Пролапс тазовых органов


Пролапс тазовых органов - их смещение с обычного места

Когда врачи говорят о пролапсе органов, расположенных в малом тазу, они подразумевают их смещение с обычного места. При этом женщины в большей мере подвержены этой патологии, учитывая особенности анатомии, физиологии и выполняемых органами функций.

На фоне этой особенности частым явлением становится опущение матки, влагалищных стенок в просвет и за пределы влагалища.

Пролапс мочевого пузыря может наблюдаться и у мужчин, хотя и гораздо реже, нежели у женщин. Что до пролапса кишки, то ректальная патология наблюдается у 70% представителей сильного пола, соответственно женщины страдают от проблемы в 30% случаев. Здесь опять-таки большую роль играет строение таза, у женщин оно способствует удержанию кишки в естественном положении.

Ниже мы рассмотрим типы опущения, его признаки и причины, поговорим о том, как лечить пролапс тазовых органов.

Типы пролапса органов таза и его степени

В медицине существует несколько типов опущения органов, расположенных в малом тазу. В зависимости от того, какая именно часть мочеиспускательной системы подвержена патологическому процессу, может диагностироваться:

  • Ректоцеле. Такой диагноз ставят, если выпадает прямая кишка и задняя влагалищная стенка. При слабости ректовагинальной фасции возникает давление стенки кишки на влагалищную стенку, в результате чего появляется выпуклость, особенно заметная при дефекации.
  • Цистоцеле. Под ним подразумевается пролапс мочевого пузыря, что происходит при наличии надрывов во влагалищной передней стенке. Обычно такие травмы возникают как следствие родовой деятельности.
  • Уретроцеле. Пролапс уретры часто сопровождает развитие цистоцеле. При этом возникающий в некоторых случаях дефект пубоцервикальной фасции, находящейся под уретрой, вызывает ее патологическую неподвижность и стрессовое недержание жидкости.
  • Энтероцеле. Так называют грыжу тонкого кишечника, возникающую при слабости апикальных влагалищных структур. В нередких случаях энтероцеле наблюдается параллельно с ректоцеле, получив при этом название ректоэнтероцеле.
  • Метроцеле. Подразумевается выпадение матки на фоне ослабленных кардинальных и крестцово-маточных связок. Обычно патологии сопутствует пролапс влагалищных стенок.
  • Апикальный пролапс. Это разновидность энтероцеле, развивающаяся после удаления матки, что ведет к ослаблению поддержки верхней влагалищной части. В особенно тяжелых случаях происходит своеобразное выворачивание влагалища наизнанку, в результате чего оно начинает выходить за границы половой щели.

Что касается степеней опущения органов, существует несколько классификаций.

В соответствии с наиболее простой у женщин насчитывается пять этапов развития патологии.

На нулевом матка располагается в границах верхней третьей части влагалища, на первом – опускается до уровня средне трети. Под второй степенью подразумевают ситуацию, когда матка достигает половой щели, останавливаясь у выхода. На третьем этапе формирования патологии матка выходит за границу половой щели, хотя и не в полной мере. Четвертая степень подразумевает полный выход матки за границы влагалища.

В соответствии со статистикой порядка 30 или 40% женщин в течение жизни наблюдают у себя определенную стадию опущения. При этом обычно патологии предшествует родовая деятельность, наступление менопаузы либо гистерэктомия (оперативное удаление матки).

У большей части женщин признаки пролапса появляются после наступления сорока лет, прогрессируя намного быстрее после того, как наступает менопауза. Но в некоторых случаях симптоматика, указывающая на опущение, может отсутствовать.

Признаки пролапса органов малого таза

Опущение органов малого таза не является исключительно анатомической патологией, поскольку жалобы пациентов весьма разнообразны и редко ограничиваются только ощущением инородного тела, которое выходит за пределы влагалища. Из-за смещения нарушается функциональность мочевого пузыря, прямой кишки, возникают проблемы при половых сношениях, образуется болевой синдром хронического течения.

Присутствию патологии сопутствуют:

  • Боль в спинной области.
  • Дискомфорт, возникающий в процессе полового сношения, включая притупленные ощущения из-за проникновения воздуха во влагалище и невозможность испытать оргазм.
  • Частое формирование инфекционных процессов в мочеполовой системе.
  • Дискомфорт и ощущение тяжести во влагалище, которые проходят полностью либо частично, когда пациентка находится в горизонтальном положении.
  • При влагалищном осмотре можно прощупать выпячивание, напоминающее новообразование.
  • Акты дефекации и мочевыделения затруднены, после процесса возникает чувство неполного опустошения органов. В некоторых случаях пострадавшим приходится становиться в определенные позиции, чтобы иметь возможность опорожнения.
  • Мочеиспускание учащается, возможно появление недержания урины, газов и содержимого кишечника.

Важно! На начальных стадиях развития патологии симптомы могут отсутствовать, а слабые признаки проблемы могут игнорироваться, соответственно заболевание продолжает прогрессировать до запущенной формы.

Какие причины способствуют развитию опущения

Пролапс органов малого таза обусловлен многочисленными причинами, разделяемыми на определенные группы:

  • Повреждения дна таза. Они по большей части обусловлены тяжелой родовой деятельностью. Речь идет о разрывах промежности третьей либо четвертой стадии, использовании акушерских щипцов для извлечения плода, его неправильном положении, крупных размерах ребенка, стремительной родовой деятельности, многоплодной беременности. Повреждения мышечной ткани дна таза во время родов возможно у первородящих женщин среднего возраста – промежность в этом периоде начинает утрачивать свою способность растягиваться. Потеря эластичности наблюдается и при повторной родовой деятельности, в случае коротких интервалов между рождением детей. На формирование пролапса большое значение оказывает повышенная физическая нагрузка, регулярный подъем тяжестей, что способствует увеличению внутрибрюшного давления.
  • Нарушенная выработка гормонов, по большей части эстрогенов. Такое явление обычно наблюдается в период менопаузы, однако не исключено и у женщин, способных к деторождению при гормональных сбоях. Эстрогены необходимы для поддержания эластичности соединительных тканей, мышц, кожного покрова и сохранения их тонуса. Недостаток гормона ведет к ослаблению связок и мышц дна таза.
  • Недостаточная функциональность соединительной ткани. Такая проблема чаще всего обусловлена генетическими патологиями – наличием грыжи, врожденных пороков сердечной мышцы, астигматизмом.
  • Наличие соматических патологий хронического характера, ведущих к нарушенному кровообращению, сбою обменных процессов, росту внутрибрюшного давления. Речь идет о сахарной болезни, ожирении, заболеваниях дыхательной системы, сопровождающихся постоянным кашлем. Патологиям пищеварительной системы нередко сопутствуют запоры, что также ведет к опущению.

