес, регулярно заниматься спортом, проходить профилактические осмотры у врача.

Классификация, симптомы и лечение расслоения аорты

Кровеносная система для организма человека имеет многогранную значимость, так как, благодаря корректной транспортировке крови по сосудистым магистралям, все без исключения органы получают питательные вещества и кислород, необходимые для их функциональности. Сбои в циркуляции крови по организму обуславливают обстоятельные неполадки со здоровьем.


Одной из возможных причин проблем с циркуляцией крови может выступать патологическое расслоение аорты, как главной, масштабной магистрали большого круга кровообращения. В этой статье мы расскажем, что такое «расслоение аорты», чем опасен такой прецедент, рассмотрим возможные причины развития, симптоматику, виды, методологию диагностирования и терапии болезни, проанализируем прогнозы для заболевшего и шансы на выздоровление после перенесённого недуга.

Общая характеристика заболевания

Чтобы понять, что такое «расслоение аорты», необходимо провести небольшой экскурс в физиологию строения крупнейшего сосуда. Как и другие сосудистые русла в организме, оболочка органа состоит из трёх пластов:

  1. Внутренне покрытие, под названием «интима».
  2. Средняя прослойка, которая представляет собой самый толстый, мышечный пласт.
  3. Наружная оболочка серозного вида, именуемая «адвентицией».

В нормальном состоянии все слои имеют целостную структуру, являются упругими и эластичными, что позволяет аорте в корректном режиме подавать кровь к сосудистым разветвлениям. При неполноценности среднего пласта аорты на определённом её участке образуется разрушение внутренней прослойки, вследствие чего формируется искусственный просвет небольшого размера.

Последующая эволюция патологии может иметь два способа продвижения:

  1. Если мышечный слой аорты имеет повреждения небольших масштабов, расширение проблемного участка может быть приостановлено на здоровых сегментах сосуда, прогрессирование расслоения не произойдёт. В аорте сформируется так называемый «слепой мешок», который со временем может заполниться тромбами, при небольших параметрах трещина самоликвидируется.
  2. Более распространённым и опасным является прецедент, когда отслоение прогрессирует и увеличивается в масштабах под большим давлением крови. В этом случае расслаивающийся сегмент аорты стремительно увеличивается, может расширяться на артерии, что повлечёт за собой глобальные проблемы с циркуляцией крови.

Расслаивающаяся аневризма аорты может сформироваться на любом участке русла, зачастую неприятной перспективой этого явления выступает разрыв адвентиции, что влечёт за собой серьёзную кровопотерю, нередко заканчивающуюся летальным исходом.

Наиболее подверженными расслоению сегментами аорты являются исходные регионы восходящей и нисходящей дуги, где отмечается наибольшее давление крови на поверхность русла. Так как расслоение продвигается по ходу тока крови, то наиболее часто диагностируются критические последствия для заболевшего в ситуациях, когда аортальное расслоение локализировано в восходящей дуге. В таких случаях прогрессирование патологии считается неизбежным, под давлением крови проблемный сегмент стремительно увеличивается в объёмах, так как кровь при транспортировке в патологическом сегменте начинает распределяться на два русла, рабочий диаметр просвета уменьшается. В результате патологии страдают жизненно значимые органы, вследствие прироста напора в левом желудочке сердца. Нарушение целостности аневризмы влечёт за собой неизбежное излияние крови в оболочки сердца, что повлечёт за собой его остановку.

Если проблемный участок локализуется в нисходящей дуге, то более вероятно, что расслоение не будет прогрессировать. Однако это не означает, что такой прецедент не является опасным для жизни. При расслоении в нисходящем сегменте дуги часть аортальной крови начинает поступать в органы грудного и брюшного отдела аорты из ложного русла. Такая кровь имеет низкие показатели качества, отличается дефицитом кислорода, что влечёт за собой кислородное голодание органов в области живота и грудного отдела. При разрыве дуги сосуда по нисходящей линии возникает излияние крови в лёгкие и ткани брюшной полости. Такое течение патологии опасно для жизни, однако характеризуется продолжительным развитием, что позволяет предоставить помощь заболевшему и провести эффективное лечение.

Классификация патологии

Болезнь в медицинской практике имеет несколько классификаций, которые основываются на локализации патологического участка и специфике течения болезни.

Наиболее распространённой считается классификация Дебейки. Согласно этой систематизации, болезнь распределяется на три типа расслоения аорты, исходя из месторасположения проблемного сегмента:

  1. К первому типу относятся повреждения, которые локализуются в регионе восходящей дуги сосуда, с постепенным их распространением на брюшной и грудной сегмент.
  2. Второй тип недуга характеризуется формированием надрыва в восходящем регионе с последующим формированием ложного русла в плечеголовном стволе.
  3. К третьему типу патологии относятся прецеденты, при которых надрыв локализуется в нисходящем регионе аорты.

Нередко в медицине используется упрощённая систематизация патологии, предусматривающая разделение недуга на два типа:

  1. Тип A – источник болезни расположен в восходящей дуге сосуда.
  2. Тип B – очаг локализуется в нисходящем сегменте аорты.

По течению патологию распределяют на следующие формы:

  1. Острая форма диагностируется, если болезнь характеризуется стремительным прогрессированием. Без оказания неотложной помощи летальный исход наступает в течение нескольких часов.
  2. Подострое течение болезни. Процесс характеризуется менее стремительным развитием, до кризисного момента может пройти около месяца.
  3. Хроническое расслоение сосуда. На формирование патологии в хронической форме может уйти несколько месяцев.

По Международной классификации болезней МКБ-10 патология причисляется к разделу «Болезни артерий, артериол и капилляров», классу «Аневризма и расслоение аорты» с кодом I71. Добавочный код от 1 до 9 определяется в зависимости от локализации очага недуга, наличия аневризмы и разрывов.

Причины развития недуга

Расслоение аорты – это патология, которая преимущественно развивается на фоне наследственных или приобретённых проблем со здоровьем. К наследственным причинам развития патологии медицина причисляет следующие факторы:

  1. Врождённые аномалии сердечно-сосудистой категории, такие как неправильное формирование аортального клапана или его стеноз, сужение аорты, гипоплазия и другие.
  2. Синдромы Элерса-Данлоса и Марфана.

Причины нажитого характера развития патологии могут иметь следующую этиологию:

  1. Атеросклероз аортального просвета.
  2. Гипертоническая болезнь зачастую выступает провокатором расслоения при стремительных перепадах давления.
  3. Хирургическое вмешательство по установке катетера, шунта или пластики аорты.
  4. Сосуд может расслоиться в результате серьёзных нарушений гормонального фона, провоцирующих некроз его мышечного пласта.
  5. Воспалительные процессы в структуре сосуда, как результат аортита, инфекционного или грибкового заражения.

Наиболее редкими в медицинской практике являются причины прогрессирования патологии механической категории: прямое повреждение аорты в результате травмы, проникновения в неё инородного тела.

Симптоматика болезни

При процессе расслоения аортальной оболочки главным симптомом для пациента является интенсивная боль, которая имеет разную локализацию, в зависимости от расположения повреждённого сегмента. Единственным исключением из правил выступает процесс, когда расслаивается уже имеющаяся в наличии аневризма восходящего фрагмента аорты. При дифференциации аневризмы боль может отсутствовать полностью или иметь быстро утихающий характер. Симптомы расслаивающейся аневризмы аорты выражаются беспричинным сухим кашлем, ощущениями дефицита воздуха, понижением давления, на фоне которого возникает коллапс, часто случаются обмороки.

Болевой синдром, сопровождающий расслоение аорты, имеет пронзительный и резкий характер, нередко не утихает даже после приёма болеутоляющих препаратов. Боль локализуется в расслаивающемся сегменте, может рассредотачиваться в приближённые участки тела при активности пациента:

  1. Боль во фронтальных сегментах грудной клетки свидетельствует о прогрессировании расслоения в верхнем участке магистрали.
  2. Боль в регионе за лопатками, отдающая в область спины и паха, может выступать признаком расслоения нисходящей дуги русла.
  3. О расслоении брюшной аорты может свидетельствовать режущая боль в районе живота, отдающая в ноги. При параллельном блокировании тока крови к спинному мозгу может произойти частичный паралич.

Кроме сильной боли, прогрессирование патологии сопровождают следующие дополнительные признаки расслоения аорты:

  1. Скачки артериального давления: стремительное повышение с дальнейшим резким снижением.
  2. Интенсивное потоотделение.
  3. Неодинаковый пульс на руках.
  4. Посинение кожных покровов.
  5. Отдышка, затруднение дыхания.
  6. Упадок сил, предшествующее обмороку состояние, с возможной потерей сознания.
  7. Кома.

Особенности диагностики болезни

Симптоматика патологии характеризуется признаками, которые могут параллельно свидетельствовать о сбоях кровоснабжения мозга, «остром животе», инфаркте, и других недугах, что значительно усложняет первичное диагностирование болезни. Первостепенная задача доктора: по жалобам пациента и визуальному осмотру больного правильно определить предположительный диагноз, назначить специальные процедуры для его опровержения или подтверждения. Чем раньше больному будет установлен диагноз и предназначено лечение, тем больше у него перспектив выжить и вернуться к прежнему ритму жизни.

Преимущественно, при подозрении на «расслоение аортального русла», больному назначаются следующие аппаратные обследования:

  1. Рентгенография грудного отдела. Процедура позволяет выявить увеличения просвета сосудов, ухудшения пульсации и деформирования аортальных стенок.
  2. Эхокардиография – более информативный метод диагностирования расслоения, так как система позволяет ввести датчик с тыльной стороны сердца, наиболее близко к обследуемому сосуду. Технология санкционирует обнаружение повреждённой магистрали, определить меру её деформации, наличие атеросклеротических образований в аорте и её клапане.
  3. Аортография – метод, позволяющий получить достоверную и чёткую информацию о локализации расслаивающегося сегмента русла, определить его длину, а также оценить состояние близлежащих сосудов и внутренних органов.
  4. Магниторезонансная томография назначается больным в ситуациях, когда нет времени на полноценное обследование, например, перед срочной операцией в критических случаях. Метод даёт возможность определить место повреждения сосуда, изучить конфигурацию разветвлений аорты и строение клапанов.