Пролапс может наблюдаться на фоне нарушенной связи тазовых мышц с ЦНС в случае пороков развития спинного мозга, позвоночного столба.

Пролапс нередко встречается в случае резкой потери веса, а иногда причина опущения заключается в новообразованиях, формирующихся в тазовых органах. Нередко развитие пролапса происходит под воздействием сразу нескольких из перечисленных факторов.

Как проходит обследование

Учитывая, что пролапсу тазовых органов подвержены и женщины, и мужчины, возникает закономерный вопрос – к какому врачу идти с пролапсом тазовых органов. Такая проблема находится в сфере деятельности нескольких врачей – это уролог, проктолог и гинеколог.

При обращении к специалисту проводится осмотр пациента, в ходе которого определяется наличие опущения органов, степень пролапса, выявляется скрытая форма недержания, когда проблема не проявляется из-за пережатого выхода пузыря в случае его опущения.

К дополнительным способам обследования относятся:

  • Ультразвуковое исследование. Этот метод помогает выявить заболевания придатков либо матки, патологии мочевого пузыря и уретрального канала.
  • Магнитно-резонансная томография. Её назначают при наличии патологических изменений.
  • Если имеются жалобы на нарушение мочеиспускательных процессов, выявляют их причины – необходимо ведение дневника мочевыделения, кашлевые пробы, проведение урофлоуметрии.

В случае необходимости назначается КУДИ – комплексное уродинамическое исследование.

Методы профилактики и консервативного лечения

Поговорим о том, что делать при опущении органов малого таза. На начальных стадиях формирования патологического процесса допустимо консервативное лечение, которое состоит из четырех наиболее часто применяемых вариантов:

  • Необходимо изменить образ жизни, сосредоточить усилия на снижении массы тела, уменьшить физические нагрузки, проводить профилактику респираторных патологий и запоров.
  • Потребуются специальные упражнения, позволяющие укрепить мышечные ткани дна таза.
  • Подбор и использование пессариев, бандажей.
  • Задействование лазерных технологий.

Более подробно стоит рассмотреть применяемые лечебные упражнения и использование пессариев. Обычно и мужчинам, и женщинам для укрепления мышц тазового дна рекомендуют делать упражнения Кегеля. Они хороши тем, что для положительного эффекта в день достаточно затратить пять минут, правда, тренировки должны быть регулярными.

Правила, которым необходимо следовать, для представительниц слабого пола состоят в следующем:

  • Упражнения требуется повторять десятикратно, с продолжительностью удерживания порядка пяти секунд.  
  • Женщинам требуется сокращать влагалищные мышцы аналогично опорожнению кишечника – словно пытаясь вытолкнуть что-то наружу.  
  • Следующим этапом станут упражнения, имитирующие втягивание, проводить их также необходимо по 10 раз с пятисекундным удерживанием.  
  • По мере накопления опыта следует увеличивать периоды удерживания на 5 секунд до достижения 30 секунд. 
  • После родов приступать к упражнениям Кегеля можно практически сразу – они помогут стабилизировать кровообращение и укрепят мышечные ткани, испытавшие высокую нагрузку в процессе родов. 

Важно. Если имело место кесарево сечение, прежде чем приступить к зарядке по методу Кегеля требуется проконсультироваться со специалистом. 
Выполняя упражнения, необходимо отлеживать собственное самочувствие, чтобы при его ухудшении замедлить темп либо остановить занятия. Болезненность при проведении упражнений недопустима.

Профилактика недержания мочи

Самая простая тренировка состоит в следующем:

  • При мочеиспускании, примерно на середине следует остановить процесс, используя напряжение лонно-копчиковой мышцы.  
  • Следует добиться полной остановки выделения мочи. 
  • Поток необходимо задержать на две секунды. 
  • После этого требуется расслабить мышцы для восстановления потока и его интенсивности. 
  • На начальных этапах, на протяжении одного мочеиспускания требуется одно или два раза повторить упражнение. 
  • Количество повторений необходимо увеличивать с течением времени. 
  • Упражнение требуется повторять каждый день на протяжении не менее двух недель, минимум один раз за 24 часа. 

Важно. Тренировка тазовых мышц, не влияющих на развитие патологического процесса, при его лечении практически бессмысленна и способна ухудшить ситуацию. 

Для улучшения качества жизни женщин могут применяться пессарии. Эти устройства изготавливаются по большей части из синтетических материалов и являются своеобразной распоркой. При их помещении во влагалище удается предотвратить выпадение органа. Однако эта мера не способствует излечению, улучшая состояние пациентки лишь временно.

Еще один недостаток пессариев – их индивидуальная непереносимость, в ряде случаев возможно развитие яркого воспалительного процесса, что делает невозможным использование таких изделий. 

К более современным методам лечения относится лазерное воздействие на влагалищные стенки.

Хирургический подход  

Основной метод терапии выраженного пролапса – оперативное вмешательство, при этом в медицине существует огромное количество возможных операций.

Но все они делятся на 2 типа: 

  • Восстановительные. Хирургом определяются локализации разрывов, после чего дефекты связок зашиваются. К таким операциям относят переднюю и заднюю кольпорафию, сакро-спинальную фиксацию, паравагинальную реконструкцию и прочие хирургические вмешательства.
  • Протезирующие. Так называют методы имплантации специальных устройств, которые берут на себя функции, ранее выполняемые пострадавшими связками. 

Какие протезы используются при реконструкции тазового дна? Чаще всего задействуют синтетические сетчатые конструкции – после внедрения в них проникают соединительные ткани, постепенно превращая эндопротезы в искусственные фасции и связки. К таким вмешательствам относят имплантацию петель и фигурных сеток – использование Урослинга, TVT, Элевейта, Пелвикса и прочих. 

Сетчатые эндопротезы используются в случае пролапсов на поздних этапах их формирования, при наличии синдрома дисплазии соединительных тканей, в случае паравагинального дефекта, на фоне рецидивов пролапса после уже имеющегося хирургического вмешательства.

Сетки могут быть использованы и для лечения пролапса у пожилых пациентов, хотя в этом случае такой подход скорее условие, нежели обязательное показание.

Рекомендуем

solaclinica.ru

признаки и лечение тренажерами Кегеля

Лишний вес, низкая двигательная активность, тяжелые роды, гормональные нарушения и врожденная слабость мышечно-связочной системы способствуют опущению и даже выпадению органов малого таза у женщин. Проблема очень серьезная, с ней сталкиваются даже совсем молодые женщины. К 50 годам почти половина женщин имеет скрытые или явные признаки опущения тазовых органов.

Почему нарушается функция тазовых мышц

Малый таз – это полость внутри тазовых костей. В нем находятся внутренние мочеполовые органы. На тазовом дне расположена упругая мышечно-фасциальная пластинка, поддерживающая внутренние органы. Растяжение пластинки способствует смещению вниз и даже выпадению матки и влагалища. Причины нарушения состояния мышечной пластинки:

  • врожденные или наследственные особенности строения мышц и связок;
  • лишний вес и отсутствие двигательной активности;
  • подъем тяжестей;
  • длительные тяжелые роды с травмированием родовых путей;
  • гормональные нарушения;
  • постоянно высокое внутрибрюшного давления на фоне различной патологии внутренних органов.

Признаки опущения тазовых органов

Первыми признаками опущения у многих женщин являются ощущение дискомфорта и нарушение мочеиспускания. Недержание мочи появляется при подъеме тяжести, кашле и любом другом напряжении. Совет: этот признак должен насторожить женщину и стать поводом для обращения к гинекологу, так как лечить опущение на ранних стадиях намного легче, чем на запущенных.

Еще одним ранним симптомом являются постоянно повторяющиеся инфекционно-воспалительные заболевания половых органов. В дальнейшем симптомы выпадения тазовых органов могут быть разными, в зависимости от того, какие из них больше пострадали:

  • хронические запоры, недержание газов, в запущенных случаях – непроизвольная дефекация;
  • появление тянущих болей внизу живота, усиливающихся при быстрой ходьбе, поднятии тяжести, после трудового дня;
  • выделения из половых путей, связанные с постоянно рецидивирующими инфекционно-воспалительными процессами; в состоянии ремиссии – сухость слизистых;
  • неприятные ощущения при половом контакте и снижение полового влечения;
  • появление чувства инородного тела в области наружных половых органов при ходьбе;
  • появление мягких тканей, выбухающих из влагалища, сопровождающееся кровянистыми выделениями из-за травмирования слизистой;
  • нарушения менструального цикла, появление болезненных месячных;
  • признаки прогрессирующей венозной недостаточности на ногах, развитие геморроя.

Выделения из половых путей

При пролапсе происходит постоянное раздражение слизистой, на ее поверхности появляются ссадины и трещины – ворота для проникновения инфекция. Развиваются постоянно рецидивирующие воспалительные процессы, сопровождающиеся выделениями. Выделения могут носить разный характер, в зависимости от вызвавшей воспаление инфекции:

  • жидкие — говорят о негнойном воспалении;
  • слизистые прозрачные или желтоватые – могут говорить о начале гнойного процесса;
  • гнойные с неприятным запахом – симптом гнойного инфекционного процесса;
  • розовые или коричневатые из-за примеси крови.

Совет: при появлении выделений нельзя заниматься самолечением, так как инфекция может распространяться на внутренние органы. С проблемой может справиться только специалист.

Степени пролапса

Специалисты выделяют четыре степени опущения стенок влагалища, шейки и тела матки:

  • первая: органы опускаются менее, чем до середины влагалища;
  • вторая: опущение доходит до входа во влагалище;
  • третья: органы (кроме матки)опускаются за пределы входа;
  • четвертая: половые органы полностью выходят наружу.

Пролапс тазового дна

Иногда вместе с женскими половыми органами выпадают связанные с ними анатомически мочевой пузырь и кишечник. Происходит опущение (пролапс) мышц тазового дна с формированием грыжевых мешков. Так, влагалищная передняя стенка тесно соединена с мочевым пузырем. При потере эластичности мышечно-фасциальной пластинки эти органы вместе проваливаются в грыжевой мешок – цистоцеле. Признаком такого образования являются нарушения мочеиспускания.

Грыжевой мешок может образовываться также из задней влагалищной стенки и связанной с ней прямой кишки – ректоцеле. Симптомами этого состояния являются задержка опорожнения кишечника, непроизвольное отхождение газов и даже недержание кала.

Диагностика

Диагноз ставится на основании осмотра женщины гинекологом и инструментальных исследований:

  • ультразвуковая диагностика при помощи абдоминального (через кожу живота) и трансвагинального (через влагалище) датчиков;
  • урофлуометрия – измерение скорости струи мочи;
  • КУДИ — комплексное уродинамическое исследование;
  • при необходимости проводится эндоскопическая диагностика (гистероскопия, цистоскопия, ректоскопия) с использованием оптической аппаратуры, позволяющей рассмотреть полые тазовые органы изнутри.

Методы лечения

В состав комплексного лечения входят:

  • умеренные физические нагрузки, занятия легкими видами спорта; тяжелые нагрузки должны быть исключены;
  • правильное питание, употребление большого количества овощей и фруктов;
  • выполнение комплекса лечебной гимнастики для восстановления функции тазовых мышц;
  • оперативное вмешательство – при наличии показаний.