При определении диагностического вердикта могут быть назначены вспомогательные обследования, позволяющие исключить начало развития инфаркта, почечной недостаточности, аневризмы не расслаивающегося класса, которые могут проявляться аналогичной изучаемой патологии симптоматикой.

Методология лечения

Лечение патологии проводится исключительно в стационарном режиме, в отделении интенсивной терапии. Больному с расслаиванием аорты важно сразу же после появления первой симптоматики вызвать бригаду неотложной медицинской помощи. Первичная медпомощь заключается в купировании болевого синдрома с помощью введения морфина или анальгезирующих средств, в зависимости от состояния пациента. Гипертоникам рекомендуется применять дополнительно лекарственные препараты, нормализующие давление.

Дальнейшие действия бригады скорой помощи заключаются в срочной госпитализации пациента, обеспечении ему максимального покоя, для предотвращения нагрузок на сосуды и поступательного расширения области повреждения аорты.

Дальнейшая методология лечения зависит от формы прогрессирования патологии, может предусматривать как консервативную, так и хирургическую стратегию терапии. Показателями для оперативного вмешательства зачастую выступают следующие факторы:

  1. Расслоение восходящего фрагмента аорты.
  2. Возникновение разрыва, вне зависимости от его месторасположения.
  3. Сердечная недостаточность острого течения.
  4. Возрастание участка отслоения, отсутствие позитивной тенденции на фоне консервативного лечения.

Операция по ликвидации расслаивания аорты предусматривает резекцию поражённого недугом отрезка кровеносного русла с параллельной ликвидацией ложного просвета и установкой трансплантата. Если у больного диагностированы патологические трансформации в строении клапана, может потребоваться и его замена на протез. После хирургического устранения расслоения пациент несколько дней будет находиться под контролем докторов, в этот период медицина предусматривает поддерживающую лекарственную терапию.

Консервативная терапия показана в случаях, если недуг находится в лёгкой стадии, отсутствует опасность разрыва сосуда, ложное отверстие имеет небольшие размеры и успешно пресекается. В таких ситуациях лечение направлено на сокращение боли и превенцию повышения давления, которое может спровоцировать прогрессирование недуга.

Прогнозы и профилактические мероприятия

Диагноз «расслоение аорты» считается очень опасным для жизни человека. Отсутствие безотлагательной медицинской помощи выступает причиной смерти в течение двух недель с начала развития патологии у семидесяти пяти процентов заболевших. Зачастую смерть наступает по причине множественных последствий недуга.

Своевременная диагностика и корректное лечение позволяют больному не только выжить, но и вернуть свою жизнь в прежнее русло. Согласно статистическим данным, выживаемость пациентов с расслоением восходящей дуги составляет около семидесяти процентов, при этом шансы на выздоровление с локализацией отслоения вдали от сердца возрастают до девяноста процентов.

Профилактика расслоения аорты заключается в своевременном лечении проблем со здоровьем сердечно-сосудистого характера. Людям, имеющим в патогенезе предрасположенность к кардиологическим недугам, стоит вовремя проходить обследования, контролировать своё давление, вести правильный образ жизни, следить за коэффициентом холестерина в крови, безоговорочно и строго выполнять рекомендации докторов.

Подведём итоги

Расслоение аорты – опасный прецедент, нередко выступающий причиной летального исхода. Помните, любые негативные проявления организма – не сигнал для бесконтрольного приёма лекарственных препаратов, а показатель для немедленного обращения в медицинское учреждение, потому что даже несерьёзная симптоматика может свидетельствовать о развитии необратимых процессов.

Несмотря на особую опасность болезни, она поддаётся излечению, при своевременном обнаружении и проведении правильных терапевтических мероприятий: более шестидесяти процентов пациентов, перенёсших недуг, возвращаются к нормальной жизни, проживают ещё более десяти лет.

что это такое, причины, описание симптомов, лечение, прогноз

Расслоение аорты – это нарушение целостности внутренней оболочки сосудистой стенки магистральной артерии с затеканием крови в образовавшиеся трещины и дальнейшим прогрессированием патологического процесса.

Общие сведения

Расширение аорты при расслаивании ее стенки может носить умеренный характер или отсутствовать, поэтому расслаивающую аневризму аорты часто называют расслоением аорты.

Большинство аневризм локализуются в наиболее гемодинамически уязвимых зонах аорты: около 70% - в восходящем отделе в нескольких сантиметрах от аортального клапана, 10% случаев – в дуге, 20% - в нисходящем отделе аорты дистальнее устья левой подключичной артерии.

Расслаивающая аневризма в кардиологии относится к угрожающим жизни состояниям с риском массивного кровотечения при разрыве аорты или острой ишемии жизненно важных органов (сердца, мозга, почек и др.) при окклюзии магистральных артерий. Обычно расслоение аневризмы аорты возникает в возрасте 60-70 лет, у мужчин в 2-3 раза чаще, чем у женщин.

Признаки расслоения аорты находят в 1–3% случаев всех аутопсий. К категории особого риска относятся афроамериканцы, пациенты мужского пола и пожилого возраста, а также пациенты с артериальной гипертензией. Пик заболеваемости приходится на возраст от 50 до 65 лет в общей популяции, для пациентов с наследственными заболеваниями соединительной ткани - от 20 до 40 лет (например, синдром Марфана, синдром Элерса – Данлоса).

Основные положения

  • Диссекция аорты может произойти в любой ее части, но наиболее часто диагностируется диссекция в проксимальном отделе восходящей аорты (в пределах 5 см от аортального клапана) или нисходящем отделе грудной аорты сразу за отхождением левой подключичной артерии.
  • Диссекции предшествует дегенерация оболочки аорты (например, вызванная заболеваниями соединительной ткани, травмами), но наличие гипертонии также играет роль.
  • Пациенты, как правило, испытывают мучительную разрывную прекардиальную или межлопаточную боль.
  • Другие проявления зависят от того, вовлечены ли корень и/или ветви аорты, и от наличия и расположения любого разрыва; могут возникнуть сердечная недостаточность, ишемия органов и геморрагический шок.
  • Диагностику проводит с помощью трансторакальной ЭхоКГ, КТА или МРА.
  • Необходимо немедленно назначить бета-адреноблокаторы и другие препараты для контроля необходимого уровня артериального давления.
  • Применение только лекарственной терапии возможно для неосложненной стабильной диссекции, ограниченной нисходящей частью аорты; в других случаях необходима операция.

Классификация расслоений аорты

Диссекция аорты классифицируется по анатомическому принципу.

 

Широко используется классификация по DeBakey.

  • I тип (50% от всех диссекций): диссекции, начинающиеся в восходящем отделе аорты и распространяющиеся как минимум на дугу аорты, иногда ниже,
  • II тип (35%): начинаются и ограничиваются восходящим отделом аорты (проксимальнее брахиоцефалической или безымянной артерии).
  • III тип (15%): диссекция начинается в нисходящем отделе аорты за левой подключичной артерией и распространяется далее дистально или в более редких случаях проксимально. Диссекции типа IIIa возникают дистальнее левой подключичной артерии и ограничены грудной аортой. Диссекции типа IIIb возникают дистальнее левой подключичной артерии и распространяются ниже диафрагмы.

Стэнфордская классификация более простая:

  • тип А: диссекции восходящего отдела аорты,
  • тип В: диссекция нисходящего отдела аорты (дистальнее левой подключичной артерии).

Хотя диссекция может возникать в любом месте на протяжении аорты, она чаще всего встречается в областях наибольшего гидравлического напряжения, которые включают:

  • Правую боковую стенку восходящей аорты (в пределах 5 см от аортального клапана)
  • Проксимальный сегмент нисходящей аорты (сразу за отхождением левой подключичной артерии)

Иногда диссекция аорты ограничивается отдельными артериями (например, коронарной или сонной артерией), особенно у беременных или родивших женщин.

Этиология и патофизиология патологического процесса

Диссекция аорты часто развивается у пациентов с существующей ранее дегенерацией медиального слоя артерии. Причинами и факторами риска являются заболевания соединительной ткани, атеросклеротическая болезнь и травмы ( Состояния, приводящие к диссекции аорты).

Таблица: Состояния, приводящие к диссекции аорты

КатегорияПримеры
Атеросклеротические факторы рискаКокаин

Дислипидемия

Артериальная гипертензия

Курение

Приобретенные нарушения соединительной тканиБолезнь Бехчета

Гигантоклеточный артериит

Артериит Такаясу

Нарушения соединительной ткани врожденные или наследственныеДвустворчатым аортальным клапаном

Коарктация аорты

Кистозный медиа-некроз

Синдром Элерса-Данлоса

Синдром Марфана

Синдром Шерешевского-Тернера

Семейная форма аневризмы аорты

ЯтрогеннаяКатетеризация аорты

Хирургическое вмешательство на аортальном клапане

ТравмаНераспознанное повреждение

Атеросклеротические факторы риска, особенно артериальная гипертензия, являются основополагающими и встречаются более чем у 2/3 больных. После разрыва интимы, возникающего первично у одних пациентов или после кровоизлияния в медиальный слой у других пациентов, поток крови в медиальном слое приводит к формированию ложного канала, который расширяет дистальный или реже проксимальный участок артерии.

Патофизиология

Патофизиологическая последовательность диссекции аорты включает воспаление аортальной стенки, апоптоз гладкомышечных клеток сосудов, дегенерацию медии, разрушение эластина, а затем диссекцию сосуда. Область диссекции может сообщаться с просветом сосуда через разрыв интимы на отдаленном участке, поддерживая системный кровоток. Серьезные последствия достаточно распространены и включают:

  • Нарушение кровоснабжения артерий, которые отходят от аорты (включая коронарные артерии)
  • Дилатация фиброзного кольца аортального клапана и аортальная регургитация
  • Сердечная недостаточность
  • Фатальный разрыв аорты через адвентицию в перикард, правое предсердие или в плевральное пространство слева

Острые диссекции и диссекции давностью менее 2 нед. имеют наибольшую вероятность развития вышеперечисленных осложнений. Риск осложнений уменьшается через ≥2 нед, если диагностируется тромбоз ложного просвета и теряется сообщение между истинными и ложными просветами.