Совет: при подозрении на пролапс тазовых органов нужно сразу же обращаться к гинекологу или урологу, который поставит правильный диагноз и назначит комплексное лечение.

Как найти и начать тренировать мышцы Кегеля

В пятидесятых годах прошлого века гинеколог из США А. Кегель придумал гимнастику для тренировки тазовых мышц. Впоследствии они стали неофициально называть мышцами Кегеля. Еще через несколько лет Кегель разработал тренажеры, помогающие выполнять эти упражнения.

Чтобы найти у себя мышцы Кегеля, нужно представить, что вам срочно требуется предупредить процесс мочеиспускания. Для этого следует быстро сильно сжать промежность, то есть, мышцы Кегеля.

Гимнастику можно выполнять несколько раз в день в любой обстановке – это будет совсем незаметно для окружающих. Один подход — сильное мышечное сжатие промежности в течение 5 – 7 секунд, а затем быстрое полное расслабление (повторить 10 — 15 раз). За день можно сделать 1 – 3 подхода.

Это упражнение легло в основу гимнастического комплекса, разработанного последователями доктора Кегеля:

  1. Скоростная гимнастика: сжатие мышц проводятся на максимально высокой скорости. Сделать нужно 2 подхода по 10 раз.
  2. Сокращения с дыхательным компонентом:
  • мышечное сокращение на фоне глубокого вдоха; когда вдох и сокращение достигнут максимума, задержать дыхание и сжиматься в течение 5 секунд; медленно выдохнуть и расслабиться; повторить 5 раз;
  • то же упражнение, но выдох и расслабление нужно сделать быстро.
  1. Лестница вверх: сжать мышцы тазового дна очень сильно, задержать на 10 секунд, затем резко расслабить; повторить 5 раз, прибавляя по 1 секунде и дойдя до 15 секунд.
  2. Многоэтажка: нужно представить подъем на лифте с 1-го до 10-го этажа. С каждым этажом нужно усиливать мышечное сжатие, постепенно доходя до максимума. Затем также постепенно расслабляться. Повторить 3 раза.

Упражнения с тренажерами Кегеля

Тренажеры Кегеля представляют собой вагинальные шарики, которые нужно удерживать во влагалище во время проведения упражнений. Сейчас можно приобрести как обычные шарики, так и их модификации: шарики с утяжелителями, со смещенным центром тяжести, нестандартной формы. Выпускаются даже шарики с вибрацией, снабженные пультом управления.

Альтернативой шарикам являются смарт-тренажеры и вибраторы для электростимуляции. Все эти приспособления увеличивают мышечную нагрузку и делают тренировки более эффективными. Если выполнять комплекс упражнений один – два раза в день, то эффект будет заметен не раньше, чем через месяц. Постоянные тренировки могут полностью восстановить функции тазового дна.

Тейпирование при пролапсе органов малого таза

Тейпирование – это наложение на определенные участки тела тейпов — специальных эластичных разноцветных пластырей. Пластырь фиксирует мышцы и фасции, обеспечивая улучшение кровообращения и лимфоотока. За счет этого функция мышечно-фасциальной пластинки восстанавливается быстрее. Тейпы можно накладывать на срок до нескольких суток, но чаще их используют в течение двух суток с последующим перерывом. На курс лечения потребуется от 5 до 10 процедур.

При пролапсе тейпы снимают воспаление, отек, боль, способствует восстановлению тазового дна. Тейпирование должно осуществляться под контролем врача на определенные участки кожи в нижней части живота и спины. Фото:

Оперативное лечение

Консервативное лечение эффективно на ранних стадиях заболевания, при небольшой степени опущения. При 3 -4 степени большинство специалистов рекомендует проведение хирургического лечения. Показанием для операции является также нарушение функции тазовых органов – недержание мочи и кала.

Для устранения пролапса проводятся следующие виды операций:

  1. Введение под мышечный слой сетки из синтетического материала, не позволяющей провисать мышцам и выпадать внутренним органам.
  2. Укрепление мочевого пузыря путем введения под уретру (мочеиспускательный канал) поддерживающей петли из синтетического материала.
  3. Частичное иссечение влагалищных стенок. Уменьшение их площади приводит к устранению пролапса.
  4. Надвлагалищная ампутация матки без удаления шейки матки. Проводится женщинам, вышедшим из репродуктивного возраста.

Заключение

Опущение органов малого таза – это широко распространенная патология. Если она выявляется вовремя, повышение двигательной активности, правильное питание и специальные упражнения помогают справиться с проблемой. При запущенном заболевании поможет только хирургическое вмешательство.

appetitelove.ru

Пролапс тазовых органов | EUROLAB

Нормальная поддержка тазовых органов обеспечивается комплексом мышц и копчиковой мышцы, фасцией (урогенитальная диафрагма, внутритазовая фасция) и связок (кардинальные, крестцово-маточные связки и т.д.). Повреждение этих поддерживающих структур может привести к ослаблению или потере поддержки таза и тазовых органов.

Патогенез

Повреждение передней стенки влагалища (дефект пузырно-влагалищной перегородки) может привести к грыжевому выпячиванию мочевого пузыря — цистоцеле или / и мочеиспускательного канала — уретроцеле / цистоуретроцеле через вагинальную стенку.  Повреждение внутритазовой фасции прямокишечно-влагалищной (ректовагинальной) перегородки образует грыжу прямой кишки — ректоцеле или тонкой кишки — энтероцеле в задней влагалищной стенке.

Повреждение или ослабление кардинальных связок и других поддерживающих структур таза влечет опущение или пролапс матки (метроцеле, маточный пролапс, опущение и выпадение матки).

После гистерэктомии у некоторых женщин наблюдается вторичный пролапс влагалища вследствие потери поддержки влагалища (нарушение фиксации верхнелатеральных отделов передней стенки влагалища к костям и переднелатеральной стенке малого таза) из-за хирургического вмешательствв (пролапс культи влагалища).

Возникают неприятные симптомы: чувство давления в тазу, боль, недержание мочи, диспареуния, дисфункция мочевого пузыря и кишечника. Причинами потери тазовой поддержки могут быть родовые травмы половых путей, хроническое увеличение интраабдоминального давления при ожирении, хроническом кашле, подъеме тяжестей, врожденная слабость тканей или их атрофические изменения вследствие эстрогенного дефицита.

Эпидемиология

Частота релаксации таза и тазовых пролапсов у женщин колеблется в пределах 2-28%, но после 40 лет увеличивается до 35% и возрастает у женщин после менопаузы вследствие потери упругости тканей и аккумуляции травмирующих факторов. У 50% женщин, которые рожали, имеет место некоторое нарушение тазовой поддержки. Более 15% «больших» гинекологических операций выполняют по поводу опущения и выпадения тазовых органов. Существуют расовые различия в частоте этого осложнения, которое преобладает в группе женщин белой расы по сравнению с черной и желтой расой.

Факторы риска. Релаксация таза и тазовые пролапсы более вероятны в группе пациенток с хроническим повышением интраабдоминального давления вследствие хронического кашля, напряжения, асцита, ожирения, наличия крупных тазовых опухолей. Длительные роды с наличием диспропорции между головкой плода и тазом матери и травмы родовых путей также являются существенными факторами риска опущения и выпадения половых органов. Возраст женщины > 30 лет и постменопаузальный период также увеличивает частоту этого осложнения.

Этиологические факторы пролапса тазовых органов

  • врожденный пролапс
  • врожденная щель позвоночника
  • беременность
  • травма при родах (эпизиотомия, разрывы промежности)
  • предыдущая тазовая хирургия (гинекологические радикальные вмешательства (недостаточное соединение кардинальных связок при гистерэктомии), урологические операции (геморроидэктомия, фистулография)
  • менопауза
  • хроническое повышение внутрибрюшного давления (кашель, запоры, обструкция шейки мочевого пузыря, стеноз анального отверстия, тяжкий труд, асцит, большие опухоли в тазу)
  • фиброз тканей половых органов или дефицит коллагена
  • ожирение
  • курение
  • повышенная физическая активность

Симптомы пролапса

Анамнез. Клинические симптомы релаксации таза варьируют в зависимости от включения в патологический процесс тех или иных тазовых структур и степени пролапса.

При небольших степенях релаксации таза заболевания может быть бессимптомным. При больших степенях нарушений пациентки обычно испытывают тазовое давление, тяжесть внизу живота, выпячивание влагалища, может усиливаться ночью и при длительном стоянии, чрезмерной активности, подъеме тяжестей. Пациенток нередко беспокоит частое, вынужденное мочеиспускание или задержка мочи, или неполное опорожнение мочевого пузыря.

Объективное исследование. Тазовый пролапс лучше визуализируется при раскрытии половых губ и при напряжении или покашливании пациентки. Уретроцеле и цистоцеле сопровождаются опущением передней стенки влагалища при напряжении или покашливании и, иногда, утечкой мочи (стрессовое недержание мочи, или недержание мочи при напряжении). Ректоцеле и энтероцеле лучше визуализируются при обследовании в зеркалах Симса отдельно передней и задней стенок влагалища. Пролапс матки также визуализируется с помощью этих диагностических приемов или при пальпации.

Степень пролапса определяется величиной дистанции, на которую произошло опущение тазовых структур:

  • I степень — тазовые структуры находятся в пределах влагалища при напряжении.
  • II степень — тазовые структуры опускаются до уровня входа во влагалище при напряжении (до уровня вульварного кольца).
  • III степень — тазовые структуры опускаются ниже входа во влагалище при напряжении (ниже вульварного кольца).
  • IV степень — тазовые структуры за пределами вульварного кольца в покое.

Диагностика пролапса тазовых органов

Диагноз релаксации таза и тазового пролапса базируется на данных анамнеза и объективного обследования. Дополнительными методами обследования при наличии цистоцеле и уретроцистоцеле являются общий и бактериологический анализ мочи, цистоскопия, уретроскопия уродинамическое исследование по показаниям. При наличии ректоцеле и жалобах больных на хронические запоры, боль во время акта дефекации, затрудненное опорожнение, является показанными аноскопия (ректороманоскопия) и сигмоидоскопия (колоноскопия). Предоперационное обследование должно включать по показаниям результаты цитологического или гистологического исследования шейки матки (при наличии декубитальных язв) и биопсии эндометрия.

Ультрасонография позволяет выявить сопутствующую патологию органов малого таза.  Трансвагинальная и промежностная ультрасонография могут быть полезными при определении типа тазового пролапса.

В случае необходимости выполняют магнитно-резонансную томографию органов таза.  Количественное описание положения тазовых органов по системе вагинального профиля, предложенный группой международных обществ, а также международными обществами гинекологических хирургов и урогинекологов, позволяет объективизировать и документировать особенности и стадии нарушений тазовой поддержки у женщин и дает возможность динамического наблюдения. Принцип этой шкалы заключается в оценке анатомических точек в области таза, которые разделены на фиксированные и переменные.

Первой фиксированной точкой является вульварное кольцо (нулевой уровень). Другие точки измерений определяют в сантиметрах над плоскостью вульварного кольца (отрицательные значения) и под плоскостью вульварного кольца (положительные значения).Так, например, шейка матки, которая опустилась на 3 см ниже вульварного кольца, определяется как +3 см.

Для описания вагинального профиля оценивают положение 6 точек: 2 — на передней стенке влагалища, второй верхней ее части и 2 — на задней стенке влагалища, а также их соотношение к вульварного кольца (уровень 0). Указанные точки влагалища разделяют ее на сегменты.

Точка Аа определяется по срединной линии передней стенки влагалища на 3 см проксимально от наружного отверстия мочеиспускательного канала и соответствует проекции уретровезикального угла. Колебания в измерениях этой точки составляют от -3 до +3 см.