К вариантам диссекции могут относится случаи, когда интима и медиа разделены интрамуральной гематомой без явного надрыва интимы, или когда надрыв и выбухание интимы не приводят к формированию гематомы или ложного просвета, а также когда диссекция или гематома возникает в результате изъязвления атеросклеротической бляшки. Предполагается, что эти варианты могут быть предшественниками классической диссекции аорты.

Симптомы в зависимости от формы

Признаки отличаются только при оценке острого и хронического типа. Локализация не дает специфики.

Неотложное состояние

Сопровождается выраженной клиникой.

  • Невыносимая боль в грудной клетке, чуть ниже шеи или в области между лопаток. Сопровождается давящими ощущениями, прострелами, распиранием в пораженном участке. Возникает внезапно, в один момент.
  • Слабый пульс, предобморочное состояние, повышенная потливость и бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника. Подобные реакции типичны и для заболеваний сердца, потому понять сразу, что произошло, невозможно. Коллапс приводит к терминальной фазе, смерти больного. Если не оказать первую помощь.
  • Стремительный скачок артериального давления. На 30-50 мм ртутного столба в короткие сроки. За несколько минут. Это опасно само по себе. Есть риск инсульта или инфаркта. Затем, по мере прогрессирования нарушения гипертензия сменяется глубоким, критическим падением показателя артериального давления.
  • Одышка. Выраженная.
  • Тахикардия. Которая по мере приближения коллапса сменяется обратным процессом.

Это типичные признаки. Есть и более редкие симптомы расслоения аорты, которые встречаются у 2-20% пациентов.

Среди них:

  • Нарушения периферического кровотока. Страдают ноги, руки. Сопровождаются болью, бедностью кожи, ощущением бегания мурашек, как будто конечности затекли.
  • Почечная недостаточность. Отсутствие мочи или стремительное снижение количества диуреза, болевой синдром в области поясницы.
  • Дискомфорт в животе, метеоризм, понос или запор (намного чаще) при развитии ложных болезненных позывов на опорожнение (тенезмы). Причина — в падении скорости и эффективности кровотока в пищеварительном тракте. Крайне редкое явление, но возможно и такое.
  • Цереброваскулярная недостаточность. Не обязательно инсульт. Вероятна транзиторная ишемия. Сопровождается головной болью, дезориентацией в пространстве, снижением рефлексов, очаговой неврологической симптоматикой.
  • Инфаркт или временные нарушения трофики миокарда. Боли в грудной клетке, увеличение ЧСС, прочие признаки.
  • Часто возникают обмороки. Они могут перейти в кому, из которой пациента уже не вывести.

Хроническая форма

Клиническая картина вялая, потому как нарастает она постепенно. Продолжительность развертывания полного симптоматического комплекса — около дня-двух.

Проявления таковы:

  • Боли в животе. На уровне надчревной области, чуть ниже. Может быть разлитой, без четкой локализации. Сопровождается метеоризмом, тошнотой, поносами. Запорами (нарушениями стула). Обнаруживаются тенезмы. Дискомфортные позывы к дефекации без результата.
  • Боли в грудной клетке. В данном случае локализация дискомфорта зависит от расположения участка расслоения. Восходящая часть — место чуть под шеей, дуга и ниже — между лопатками и т.д. Возможны неприятные ощущения в брюшной полости. Типичный признак расслоения аорты.
  • Дисфагия, нарушения процесса говорения, вплоть до полного исчезновения голоса. Обуславливаются компрессией нервов, участвующих в проведении импульсов от головного мозга.
  • Стенокардические боли. Возникают резко, отличаются высокой силой, пульсируют в такт биению сердца.
  • Потемнение в глазах, одышка, нарушения сознания, синкопальные состояния. Обуславливаются все той же причиной — острое ослабление кровообращения головного мозга, трофики (питания) кардиальных структур по коронарным артериям.
  • Отеки. Обычно периферические. Страдают нижние конечности.
  • Бледность кожных покровов. Также кончиков пальцев, ногтей, слизистых оболочек.

Вне зависимости от клинической картины, вероятность гибели всегда примерно одинакова. Роль играет расположение очага. Максимальный риск наблюдается в первые 7 дней (60% фатальных итогов). В перспективе месяца — порядка 80%. Около 40% людей умирают еще до диагностики. Шансов на спонтанное излечение нет. Летальный исход — единственно возможный. Требуется оперативное вмешательство.

Диагностика

  • Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ), КТ-ангиография (КТА) или магнитно-резонансная ангиография (МРА)
  • О возможности диссекции аорты необходимо помнить у любого пациента с болями в грудной клетке и спине, необъяснимым синкопальным состоянием, необъяснимыми болями в животе, инсультом или остро возникшей сердечной недостаточностью, особенно когда пульс или артериальное давление на конечностях различаются. Этой группе пациентов требуется выполнение рентгенографии грудной клетки, в 60–90% случаев выявляется расширение тени средостения обычно с ограниченной выпуклостью, указывающей на участок аневризмы. Кроме того, часто обнаруживается левосторонний плевральный выпот.
  • У пациентов с острой болью в груди, изменениями на ЭКГ, указывающими на острый нижний инфаркт миокарда, и ранее не документированным шумом аортальной недостаточности (AН) высока вероятность наличия расслоения аорты типа I, что вовлекает в процесс правую коронарную артерию (вызывая нижний инфаркт миокарда) и аортальный клапан (вызывая AН).
  • Если по результатам рентгенограммы грудной клетки подозревается диссекция, в кратчайшие сроки после стабилизации состояния пациента выполняется ЧПЭхоКГ, КТА или МРА. Видимый надрыв интимы или двойной просвет подтверждает диссекцию.
  • Многоплоскостное ЧПЭхоКГ обладает 97–99%-ной чувствительностью, а в сочетании с М-режимом эхокардиографии практически 100%-ной специфичностью. Данное исследование можно выполнить у постели больного менее чем за 20 мин без использования контрастных препаратов. Тем не менее КТА, как правило, является методом визуализации первой линии, поскольку часто она более быстро и широко доступна, чем ЧПЭ. Чувствительность КТА превышает 95%, а ее прогностичность положительного результата составляет 100%, а отрицательного результата - 86%.
  • МРА обладает 100%-ной чувствительностью и специфичностью при диссекциях аорты. Но это требует времени и не подходит для чрезвычайных ситуаций. Использование МРА оправдано у пациентов с хроническими или подострыми болями в грудной клетке при подозрении на диссекцию аорты.
  • Контрастная аортография является альтернативой, если рассматривается возможность операции. Аортография позволяет не только оценить локализацию и степень диссекции, тяжесть аортальной регургитации и степень вовлечения главных ветвей аорты, но и определить необходимость одновременного выполнения коронарного шунтирования. Эхокардиография дает дополнительную информацию о степени тяжести аортальной регургитации и необходимости протезирования или пластики аортального клапана.
  • ЭКГ выполняется практически всегда. Однако диапазон полученных данных варьирует от нормальных до выраженных патологических изменений (при острой коронарной окклюзии или аортальной регургитации), поэтому тест для диагностики собственно расслоения не достоверен. Изучались образцы компонентов растворимого эластина и белков тяжелой цепи миозина гладких мышц; результаты этих исследований выглядят многообещающими, но образцы, необходимые для теста, не общедоступны и не могут использоваться в рутинных методах исследования. Определение сывороточного уровня КФК-МВ и тропонина может помочь при дифференциальной диагностике диссекции аорты и инфаркта миокарда кроме случаев, когда диссекция вызывает инфаркт миокарда.
  • К рутинным лабораторным тестам можно отнести клинический анализ крови, в котором можно выявить небольшой лейкоцитоз и анемию, связанную с кровотечением. Повышение ЛДГ может быть неспецифическим признаком вовлечения мезентериальной или подвздошной артерии.
  • На данном этапе диагностического поиска пациент должен быть проконсультирован кардиохирургом.

Особенности терапии

Больных с осложненной аневризмой аорты экстренно госпитализируют в отделение кардиохирургии. Консервативная терапия показана при любых формах заболевания на начальном этапе лечения с целью остановки прогрессирования расслоения сосудистой стенки, стабилизации состояния больного. Проводится:

Интенсивная терапия. Направлена на купирование болевого синдрома (путем введения ненаркотических и наркотических анальгетиков), выведение из шокового состояния, снижение артериального давления. Проводится мониторинг гемодинамики, сердечного ритма, диуреза, ЦВД, давления в легочной артерии. При клинически значимой гипотонии важно быстрое восстановление ОЦК за счет внутривенной инфузии растворов.

Медикаментозное лечение. Является основным у большинства больных с неосложненными расслаивающими аневризмами типа B (с дистальным расслоением), при стабильном изолированном расслоении дуги аорты и стабильном неосложненном хроническом расслоении. При неэффективности проводимой терапии, прогрессировании расслоения и развитии осложнений, а также больным с острым проксимальным расслоением стенки аорты (типа A) сразу же после стабилизации состояния показано экстренное оперативное вмешательство.

Оперативное лечение. При расслаивающей аневризме аорты выполняют резекцию поврежденного участка аорты с надрывом, удаление интимального лоскута, ликвидацию ложного просвета и восстановление иссеченного фрагмента аорты (иногда одномоментную реконструкцию нескольких ветвей аорты) методом протезирования или сближения концов. В большинстве случаев операция выполняется в условиях искусственного кровообращения. По показаниям осуществляют вальвулопластику или протезирование аортального клапана, реимплантацию коронарных артерий.

Медицинское ведение пациента

Лекарственные средства с целью снижения артериального давления, гемодинамического удара на стенку артерии, сократимости желудочков и болевого синдрома начинают вводить немедленно для поддержания систолического АД на уровне ≤ 110 мм рт. ст. или на самом низком уровне, совместимом с адекватной церебральной, коронарной и почечной перфузией.

Препаратами первой линии для контроля АД обычно являются бета-блокаторы. Варианты включают метопролол 5 мг в/в до 4 доз с интервалом 15 мин; эсмолол в виде постоянной в/в инфузии 50–200 мкг/кг/мин; лабеталол (альфа- и бета-адренергический блокатор) в виде постоянной внутривенной инфузии 1–2 мг/мин или 5–20 мг в/в как первоначальный болюс с дополнительными дозами 20–40 мг каждые 10–20 мин до тех пор, пока не достигнут контроля АД или не будет дано 300 мг, после чего вводят дополнительные дозы 20–40 мг каждые 4–8 ч при необходимости.

Альтернативы бета-блокаторам включают блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил 0,05–0,1 мг/кг в/в болюсно либо дилтиазем 0,25 мг/кг [до 25 мг] в/в болюсно или 5–10 мг/ч путем непрерывной инфузии).

Если систолическое АД остается > 110 мм рт. ст., несмотря на использование бета-блокаторов, можно начать постоянную внутривенную инфузию нитропруссида со скоростью 0,2–0,3 мкг/кг/мин с последующим титрованием до больших значений (часто до 200–300 мкг/мин) по мере необходимости контроля АД. Нитропруссид не следует назначать без бета-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов, поскольку рефлекторная симпатическая активация в ответ на вазодилатацию может увеличить желудочковую сократимость и гемодинамическое напряжение в области аорты, усугубляя диссекцию.

Здравый смысл и предостережения

Для регулирования АД в аорте не следует использовать сосудорасширяющие средства (например, нитропруссид) без бета-адреноблокаторов или блокаторов кальциевых каналов, поскольку сосудорасширяющие средства вызывают рефлекторную симпатическую активацию, которая увеличивает напряжение сдвига в аорте.

Долгосрочное управление

Все пациенты, в том числе те, которым было проведено хирургическое или эндоваскулярное лечение, получают долгосрочную антигипертензивную терапию, обычно включающую бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы АПФ. Практически любая комбинация антигипертензивных средств является приемлемой, исключениями являются те препараты, которые действуют главным образом путем вазодилатации (например, гидралазин, миноксидил) и обладающие внутренней симпатомиметической активностью бета-блокаторы (например, ацебутолол, пиндолол). Рекомендуется избегать чрезмерной физической активности. КТ может быть сделано перед выпиской, после чего повторяется через 6 мес, 1 год и затем каждые 1–2 года.

После реконструкции диссекции состояние аорты следует контролировать на протяжении всей жизни пациента. В ослабленной аорте может развиться аневризматическая дегенерация выше или ниже уровня хирургической реконструкции либо повторная диссекция. По этим причинам показано продолжение наблюдения.

Показания к хирургическому лечению

  • Острая фаза проксимального типа расслоения – экстренное оперативное лечение.
  • Хроническая фаза проксимального типа – плановое устранение дефекта.
  • Острая фаза дистального типа расслоения при неэффективности попыток снизить уровень давления и пульса, увеличении сосуда более 5 см в диаметре, признаках нарушения кровотока в органах.
  • Хроническая фаза дистального типа при наличии проявлений недостаточности кровоснабжения органов и размере сосуда более 5 см.

Лечение хронических форм, не требующих операции

  • Строгий контроль уровня давления (не выше 140 на 90 мм рт. ст.) с использованием любых групп гипотензивных препаратов.
  • УЗИ через пищевод не реже 2 раз в год.
  • Контроль функциональности почек, сердца и головного мозга.

Профилактика и прогноз

При отсутствии лечения расслаивающей аневризмы аорты летальность высокая, в течение первых 3 месяцев может достигать 90%. Послеоперационная выживаемость при расслоении типа A составляет 80%, типа B – 90%. Долгосрочный прогноз в целом благоприятный: десятилетняя выживаемость составляет 60%.

Профилактика формирования расслаивающей аневризмы аорты заключается в контроле за течением сердечно-сосудистых заболеваний. Предупреждение расслоения аорты включает наблюдение кардиолога, мониторинг артериального давления и уровня холестерина крови, периодическое УЗДГ или УЗДС аорты.

Источники: krasotaimedicina.ru, okardio.com, msdmanuals.com, cardiogid.com


Аделина Павлова

виды, причины, симптомы и лечение

Расслоение аорты – это разделение внутренней и средней стенки сосуда на две части. В результате такого процесса создаётся ложное отверстие, в которое может попадать кровь.

Онлайн консультация по заболеванию «Расслоение аорты».

Задайте бесплатно вопрос специалистам: Хирург.

Довольно часто медики диагностируют расслаивающийся дефект в восходящей или нисходящей части аорты. В категорию риска попадают люди негроидной расы, мужчины, пожилые люди и страдающие гипертонией. Наибольшее число заболеваний диагностируется в 50–60 лет. Если у пациента имеется врождённый синдром Марфана, поражение соединительной ткани, то недуг может развиваться и в молодом возрасте - 20–40 лет.

Этиология

Патология аорты образуется по многочисленным факторам. Основное место в этиологии заболевания занимает гипертония и атеросклероз. Именно эти патологии могут стать причиной повреждения стенок сосудов. Также патологические изменения в оболочке могут произойти от развития таких недугов:

  • сифилис третичной степени;
  • врождённые аномалии.

Провоцирующими факторами быстрого прогрессирования болезни являются никотин, беременность на поздних сроках, наследственность.

Помимо вышеупомянутой этиологии, расслоение аорты может развиваться и при травмах. Способствуют такому недугу различные механические повреждения, к примеру, сильные удары в грудь. Также повредить стенки сосуда мог и сам доктор во время операции на сердце или при внедрении катетера в артерию.

Классификация

На сегодня медиками во время диагностирования недуга чаще всего применяется классификация Де Бейки. По его теории, заболевание разделяется на два основных типа:

  • восходящей части — расслоение распространяется на грудную и брюшную области;
  • разрыв и разделение стенок в нижней области – очаг поражения ниже диафрагмы или заходит за пределы диафрагмы.

Также клиницистами выделена ещё одна альтернативная версия недуга, опираясь на которую определено две формы расслоение. Эта классификация была разработана в Стэнфордском университете, и она предлагает такие виды болезни:

  • тип А – локализуется очаг в восходящей зоне аорты;
  • тип В – в нисходящем отделе.

Развиваться недуг может в трёх формах – острой, подострой и хронической. Первый тип может спровоцировать летальный исход на протяжении нескольких часов или дней, вторая – развивается до критического состояния за 3–4 недели, а на формирование патологии в хронической стадии нужно не меньше нескольких месяцев.

Симптоматика

Аорта имеет три слоя — внутренний, средний и внешний. Расслоение аорты непосредственно связано со средней и внутренней стенкой, из-за чего у пациентов часто диагностируется разрыв внутренней оболочки, который ещё называют интимой. Как результат такого действия, в сосуде формируется ложный промежуток.

Заболевание зачастую проявляется в характерной симптоматике, и главный признак – это болевой синдром. Однако, иногда недуг может прогрессировать и безболезненно. Такой бессимптомный период возможен в том случае, если в восходящей части уже имеется аневризма. В прочих случаях, расслоение аорты проявляется интенсивным болевым симптомом. Иногда больному даже обезболивающие таблетки не помогают. Боль располагается в месте поражённой аорты и при передвижении боли могут перемещаться и в иные части тела:

  • на проксимальное разделение указывает болевой синдром в верхней передней части грудной клетки;
  • при дистальном типе повреждения основной признак располагается в залопаточной зоне, плавно перетекает на спину, поясницу и пах;
  • расслоение брюшной аорты приводит к сильным приступам боли в зоне живота. Также больного может одолевать онемение и болевой синдром в нижних конечностях, нарушение работы внутренних органов. Если вместе с повреждением стенок появляется и блокада транспортировки крови в спинной мозг, то появляется частичный паралич.

Расслоение аорты

Часто пациенты на приёме у доктора жалуются на раздирающие приступы боли. Но такое проявление характерно не только для повреждения аорты, но и для инфаркта, сбоя в кровообращении мозга и «острого живота».

При расслоении аорты пациент очень встревожен, не может найти удобное положение тела, поэтому быстро переворачивается, садится или ложится. Это является вторым характерным симптомом, который поможет определить патологию аорты.

Кроме болевого синдрома, в клиническую картину недуга входят такие признаки расслоения аорты:

  • увеличение показателей артериального давления, а потом их уменьшение;
  • усиленное выделение пота;
  • разный пульс на обеих руках;
  • слабость и утомляемость;
  • синий оттенок кожного покрова;
  • обмороки и кома;
  • одышка, хриплость.

Диагностика

Расслоение аорты – это заболевание, при котором человеку нужна экстренная диагностика. Чтобы правильно определить недуг и дифференцировать его от иных болезней, нужно проведение таких методов исследования:

  • рентгенография грудной клетки;
  • эхоКГ;
  • томография;
  • аортография.

Перед тем как приступать к инструментальному обследованию, доктор должен собрать анамнез и провести осмотр больного. При этом пациент рассказывает медику обо всех проявлениях и болевом синдроме, который его одолевает. Правильное определение боли и её локализация подскажут доктору предположительный диагноз. После осмотра больной направляется на проведение вышеупомянутых обследований, которые помогут уточнить диагноз и выявить заболевание:

  • при помощи рентгенографии можно выявить признаки расслоения — расширение просвета, плевральный выпот, плохую пульсацию, деформацию стенок аорты;
  • эхоКГ даёт немного больше информации доктору, возможно выявить расслаивающийся сосуд, определить канал, дать оценку атеросклеротическому повреждению, состоянию клапана аорты;
  • с помощью аортографии медик может диагностировать локализацию начального разрыва, протяжность и месторасположение повреждения, проанализировать состояние ветвей аорты, коронарных артерий;
  • при правильном проведении МРТ определяется место разрыва, направление расслоённой части, предоставляется возможность хорошо проанализировать структуру ветвей аорты и клапана.