Точка Ва соответствует наиболее выпяченной части передней стенки влагалища (отрезок от переднего свода к точке Аа). При отсутствии пролапса эта точка находится в положении -3 см, но может принимать положительных значений при опущении культи влагалища после гистерэктомии или при маточно-влагалищном пролапсе.

Точка С определяется на дистальной части шейки матки или верхней точке культи влагалища после гистерэктомии.

Точка Б соответствует положению заднего свода влагалища у женщин с сохраненной шейкой матки и является проекцией прикрепления крестцово-маточных связок. Используется при проведении дифференциальной диагностики между слабостью поддерживающего аппарата матки (крестцово-маточных и кардинальных связок) и элонгацией шейки матки. Эта точка не определяется у женщин с удаленной шейкой матки.

Точка Вр — отдаленная точка наиболее выдающихся частей задней стенки влагалища от заднего свода до точки Ар. В норме ее значение равно -3 см, но она может принимать положительные значения при полном выпадении влагалища у женщин после тотальной гистерэктомии или маточно-влагалищном пролапсе.

Точка Ар локализуется по срединной линии задней стенки влагалища на 3 см проксимально от вульварного кольца. Колебания положение этой точки составляют от -3 до +3.

Дополнительные измерения включают измерения вульварного кольца, сухожильного центра промежности и общей длины влагалища в сантиметрах:

  • Вульварное кольцо измеряют от середины наружного отверстия мочеиспускательного канала к задней спайки.
  • Сухожильный центр промежности (перинеальное тело) — измеряют от задней спайки до середины анального отверстия.
  • Общая длина влагалища — наибольший размер от вульварного кольца к заднему своду влагалища.

Измерение точек и их запись проводят при обследовании больных (например, -3, -3, -7, -9, -3, -3, 9, 2, 2) или в виде таблицы. Оцениваемые фиксированные точки имеют отношение к конкретным тазовым структурам.

Учитывая системы вагинального профиля, клинические стадии тазовых пролапсов классифицируются следующим образом:

Степень 0 — нормальное расположение тазовых органов, отсутствие любых признаков пролапса.

Степень 1 — отсутствуют критерии 0 стадии, а наиболее выдвинутая часть находится не менее чем на 1 см выше площади девичьей перепонки (<-1 см).

Степень 2 — наиболее выдвинутая часть находится на уровне менее чем на 1 см выше или ниже плоскости девичьей перепонки (имеет значение от -1 см до +1 см).

Степень 3 — наиболее выдвинутая часть находится на уровне не менее чем на 1 см ниже площади девичьей перепонки, но не более чем на 2 см меньше общей длины влагалища (имеет значение от +1 см до + [иу1-2] см).

Степень 4 — дистальная часть наиболее выпяченного органа ниже вульварного кольца более чем на + [ИУИ-2] см.

Дифференциальный диагноз. Иногда цистоцеле и уретроцеле нуждаются в дифференциальной диагностике с дивертикулом мочеиспускательного канала, абсцессом парауретральных (скеновых) желез. При наличии ректоцеле следует исключить возможность обструктивных поражений толстой и прямой кишки (липомы, фибромы, саркомы и т.д.). Элонгация шейки матки, полип шейки матки, пролапс миоматозного узла или миоматозный узел в нижнем сегменте матки иногда может быть ошибочно принят за маточный пролапс.

Лечение

Независимо от этиологии, симптоматический тазовый пролапс является анатомической проблемой и требует лечения, направленного на восстановление поддержки тазовых структур.

Лечение может включать заместительную гормональную терапию для максимизации внутренних факторов, способствующих упругости тканей и укреплению тазовых поддерживающих структур, или физические упражнения для тренировки тазовых мышц. Другие методы лечения включают использование тазовых поддерживающих колец (пессариев) или реконструктивную хирургию таза.

У женщин в постменопаузе заместительная эстрогенная терапия (системная или местная) является важной частью лечения, способствует улучшению тонуса тканей и ремиссии атрофических изменений слизистой оболочки влагалища.

При небольших степенях опущения тазовых органов и незначительной клинической симптоматике пациенткам можно рекомендовать физические упражнения (упражнения Кегеля) для укрепления тазовой мускулатуры. Эти упражнения заключаются в напряжении и расслаблении лобково-копчиковых мышц несколько раз в день с целью их тренировки и увеличение поддержки тазового дна.

Вагинальные пессарии способствуют механической поддержке и восстановлению топографической анатомии тазовых органов и уменьшают силу давления вниз вследствие увеличения площади воздействия. Пессарии рекомендуют пациенткам с тяжелыми симптомными пролапсами, но которые имеют противопоказания к хирургии или отказываются от хирургических методов лечения.

Пессарии размещаются во влагалище, подобно диафрагме, и способствуют поддержанию нормальной позиции тазовых органов. Использование вагинальных пессариев требует тщательного наблюдения за пациенткой (изменение пессариев каждые 2-3 мес) для предотвращения вагинальных травм, лейкореи, вторичной инфекции и некрозов.

Хирургические методы лечения показаны при симптоматических тазовых пролапсах и безуспешных консервативных лечебных мероприятиях. Обычно реконструктивная хирургия тазовых пролапсов имеет очень хорошие результаты. Лечение цистоцеле и ректоцеле заключается обычно в передней и задней кольпорафии соответственно. Эти процедуры восстанавливают дефект фасции пузырно-влагалищной или прямокишечно-влагалищной (ректовагинальные) перегородки, через которую происходит грыжевое выпячивание тазовых органов.

Перинеопластика восстанавливает дефект сухожильного центра промежности — перинеального тела. При симптоматическом маточном пролапсе обычно показана вагинальная или (реже) абдоминальная гистерэктомия. При уретроцистоцеле и недержании мочи значительную популярность приобрели малоинвазивные «слинговые» операции — петлевые пластики, или пубовагинальные слинги — с использованием синтетической петли.

Пролапс культи влагалища корректируется путем подшивки верхушки влагалища к фиксированным тазовых структур (вагинальная или лапароскопическая кольпосуспензия т.п.). Успех операции зависит от опыта хирурга, степени тазовой релаксации, возраста, массы тела и жизненного стиля пациентки.

Кольпоклейзис — хирургическая облитерация влагалища. Эта операция выполняется обычно при тяжелых пролапсах матки и влагалищных стенок пациенткам в возрасте, которые не желают поддерживать сексуальную активность. Кольпоклейзис может быть выполнен под местной анестезией и является показанным пациенткам с генитальным пролапсом и при наличии противопоказаний к общей и региональной анестезии.

www.eurolab.ua

заблуждения и методы лечения. Гинекология

Кажется, понятие «дефицит» из нашей жизни исчезло навсегда. Сейчас в избытке всё: товары, услуги, информация. Однако, несмотря на множество образовательных программ на ТВ, большое количество медицинских статей в прессе и в интернет, многие девушки и дамы, столкнувшись с симптомами гинекологических заболеваний, впадают в панику. А все потому, что изжить стереотипные представления о недугах трудно. Обратимся к заблуждениям, которые связаны с пролапсом тазовых органов. Развеем их.

Разобраться в терминологии

Под загадочным термином «пролапс» понимается нарушение положения тазовых органов (матки, мочевого пузыря, прямой кишки), в частности изменение анатомии влагалища, его опущение, выпадение, смещение матки ниже физиологического уровня, влекущее за собой нарушения в работе мочевой системы, кишечника.

Естественное положение органов определяется тазовыми мышцами, именно они обеспечивают стабильное положение матки при возрастании внутрибрюшного давления, физической нагрузке. Они же задействуются во время беременности и родов. Именно последний фактор, ведет к сильному растяжению мышц, что наиболее часто и становится основной причиной пролапса. Наряду с ним, могут оказывать влияние:

  • наследственная предрасположенность,
  • возрастная атрофия мышц,
  • легочные заболевания и курение – хронический кашель,
  • нарушения в работе желудочно-кишечного тракта – хронические запоры,
  • стрессы, неврологические проблемы,
  • хирургические вмешательств,
  • подъем тяжестей и чрезмерно интенсивные занятия спортом.

Разнообразие провоцирующих патологию моментов определяет и высокую частоту диагностики пролапса. На долю патологии приходится почти 40% от всех гинекологических заболеваний.

Не факт

Мнение: «Мне рассказывали, что пролапс бывает только у пожилых женщин, а мне еще нет и 35 лет. Поговорим о проблеме, когда я выйду на пенсию».

Факт

Частое заблуждение. По данным статистики, примерно 10%- 12% пациенток гинекологов с опущением тазовых органов моложе 30 лет. Причинами могут стать врожденные анатомические особенности, определяющие недостаточность мышц тазового дна, истощение структур вследствие беременностей, а также использование во время родов вспомогательных технологий – щипцов, ведущее в том числе и к разрыву тканей. Стремление к идеальной фигуре тоже может вызвать пролапс из-за резкой потери массы тела и чрезмерных физических нагрузок.

Не факт

Мнение: «Всегда думала, что пролапс равно недержание мочи».

Факт

Часто пролапс диагностируется при обращении женщины к врачу по поводу снижения качества интимной жизни, причем его отмечает и партнер. Других симптомов на первых этапах может и не быть. При выраженной патологии возникает болевой синдром, чувство давления и тяжести, ощущение инородного тела в половых органах. Частые позывы к мочеиспусканию одно из проявлений пролапса, свидетельствующее уже и об ослаблении связочного аппарата мочевого пузыря. Однако, это проявление заболевания часто становится самым тягостным, из-за постоянной, навязчивой необходимости посетить туалет, а также из-за страха опорожнения мочевого пузыря во время полового контакта. Кроме того, может беспокоить недержание газов, запоры, трудности с дефекацией (иногда требуется вправление стенок влагалища для того, чтобы очистить кишечник).

Не факт

Мнение: «Зачем тратить время и деньги на обследование, когда и так все понятно. Выпадение половых органов нельзя не заметить»

Факт

Аппаратная визуализация состояния тазового дна позволяет наиболее точно оценить характер и выраженность патологического процесса. Для чего используют ультразвуковую диагностику, рентген. При этом наиболее современные методы УЗИ-диагностики дают возможность оценить и состояние тазовой мускулатуры. Процедуры безболезненные, и по сравнению с другими методами диагностики не очень дорогостоящие. При необходимости получить расширенную картину заболевания врач может также направить на МРТ. Без диагностики не может идти речи о качественном лечении.

Не факт

Мнение: «Пролапс – заболевание современное, раньше женщины такое состояние за болезнь не считали, и не лечили».

Факт

Уже в V веке до н.э. женщины использовали специальные приспособления для удержания матки внутри организма. Они получили название – влагалищные пессарии. Сейчас это силиконовые или пластиковые кольца, имеющие более 100 модификаций, назначаемые для устранения генитального пролапса дамам пожилого возраста. То есть тем, кому не показаны другие методы коррекции. Ограничение применения пессариев связано с частыми побочными явлениями: эрозиями, увеличением количества выделений, риском инфекционных заболеваний.

Не факт

Мнение: «Лучше жить с пролапсом, чем согласиться на хирургическую операцию. Да еще и риски рецидива высокие, зачем себя мучить»

Факт

Заболевание необходимо лечить, выпадение создает резервуары для проникновения и размножения болезнетворных микроорганизмов, что может быть даже опасно для жизни. Также из-за неполного опорожнения мочевого пузыря создаются предпосылки для цистита. Действительно хирургическое вмешательство считается основным методом устранения пролапса. При этом наиболее часто риски такого вмешательства связаны с осложнениями – инфицированием тканей, непрочностью тканей организма пациентки, обусловленной патологией синтеза коллагена (белка необходимого для построения соединительной ткани, обеспечения ее прочности и плотности). Но, отказываться от лечения значит сознательно ухудшать качество жизни. Здесь на помощь приходят достижения современной медицины. В сложных случаях для предупреждения рецидивов могут применятся синтетические имплантаты, сетчатые протезы. На более ранних этапах развития показаны консервативные методы: общеоздоровительные (правильный распорядок дня, сбалансированное питание), массаж матки, специальная гимнастика, электростимуляция мышц таза. Также могут рекомендоваться современные малоинвазивные методы лечения с использованием лазерных технологий, значительно снижающие риски инфицирования тканей во время вмешательства и в восстановительном периоде.