В целях проведения дифференциальной диагностики, медику нужно обследовать организм на наличие почечной колики, инфаркта миокарда или почки, нерасслаивающейся аневризмы и т. д.

Лечение

Лечение расслоения аорты должно проходить в отделении интенсивной терапии, где пациенту проводится полноценное обследование и постоянное наблюдение. Метод терапии выбирается доктором в зависимости от формы недуга. Если у больного обнаружена блокировка кровеносных сосудов, то зачастую доктора прибегают к оперативной помощи. После операции большая часть всех пациентов проживает более 10 лет.

Признаками для проведения срочного оперативного вмешательства могут стать такие показатели:

При оперировании больного, доктор должен полностью удалить повреждённый участок, ликвидировать ложный просвет в среднем и внешнем слоях стенок, а также восстановить целостность аорты трансплантатом. Если у пациента обнаружена недостаточность аортального клапана, то его могут восстановить или заменить. Процесс хирургической помощи может затягиваться до 6 часов, при этом реабилитация больного проходит на протяжении 10 дней.

Если у пациента была обнаружена более лёгкая стадия расслоения, то недуг можно устранить консервативным методом. В такой терапии делается уклон на уменьшение показателей кровяного давления для снижения нагрузки на аорту. В последующие годы жизни больному нужно каждые 6 месяцев проходить дополнительное обследование, чтобы исключить обострение и осложнения.

Прогноз

Если больному с диагнозом «расслоение аорты» не предоставить вовремя помощь, то в 75% случаев летальный исход может наступить спустя 2 недели от повреждения. Зачастую смерть наступает от различных последствий патологии.

При своевременном диагностировании и лечении выживают около 70% больных с поражением проксимального участка аорты, а также 90% пациентов с расслоением аорты, которая находится далеко от сердца. Если пациентам удаётся выжить в первые две недели. То выживаемость в течение 5 лет составляет до 60%, а 10 лет и более проживают около 40% больных.

Профилактика

В профилактических целях расслоения аорты доктора советуют предупреждать любые сердечно-сосудистые патологии, вовремя их выявлять и лечить, также нужно регулярно обследоваться, следить за кровяным давлением и холестерином в крови.

разрыв сосуда, расслаивающая аневризма, причины, симптомы, лечение, классификация, от чего бывает, происходит

Расслоение аорты — опасная патология, характеризующаяся нарушением целостности интимы — внутренней оболочки аорты, из-за чего поток крови проходит под ней, приводя к еще большему расслаиванию стенок кровеносного сосуда. Патологическое состояние имеет высокие риски смертельного исхода. Диагностируется чаще у мужчин старше 50 лет.

От чего бывает

Разрыв аорты причины имеет разные, но все они связаны с нарушением кровообращения, частыми скачками давления, сбоями в функционировании сердечной мышцы. Есть ряд провоцирующих факторов, под влиянием которых разрыв аневризмы аорты может произойти с большей вероятностью.

К таким факторам относится наличие:

  • врожденных пороков сердца;
  • инфекционных заболеваний в хроническом течении.

Существует и генетическая предрасположенность к расслаивающейся аневризме аорты. Все причины, приводящие к смертельной патологии, можно разделить на 2 группы — врожденные и приобретенные.

Врожденные причины

Часто разрыв происходит от наличия в анамнезе следующих врожденных патологий и заболеваний:

  • Нарушений в функционировании сердечной мышцы и сосудистой системы: стеноза, патологии строения сердечного клапана, сужения просвета коронарного кровеносного сосуда.
  • Патологий строения и развития структуры соединительной ткани: синдромов Элерса-Данло и Марфана.

Расслаивающая аневризма при наличии врожденных заболеваний может быть диагностирована врачами, исходя из анамнеза пациента, что дает возможность проводить профилактические мероприятия, уменьшающие риски.

Приобретенные причины

Разрыв аорты бывает от того, что из-за различных заболеваний, течение которых усугубляется неправильным питанием, вредными привычками и пассивным образом жизни, происходит нарушение кровообращения с частыми скачками артериального давления. Стенки сосудов находятся под чрезмерной нагрузкой, а это со временем может стать причиной того, что аорта не выдерживает и расслаивается.

Разрыв аневризмы может быть следствием следующих приобретенных заболеваний:

  • Деструктивных процессов, которые происходят в стенках коронарных сосудов и не сопровождаются воспалением: атеросклероза, гипертонии.
  • Изменений в структуре стенок сосуда, сопровождающихся развитием воспалительного процесса: аортита, микозов, отторжения установленного протеза в аорту.
  • Сбоев со стороны гормональной системы: у беременных женщин из-за гормональной перестройки организма может развиться некроз аортальных стенок.
  • Нарушений функционирования кровеносной системы после перенесенных хирургических вмешательств — разрыв аневризмы может произойти на месте сшивания стенок сосуда, в месте установленного катетера. Вероятность развития патологии увеличивается у пациентов, которые перенесли операцию по замене сердечного клапана, шунтирование.
  • Механических повреждений: травм грудины или брюшной полости.
  • Перенесенных операций на сердце: установки катетера.

Расслаивающая аневризма — патология, которая может развиться и без каких-либо видимых причин, либо факторы, приведшие к нарушению целостности сосудистых стенок, не удается идентифицировать. В данном случае диагностируется процесс омертвения среднего слоя сосуда.

Разновидности

Разрыв аневризмы делится на виды, исходя из местоположения разрыва и того, насколько он продолжителен. Классификация по длительности течения:

  • острое — до 2 недель;
  • подострое — до 2 месяцев;
  • аневризмы разрыв хронического течения — от 2 месяцев и больше.

Разрыв сосуда по месту локализации делится на 3 основные вида:

  • Восходящий сегмент — разрыв тянется от брюшного к грудному отделу.
  • Ограниченная локализация восходящего отдела сосуда.
  • Надрыв в нисходящей области, разрыв распространяется к дистальному брюшному отделу, иногда переходя в восходящую часть сосуда.

В зависимости от того, какие течение и локализация разрыва, отличается и характер симптоматической картины.

Симптомы

Расслаивающаяся аневризма имеет следующие общие признаки:

  • сильная боль, порой невыносимая;
  • внезапное падение артериального давления до критических показателей;
  • отсутствие пульса;
  • нарушение кровоснабжения внутренних органов.

Болезненные ощущения могут локализоваться в грудном отделе, шее, верхних или нижних конечностях.

Острая форма

Симптомы расслоения аневризмы аорты при остром течении следующие:

  • Боль: появляется внезапно, имеет высокую интенсивность (в зависимости от места локализации повреждения), симптом ощущается в лопатках, грудине, пояснице или животе.
  • Скачок вверх давления: АД повышается по мере усиления болезненных ощущений, не сбивается медикаментами. После внезапного повышения давления всегда следует его падение.
  • Реакция коллаптоидного типа: комплекс признаков — слабый пульс, общая слабость и чрезмерная сонливость, покраснение кожи, но на ощупь она холодная.
  • Развитие недостаточности клапана аорты: сопровождается болью в груди, обмороками, трудностью с дыханием.
  • Недостаточность кровообращения в головном мозге: нарушения двигательной активности, снижение остроты зрения и слуха, расстройства речи, искаженное восприятие действительности.
  • Недостаточность кровообращения в спинном мозге: сбой в работе органов малого таза, слабость мышц.
  • Недостаточное поступление крови в брюшную полость: болезненные ощущения в животе, метеоризм, приступы тошноты, общая интоксикация.

При расслаивающейся аневризме аорты симптомы всегда сопровождаются недостаточным кровообращением сердечного миокарда, что проявляется в учащенном сердцебиении. Если нарушается кровообращение в верхних или нижних конечностях, будут присутствовать такие признаки, как резкая и сильная боль, чувство покалывания и онемения, приобретение кожей синюшного цвета, застой крови в венах.

Подострая и хроническая формы

Длительное (до 2 месяцев) расслоение аорты симптомы имеет следующие:

  • Боль в груди, спине (между лопатками), брюшном отделе. Характер боли достаточно интенсивный, но не постоянный.
  • Нарушение дыхания — одышка.
  • Болезненные и дискомфортные ощущения в области сердца.
  • Обмороки.
  • Обширные отеки.
  • Быстрое сердцебиение.
  • Отклонения в работе пищевода.
  • Изменение голоса.

При нарушении кровообращения в брюшине появляются такие симптомы, как боль, гипертензия, хромота.

Лечение

Лечение отслоения сосуда должно быть безотлагательным, т.к. подобное патологическое состояние может стать причиной летального исхода. Терапия проводится медикаментозная или хирургическим путем, что зависит от остроты случая и рисков смерти.

Консервативное

Медикаментозное лечение — обязательная мера, даже если в дальнейшем потребуется проведение хирургического вмешательства. Цель консервативного подхода — остановить дальнейший разрыв, нормализовать общее состояние пациента и предупредить осложнения.

Медикаментозное лечение проводится только в условиях стационара в кардиологическом отделении. Для купирования интенсивных болей вводятся анальгетики ненаркотической и наркотической групп. Схема лечения:

  • Капельницы с Натрия Нитропруссидом — нормализуют давление.
  • Введение бета-блокаторов — для уменьшения частоты сердечных сокращений.
  • Инфузии с Лабеталолом — нормализуют давление и частоту сердечных сокращений.
  • Кортикостероиды, кладутся по язык — снижают высокое давление.
  • Ингибитор ангиотензин — вводится в случае распространения разрыва на почки.
  • Ингибиторы АПФ — Каптоприл, Эналаприл.

При тяжелом течении патологического процесса медикаментозным путем нормализуется состояние пациента, после чего в экстренном порядке проводится хирургическое лечение.

Разрыв аорты у пациентов пожилого возраста лечат преимущественно медикаментозно (если она дает хороший терапевтический эффект), т.к. есть риск того, что оперативное вмешательство может закончиться летальным исходом.

Оперативное

Разрыв аневризмы рекомендуется лечить хирургически, потому что таким образом можно уменьшить вероятность осложнений в будущем.

Показания к операции:

  • острое расхождение аорты в восходящем ее отделе;
  • быстрое ухудшение состояния пациента;
  • отсутствие положительного результата от медикаментозной терапии при хроническом течении патологии.

Необходимость в срочном проведении операции при разрыве восходящего отдела заключается в том, что данный вид патологии приводит к развитию гипертонии тяжелого течения и сердечной недостаточности. Применяются 2 вида хирургического вмешательства:

  • удаление поврежденной части сосуда с установкой на его место имплантата;
  • резекция места разрыва со сшиванием краев аорты для восстановления кровообращения.

При наличии такой сопутствующей патологии, как изменения в аортальном клапане с обратным оттоком крови, после устранения разрыва проводится установка протеза поврежденного клапана.

Операция может быть выполнена неинвазивным методом — это стентирование. В поврежденный кровеносный сосуд вводится стент, представляющий собой полую трубку. Наличие стента позволяет наладить кровообращение.

Для установки в аорту стента применяется баллонный метод — в ходе этого способа устранения разрыва в аорту вводится баллон, который раздувается и сдавливает поврежденную стенку кровеносного сосуда, благодаря чему удается остановить дальнейшее развитие патологического процесса.

После операции пациенту предстоит пройти реабилитационный период. Чтобы минимизировать риски осложнений и не допустить повторного разрыва, необходимо ограничить физическую активность, соблюдать лечебную диету, принимать лекарственные средства для нормализации артериального давления, регулярно проходить профилактические обследования.

Прогноз после расслоения и разрыва стенок аорты зависит от того, насколько своевременно была оказана помощь, и как правильно подобрано лечение. Если патологический процесс усугубляется, возникают осложнения, летальный исход в течение года после разрыва имеет вероятность 90%. Острое течение патологии — смерть до приезда медицинской бригады наступает в каждом пятом случае.

После консервативного или хирургического лечения требуется ежегодное прохождение планового медицинского осмотра с проведением УЗИ и диагностики состояния и функционирования головного мозга, сердечной мышцы и почек.

Расслоение аорты: клиническая картина - Кардиолог

По подсчетам, лишь в США ежегодно случается 24 000 острых расслоений аорты, что превышает даже частоту развития разрывов аневризм брюшной аорты.

К сожалению, только около 2 000 верно диагностируются при жизни. Подобная высокая летальность, сопровождающая нелеченные расслоения, делает своевременное их распознавание обязанностью врача, проводящего осмотр.

Вопреки заметным достижениям в точности диагностики расслоений аорты и доступности современных методов визуализации, наиболее важным фактором, обеспечивающим постановку правильного прижизненного диагноза, является подозрение осматривающего врача. При возникновении такого подозрения важно вовремя получить консультацию хирурга, знакомого с детальной оценкой расслоения аорты.

О первом прижизненном диагнозе расслоения аорты в начале 1900-х гг. сообщили Swaine и Latham. Однако реальный прогресс в клиническом распознавании возник только с появлением более эффективных рентгенографических методов, что обеспечило клинико-патологическую корреляцию до аутопсии. К моменту клинических проявлений у 2/3 больных в процесс вовлечена восходящая аорта, а у 1/3 – только дистальная. У мужчин расслоение случается в 2-3 раза чаще и в большинстве случаев в возрасте 40-60 лет.

Следующие разделы касаются в первую очередь клинических проявлений и диагностики острого расслоения аорты. Освещаются также заметные различия между острым и хроническим расслоением.

Клиническое распознавание

Мы построили изложение в соответствии с обычным ходом обследования больного в неотложной ситуации. Например, данные, полученные при сборе анамнеза и физикальном обследовании, представлены первыми. Затем идут лабораторные и рентгенографические данные, обычно получаемые в приемном отделении. По мере усиления подозрения у врача, проводящего обследование, могут потребоваться более сложные подтверждающие исследования. При значительной возможности того, что имеется расслоение, следует начать медикаментозное лечение. Таким образом, раздел, посвященный стратегии диагностики, построен таким образом, чтобы проиллюстрировать наиболее эффективный для различных клинических ситуаций путь к своевременному и правильному диагнозу. Хотя конечная стратегия лечения различна для проксимальных и дистальных расслоений, первичное и большая часть вторичного обследова-ния в основном совпадают.

Анамнез и общий осмотр

В большинстве случаев расслоение аорты случается неожиданно. Больной жалуется на внезапно возникшую сильную боль в груди, но ни одно из нарушений, обычно сопровождающих расслоение, не проявляется. Высокая гипертензия в анамнезе или ранее диагностированная аневризма грудного отдела аорты говорят о возможном расслоении. При тщательном обследовании почти у всех больных с дистальным расслоением и у большинства с проксимальным расслоением в анамнезе выявляется гипертензия. Другие состояния, сопровождающиеся расслоением аорты, такие как беременность, корригированная и некорригированная коарктация аорты и аномалии аортального клапана также должны вызывать подозрение на расслоение.

Патология соединительной ткани и другие генетические дефекты могут также предрасполагать к формированию аневризмы и расслоению аорты. В настоящее время многие больные с синдромом Марфана хорошо обучены распознавать клинические симптомы. Нередки случаи, когда больной с синдромом Марфана поступает в приемное отделение, заявляя: “У меня синдром Марфана и боли, типичные для расслоения аорты”. К сожалению, такие заявления иногда игнорируются врачами приемного отделения, что имеет гибельные последствия. Даже без заявления со стороны больного характерные стигматы синдрома Марфана, включая высокую реберную дугу, длинные руки и ноги, повышенную подвижность в суставах, нарушения со стороны зрения, при наличии болей в груди должны навести осматривающего врача на мысль о возможном расслоении аорты. Больные с osteogenesis imperfecta и системной красной волчанкой, а также с синдромом Элерса-Данлоса обычно выявляются при сборе анамнеза либо при физикальном осмотре. Синдромы Тернера и Нунана также легко распознаваемы при известном внимании. Более трудными для диагностики являются случаи с лишь одним или двумя характерными признаками синдрома Марфана и с семейным синдромом расслоения. В любом случае, боль в груди, спине либо дефицит пульса в каждой из вышеперечисленных групп должны послужить поводом для тщательного обследования на предмет расслоения аорты.

Характеристика болей

Рассмотрение возможности острого расслоения аорты у больного с болью в груди является общим клиническим принципом. Интенсивная боль в груди – кардинальный признак расслоения аорты, возникающий более чем у 90% больных. Боль обычно имеет характерную локализацию. Боль, возникшая в передней части грудной клетки, чаще всего сочетается с проксимальным расслоением, а боли в задней части или залопаточном пространстве наиболее часто бывают при дистальном варианте. У больных с расслоением I типа по Де Бэки боль обычно локализуется спереди и в залопаточной области, поскольку в процесс вовлечены как восходящая, так и нисходящая порции аорты. При расслоении только проксимальной аорты характерно сосредоточение болевых симптомов в средней субстернальной области. По мере распространения расслоения в дистальном направлении боль переходит в шею и нижнюю челюсть (при этом иногда возникают трудности с глотанием), затем – в межлопаточную область и наконец захватывает большую часть спины, поясничную область и даже пах. Такая миграция боли из передней части грудной клетки в лопаточную область обычна при расслоении I типа и отражает вовлечение в процесс новых порций аорты. Наличие мигрирующих болей должно усиливать подозрение врача в отношении расслоения аорты. При дистальном расслоении боль обычно возникает в межлопаточной области с некоторой иррадиацией кпереди. Может также иметь место интенсивная боль в животе вследствие почечной и висцеральной ишемии. Окклюзия торакоабдоминальной аорты и подвздошных артерий приводит к периферической ишемии и весьма сильных болях в конечностях. Могут наблюдаться онемение и парапарез обеих ног. Однако чаще в результате гипоперфузии вследствие односторонней проксимальной окклюзии артерии ишемизируется и болит одна нога, обычно левая.

Изредка расслоение аорты бывает безболезненным. Это обычно наблюдается у больных с уже сформированной большой аневризмой восходящей аорты, когда расслоение локализуется лишь в ее проксимальном отделе.

Наиболее важной клинической проблемой является дифференциальная диагностика болей в грудной клетке вследствие расслоения аорты с болями при стенокардии, инфаркте миокарда и другими. Согласно Eagle, при начальном подозрении на расслоение аорты наиболее часто впоследствии оказывалось, что имели место острый инфаркт миокарда, аортальная регургитация без расслоения, аневризма аорты без расслоения, боль мышечно-костного происхождения, киста или опухоль средостения, перикардит, стенокардия, патология желчного пузыря и легочная эмболия (в порядке уменьшения вероятности).

Боль при расслоении обычно интенсивная, возникает внезапно и впервые. Интересно, что часто больной при описании характера боли использует такое определение как «раздирающая». Обычно очень интенсивная с самого начала, боль не ослабевает в отличие от стенокардитической. Больные обычно беспокойны и непрерывно меняют свое положение в попытках уменьшить дискомфорт. Для сравнения, боль при стенокардии обычно нарастает медленно и может ослабевать при ограничении двигательной активности. В эпоху немедленного лечения острой коронарной ишемии тромболизисом чрезвычайное внимание должно быть уделено тому, чтобы больному с расслоением аорты по недосмотру не был поставлен диагноз коронарной ишемии и назначены тромболитики. Хотя и нечасто, клиническую картину расслоения проксимальной аорты может значительно усложнить сопутствующая полная либо частичная окклюзия коронарной артерии с симптомами типичной стенокардии или сердечной недостаточности вследствие выраженной ишемии миокарда. Данная ситуация может усугубиться острой аортальной регургитацией, которая также часто сочетается с расслоением проксимальной аорты. Хотя при расслоении может возникать боль, типичная для ишемии миокарда, анамнез в первом случае обычно менее характерный. У нас было несколько пациентов, получивших тромболитики по поводу «острого инфаркта миокарда с эмболизацией желудочкового сгустка», у которых «последующая эмболэктомия из бедренной артерии была безрезультатна». Оказалось, что у этих больных было расслоение I типа по Де Бэки с вовлечением коронарных артерий. У таких больных часто имеются выраженные «ишемические» изменения ЭКГ и боль в грудной клетке, но многие из них моложе 50 лет и не имеют факторов риска ИБС.

Пациенты с хроническим расслоением проксимальной аорты обычно не жалуются на сильную боль. Внезапное увеличение размеров аневризмы проксимальной аорты может быть единственным признаком того, что произошло расслоение. У них может иметь место чувство «распирания» в грудной клетке и умеренная тупая боль, вызванная застойной недостаточностью вследствие аортальной регургитации. В редких случаях запущенного расслоения большие аневризмы восходящей аорты могут давить на грудину и грудную клетку, вызывая сильную костную боль.

Хроническое расслоение дистальной аорты обычно протекает бессимптомно и обнаруживается при исследовании на предмет увеличения аневризмы пораженного сегмента. Однако увеличение диаметра аорты может привести к сдавлению прилежащих структур, что может выражаться болями в спине от эрозии тел позвонков и раздражения нервных корешков.

Иногда возникает обструкция левого главного бронха, приводящая к возвратной пневмонии. Изредка больной отмечает пульсацию в животе. При возникновении вторичного расслоения расширенных сегментов аорты могут иметь место симптомы, похожие на таковые при остром расслоении. При синдроме Марфана наличие проксимального расслоения или аневризмы увеличивает вероятность дистального расслоения и наоборот. Зачастую первичное поражение остается нераспознанным, проявляясь лишь костной болью от эрозии аневризмой тел и отростков позвонков.

Как проксимальное, так и дистальное хроническое расслоение может привести к синдрому гипоперфузии, который проявляется болями в животе после приема пищи вследствие ишемии кишечника, хронической почечной недостаточностью и гипертензией, а также перемежающей хромотой из-за окклюзии аорты или подвздошных артерий либо любым другим из описанных периферических сосудистых нарушений.


Артериальное давление

У большинства больных с острым расслоением проксимальной аорты давление нормальное или умеренно повышенное. При отсутствии заболеваний соединительной ткани фактически у всех пациентов с острым дистальным расслоением либо в анамнезе, либо в момент осмотра имеется гипертензия. Больные могут быть бледными, иметь недостаточность кровообращения и шок. Однако измерение их кровяного давления обычно дает нормальные или высокие цифры. Высокое давление может быть результатом эссенциальной гипертензии, механической окклюзии почечной артерии либо окклюзии торакоабдоминальной аорты. Более того, вследствие боли и самой природы расслоения аорты обычно имеет место значительный выброс катехоламинов.

В больших сериях у 20% больных с острым проксимальным расслоением при осмотре отмечалась гипотензия и даже выраженный шок, обычно означающий прорыв в полость перикарда с тампонадой или разрыв. У больных с острым дистальным расслоением и гипотензией всегда имеется разрыв аорты и кровотечение в забрюшинную область или грудную полость. Сообщалось также о «псевдогипотензии», носящей вторичный характер и являющейся результатом сдавления или окклюзии одной либо обеих подключичных артерий расслаивающей мембраной. Гипотензия может также явиться следствием внезапного развития тяжелой сердечной недостаточности из-за недостаточности клапана аорты или поражения коронарных артерий.

При хроническом расслоении проксимальной части аорты обычной является застойная сердечная недостаточность вследствие аортальной регургитации. Это может выражаться в легком или умеренном понижении давления с иногда выраженной диастолической гипотензией. При хроническом дистальном расслоении наиболее часто причиной гипотензии служит разрыв аорты, который возникает незаметно и сопровождается истечением крови в плевральную полость и средостение.

Периферический пульс

Одним из важных признаков при обследовании больного с подозрением на острое расслоение аорты является дефицит пульса. По данным разных авторов, вплоть до 60% больных имеют этот признак. Дефицит пульса на одной из супрааортальных ветвей обычно указывает на проксимальное расслоение. Однако при ретроградном распространении дистального расслоения может наблюдаться снижение пульса в левой подключичной артерии.

Тот факт, что природа дефицита пульса меняется по мере распространения расслоения в дистальном направлении и образования вторичных коммуникаций, хорошо известен. Подобные изменения пульса у больного заставляют подозревать расслоение аорты и должны побудить врача к дальнейшим исследованиям. Пульс на бедренных сосудах может отсутствовать из-за окклюзии торакоабдоминальной аорты или подвздошных артерий вследствие расширения ложного просвета. Часто больной поступает после недавно проведенной эксплоративной операции с отрицательным результатом или попытки эмболэктомии по Фогарти по поводу острой окклюзии бедренной артерии, когда тромба не обнаруживается. Затем при тщательной повторной оценке состояния пациента ставится диагноз расслоения аорты.

Дефицит пульса относительно нечасто наблюдается у больных с хроническим расслоением аорты. Этот признак, вероятно, указывает на наличие дистальных вторичных коммуникаций, которые декомпрессируют ложный канал. Pulsus paradoxus следует рассматривать как при-знак вовлечения перикарда.

Аускультативная картина

В дополнение к шуму аортальной регургитации, у больных с расслоением проксимальной аорты при аускультации сердца могут отмечаться некоторые другие признаки. Остро возникшая регургитации может привести к повышению КДД ЛЖ, тем самым уменьшая интенсивность первого тона сердца, а иногда делая его полностью неслышным. Более того, обычно в точке Боткина выслушивается ритм галопа. Было описано отсутствие шума при выраженной аортальной регургитации, что объяснялось тяжелой застойной сердечной недостаточностью. Наличие шума трения перикарда заставляет думать о кровоизлиянии в перикардиальную полость либо, в подострых случаях, о фиброзном перикардите. Непрерывный шум обычно свидетельствует о разрыве расслоения в правый желудочек или правое предсердие. В своей практике мы наблюдали разрыв расслоения в легочную артерию, при-ведший к появлению громкого дующего шума и тяжелого отека легких.

Аускультация остальной части грудной клетки и живота может выявить некоторые важные детали как при остром, так и при хроническом расслоении. Застойная сердечная недостаточность может привести к отеку легких как в острую, так и в хроническую фазу. Отсутствие везикулярного дыхания в левой половине грудной клетки может говорить о кровоизлиянии в полость. Различные аускультативные шумы могут вызываться гипоперфузией крупных ветвей аорты. Подозрительные находки можно оценить с помощью допплеровского УЗИ. Получение полной аускультативной картины является жизненно важным.

Недостаточность аортального клапана

У 50-70% больных с острым расслоением проксимальной аорты появляется шум аортальной регургитации. Наличие вновь возникшего шума в сочетании с болью в груди и дефицитом пульса должно навести врача на мысль о высокой вероятности расслоения аорты, захватывающего ее восходящий отдел. Патофизиологические механизмы аортальной регургитации бывают различными. Шумы лучше всего выслушиваются вдоль правого или левого краев грудины. При остром начале многие периферические признаки аортальной недостаточности отсутствуют. Если имеется выраженная застойная сердечная недостаточность, шума также может не быть. Наличие и степень аортальной недостаточности выявляется посредством чрезпищеводной или даже наружной эхокардиографии.

У всех, кто переживает острое расслоение и вступает в хроническую фазу заболевания, развиваются все признаки аортальной недостаточности. Фактически, причиной поступления такого пациента в лечебное заведение может явиться данное осложнение. Следует отметить, что у 10% больных с хроническим расслоением дистальной аорты имеется аортальная недостаточность вторичного характера, обусловленная дилатацией восходящей аорты и ее корня.

Перикардиальные признаки

По причине зловещей природы накопления жидкости в перикарде при остром расслоении аорты поиск признаков этого процесса имеет чрезвычайную важность. В ходе общего осмотра больного наводящими моментами могут послужить набухание яремных вен и парадоксальный пульс. Как уже говорилось выше, может иметь место шум трения перикарда. Дополнительными важными признаками являются низкий вольтаж зубцов на ЭКГ или увеличение тени сердца на рентгенограмме. Однако эти данные сами по себе не помогают подтвердить диагноз острого проксимального расслоения. Более того, при отсутствии ранее записанной электрокардиограммы низкий вольтаж вследствие тампонады не является специфическим признаком. На сегодняшний день доступность трансторакальной и чрезпищеводной эхокардиографии позволяет легко обнаружить кровь в перикарде.

Неврологические признаки

Неврологические проявления, связанные с расслоением аорты, обсуждены еще в 1944 г. в обзоре Weisman и Adams. Они включали синкопы, инсульты, ишемические парапарезы и параличи, параплегии вследствие расслоения и разрыва сосудов, питающих спинной мозг, и синдром Горнера.

Согласно Slater и DeSanctis, 10% больных, поступающих с острым расслоением аорты, находятся в синкопальном состоянии. У пяти из каждых шести таких больных впоследствии обнаруживается разрыв расслоения восходящей аорты в полость перикарда. Таким образом, синкоп в анамнезе в сочетании с признаками, позволяющими заподозрить расслоение аорты, должны навести врача на мысль о возможном прорыве расслоения в полость перикарда и тампонаде, что представляет собой чисто хирургическую проблему.

Неврологический дефицит может возникнуть как результат синдрома гипоперфузии одной или более ветвей дуги аорты.

Острая окклюзия сосудов мозга чаще обнаруживается при расслоении проксимальной аорты. К счастью, неврологический дефицит развивается менее чем в 20% таких случаев. При инсульте имеется некоторый шанс на улучшение после ликвидации острой окклюзии. Однако реперфузия может привести также к обширному внутримозговому кровоизлиянию, отеку и глобальному церебральному повреждению, включая кому и смерть мозга.

Паралич конечностей развивается из-за отрыва или сдавления крупных артерий, питающих спинной мозг, либо вследствие ишемии периферических нервов при окклюзии торакоабдоминальной аорты. Важно установить этиологию, т.к. восстановление кровообращения в ишемизированных мышцах и нервах нижней конечности обычно приводит к восстановлению функции. Напротив, у больных с нарушением кровоснабжения спинного мозга прогноз восстановления неврологической функции нижней конечности весьма неблагоприятный. Поражение межреберных или поясничных артерий, и в особенности артерии Адамкевича может проявляться вялой или спастической двигательной параплегией. Обычно имеет место также отсутствие болевой и температурной реакции ниже уровня пораженного сегмента спинного мозга, хотя чувствительность со временем может восстановиться. Как и при прочих спинальных поражениях с обеих сторон может проявляться рефлекс Бабинского. Может также пропадать тонус сфинктеров. Чувство положения в общем сохраняется, как и кровоснабжение конечностей и пульс на бедренных сосудах.

Острое нарушение проходимости торакоабдоминальной аорты проявляется болями в нижних конечностях, острым параличом, отсутствием пульсации бедренных артерий, нарушением и понижением чувствительности вплоть до полной анестезии. Пациенты находятся в очень тяжелом состоянии и могут также иметь нарушение почечного и висцерального кровотока. Обычно они являются результатом обширного расслоения с вовлечением большей части либо всей дистальной аорты. Конечности обычно имеют мраморную окраску, а глубокие сухожильные рефлексы отсутствуют. Мраморность иногда распространяется проксимально до пупка или даже до сосков и может сопровождаться отчетливой демаркационной линией.

Вопреки общей тяжелой клинической картине у таких больных при поступлении, при своевременном хирургическом вмешательстве прогноз относительно восстановления функций у них лучше, чем у больных с окклюзией спинальных артерий. Это объясняется тем, что кровоток к бифуркации аорты обычно удается восстановить, и такие больные могут полностью выздороветь.

У больных с хроническим расслоением в острую стадию может слу-читься как большой, так и минорный инсульт, которые будут проявляться стойким неврологическим дефицитом либо слабовыраженной симптоматикой. Хроническое расслоение аорты редко приводит к параличу или параплегии. Однако отмечались эмболические инсульты тромбами, накапливающимися в образующихся в острую фазу проксимальных карманах ложного просвета аорты.

Другие симптомы

В связи с расслоением аорты были описаны различные необычные физические находки. Они включают патологическую пульсацию в области грудинно-подключичного соединения, синдром верхней полой вены при ее обструкции расширенной восходящей аортой, паралич голосовых связок и охриплость вследствие сдавления возвратного нерва, сдавление трахеи и бронхов с коллапсом легкого, обильное кровохарканье при эрозии трахеобронхиального дерева, рвота кровью при эрозии пищевода  и различные пульсации на шее. Данные проявления возникают в результате расширения ложного просвета и сдавления прилежащих структур. Нередка субфебрильная температура, а иногда может отмечаться сильная лихорадка вследствие высвобождения пирогенных соединений из ишемизированных органов либо в результате распада гематом.

Электрокардиография

Классическим признаком острого расслоения аорты является интенсивная боль в груди, но оценка ЭКГ при остром проксимальном расслоении обычно не выявляет ишемических изменений. Однако иногда наблюдаются существенные изменения сегмента ST и зубца Т, указывающие на тяжелую ишемию или инфаркт вследствие обструкции коронарной артерии расслоением. Иногда в результате распространения гематомы в корень аорты, межпредсердную перегородку или предсердно-желудочковый узел может развиться сердечный блок. У больных с ИБС или гипертензией на ЭКГ могут иметься признаки старого инфаркта миокарда или гипертрофии. При остром или хроническом дистальном расслоении ЭКГ обычно указывает на гипертрофию левого желудочка, связанную с хронической артериальной гипертензией.

Рентгенография грудной клетки

Обычная рентгенография, которая доступна в большинстве приемных отделений, часто дает важную информацию, позволяющую поставить диагноз расслоения аорты.

Хотя стандартные прямые и боковые снимки грудной клетки не могут обеспечить постановку определенного диагноза, их оценка позволяет выявить некоторые детали, связанные с расслоением аорты. В случаях бессимптомного или хронического расслоения рентгеновские снимки могут вообще послужить первым источником информации о существовании патологии аорты. Более того, когда имеются старые рентгенограммы, сравнение их со свежими может дать важную информацию, особенно в контексте клинической картины расслоения.

В 1932 г. Wood были предложены критерии интерпретации данных простой рентгенографии грудной клетки, используемые по сегодняшний день. Признаки, сопровождающие расслоение аорты, включают изменения тени, прилегающей к нисходящему отделу грудной аорты, деформацию тени аорты и других частей надсердечной тени, плотность, прилегающая к плечеголовному стволу, увеличение тени сердца, смещение пищевода, изменения средостения, неправильный контур аорты, нечеткость тени аорты, смещение трахеи или бронхов и плевральный выпот.

Наиболее часто изменения обнаруживаются в области дуги аорты. Они включают расширение диаметра аорты, наличие двойной плотности вследствие расширения ложного просвета, неправильный и нечеткий контур. Большинство этих изменений является результатом расширения ложного просвета аорты или локализованных кровоизлияний.

По данным клиники Мейо, из 74 случаев расслоения аорты, в 61 на рентгенограммах грудной клетки имелись отклонения от нормы в упомянутых областях. В 13 случаях признаков, позволяющих заподозрить расслоение, не имелось. Однако в 8 из них наблюдались другие изменения, включая увеличение сердца, застойную сердечную недостаточность и плевральный выпот. Таким образом, только у 5 больных были нормальные рентгенограммы грудной клетки. Хотя у 18% больных аортальная тень была нормальной, это неудивительно, т.к. часто диаметр аорты при остром расслоении увеличивается лишь незначительно. Таким образом, неизмененные тень аорты и средостение не должны удерживать врача от дальнейших исследований, если анамнез и клинические данные пациента позволяют заподозрить расслоение. К тому же, явно увеличенная аорта на прямом снимке может скрываться тенью сердца. Это особенно характерно для случаев расслоения II типа по ДеБэки. Lem-on и White отмечали, что у значительного числа больных с синдромом Марфана при больших аневризмах, захватывающих синусовый сегмент аорты, на обычной рентгенограмме имелся «нормальный» калибр аорты.

Тень аорты, которая на рентгеновском снимке сначала предстает нормальной, со временем может сильно изменяться, быстро увеличиваясь в размерах. Могут выявляться локальные выпячивания.

Отделение кальцинированных бляшек интимы размером более 1 см от границы аортальной тени, создающее впечатление утолщенной аорты, а также наличие удвоенной плотности аорты являются признаками расслоения с двойным каналом. К сожалению, различные проявления атеросклероза грудной аорты и аневризмы аорты без расслоения также могут иметь такие признаки, что делает их неспецифичными.

Небольшой плевральный выпот, обычно слева – весьма частый признак как для хронических, так и для острых проксимальных и дистальных расслоений. Он является результатом диапедеза эритроцитов через ослабленную расслоенную стенку аорты при остром варианте, и периаортального воспаления – при подостром и хроническом. Большой выпот может означать разрыв в плевральное пространство, и в этом случае всегда сопровождается расширением средостения.

Увеличение тени средостения вследствие кровотечения либо расши-рения аорты, особенно когда оно видно на прямом задне-переднем снимке – важная находка. Она имеет место в 10-50% случаев.

Увеличение тени сердца – частый признак при расслоении аорты, который может явиться результатом выпота в перикард, дилатации сердца с недостаточностью клапана аорты и кардиомегалией в хронических случаях, а также гипертензии и гипертрофии левого желудочка . Если доступны старые снимки, и при сравнении выявляется увеличение тени сердца, следует подозревать кровотечение в полость перикарда. К сожалению, увеличение сердечной тени при остром расслоении может быть едва заметным вследствие нерастяжимости перикарда. Более того, из-за широкой распространенности гипертензии у таких пациентов этот признак также не является специфическим.

Смещение трахеобронхиального дерева и пищевода при расслоении наблюдается в 60% случаев. Смещение может происходить как вправо, так и влево, в зависимости от места расслоения. Ход желудочного зонда может показывать смещение пищевода.

Лабораторные данные

Вследствие скопления крови в ложном просвете и диапедеза эритроцитов через стенку аорты относительно часто имеется легкая анемия. Изливание значительного количества крови в плевральное пространство приводит к выраженной анемии. Может образовываться большое количество сгустков, что ведет к снижению содержания факторов свертывания. Изредка из-за потребления тромбоцитов и факторов свертывания в ложном просвете развивается синдром ДВС. Кровь, скапливающаяся в ложном просвете, может гемолизироваться, что влечет за собой повышение уровня билирубина и ЛДГ в крови. Зачастую имеется легкий лейкоцитоз порядка 10-15 тыс. Уровень трансаминаз обычно нормальный либо слегка повышенный. Электролиты обычно в норме. Анализ газов крови может выявить метаболический ацидоз вследствие анаэробного метаболизма в ишемизированных областях. При вовлечении почек может наблюдаться гематурия.

Surgical treatment of aortic dissection
Hans Georg Borst, Markus K. Heinemann, Christopher D. Stone


Смотрите также

Серозометра: Лечение Народными Средствами

Серозометра: причины возникновения, симптомы и лечение Патологическое скопление в полости матки жидкости — серозометра, довольно серьезный симптом. Промедление… Подробнее...
Палец

Щелкающий Палец: Лечение Народными Средствами

Какие существуют способы избавления от щелкающих суставов Когда палец (или даже несколько) заклинивает во время сгибания или раздается непривычное щелканье, то… Подробнее...
Простатит

Затрудненное Мочеиспускание У Мужчин: Лечение Народными Средствами

Из-за чего возникает затрудненное мочеиспускание у мужчин Проблемы с мочеиспусканием у мужчин встречаются достаточно часто, причем даже в молодом возрасте, но… Подробнее...