В ногу со временем

Применение лазера для лечения пролапса и недержания мочи может помочь максимально быстро вернуться к привычному ритму жизни. Что важно для современных активных женщин подготовка к процедуре и само воздействием лазером на ткани малого таза проводится в амбулаторных условиях. Никакого стресса от пребывания в стенах больницы, возможность не выпадать из рабочего ритма.

Один из передовых аппаратов для проведения воздействия на ткани малого таза - СО2 лазер Eraser-C. В гинекологической практике используется сканерная технология подачи лазерного луча и специальная насадка для хирургических вмешательств.

Суть терапии заключается в прицельной обработке проблемных участков световым лучом, благодаря чему стимулируется естественная выработка столь необходимого коллагена, что способствует укреплению и утолщению мышечной ткани, отвечающей за поддержку органов малого таза.

Из плюсов лазерного лечения:

  • строго индивидуальный подход;
  • отсутствие длительного периода подготовки и восстановления;
  • нет необходимости в анестезии;
  • быстрота проведения вмешательства - манипуляции длятся не более получаса;
  • отсутствие болевого синдрома.

Кстати, процедура лазерного омоложения, также выполняемая на аппарате СO2 лазер Eraser-C может стать своеобразной профилактикой пролапса тазовых органов. Она может быть показана женщинам спустя некоторое время после родов для восстановления эластичности стенок влагалища. Дополнительным бонусом может стать и улучшение качества интимной жизни. А также назначаться дамам, вступившим в период менопаузы. В этом случае стимуляция клеточной регенерации при помощи лазерного воздействия может снизить риски атрофии мышечной ткани тазовых органов.

В Москве процедуры лечения и профилактического воздействия лазером СО2 на ткани тазовых органов можно пройти в Клинике Современных Технологий (КСТ).

medportal.ru

Опущение и выпадение внутренних половых органов

ПРОЛАПС ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Опущение и выпадение внутренних половых органов — нарушение положения матки или стенок влагалища, проявляющееся смещением половых органов до влагалищного входа или выпадением их за его пределы.

Генитальный пролапс нужно рассматривать как разновидность грыжи тазового дна, развивающейся в области влагалищного входа. В терминологии опущения и выпадения внутренних половых органов широко применяют синонимы, такие как «генитальный пролапс», «цисторектоцеле»; используют следующие определения: «опущение», неполное или полное «выпадение матки и стенок влагалища». При изолированном опущении передней стенки влагалища уместно использовать термин «цистоцеле», при опущении задней стенки — «ректоцеле».

КОД ПО МКБ-10
N81.1 Цистоцеле.
N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища.
N81.3 Полное выпадение матки и влагалища.
N81.5 Энтероцеле.
N81.6 Ректоцеле.
N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов (несостоятельность мышц тазового дна, старые разрывы мышц тазового дна).
N99.3 Выпадение свода влагалища после экстирпации матки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эпидемиологические исследования последних лет показывают, что 11,4% женщин в мире имеют пожизненный риск хирургического лечения генитального пролапса, т.е. одна из 11 женщин за свою жизнь перенесёт операцию в связи с опущением и выпадением внутренних половых органов. Необходимо отметить, что в связи с рецидивом пролапса повторно оперируют более 30% пациенток.

С увеличением продолжительности жизни частота пролапса половых органов возрастает. В настоящее время в структуре гинекологической заболеваемости на долю опущения и выпадения внутренних половых органов приходится до 28%, а из так называемых больших гинекологических операций 15% проводят именно по поводу этой патологии. В США ежегодно оперируют около 100 000 больных с пролапсом половых органов при общих затратах на лечение 500 млн долларов, что составляет 3% от бюджета здравоохранения.

ПРОФИЛАКТИКА

Основные профилактические меры:

  • ●Бережное ведение родов (не допускать длительных травматичных родов).
  • ●Лечение экстрагенитальной патологии (заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления).
  • ●Послойное анатомическое восстановление промежности после родов при наличии разрывов, эпизио или перинеотомии.
  • ●Применение гормональной терапии при гипоэстрагенных состояниях.
  • ●Проведение комплекса упражнений для укрепления мышц тазового дна.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Рекомендуют следующую классификацию пролапса тазовых органов:

I степень — шейка матки опускается не больше чем до половины длины влагалища.
II степень — шейка матки и/или стенки влагалища опускаются до входа во влагалище.
III степень — шейка матки и/или стенки влагалища опускаются за пределы входа во влагалище, а тело матки располагается выше него.
IV степень — вся матка и/или стенки влагалища находятся за пределами входа во влагалище.

Более современной следует признать стандартизированную классификацию пролапса гениталий POP–Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Её приняли во многих урогинекологических обществах всего мира (International Continence Society, American Urogynecologic Society, Society or Gynecologic Surgeons и др.) и используют при описании большинства исследований, посвящённых этой теме. Эта классификация сложна в обучении, однако обладает рядом преимуществ.

  • ●Воспроизводимость результатов (первый уровень доказательности).
  • ●Положение пациентки практически не влияет на стадирование пролапса.
  • ●Точная количественная оценка многих определённых анатомических ориентиров (а не только определение самой выпадающей точки).

Следует отметить, что под пролапсом подразумевают выпадение стенки влагалища, а не смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка), находящихся за ним, пока они не будут точно идентифицированы при помощи дополнительных методов исследования. Например, термин «опущение задней стенки» предпочтительнее термина «ректоцеле», так как кроме прямой кишки данный дефект могут заполнять и другие структуры.

На рис. 27-1 представлено схематическое изображение всех девяти точек, использующихся в этой классификации, в сагиттальной проекции женского таза при отсутствии пролапса. Измерения проводят сантиметровой линейкой, маточным зондом или корнцангом с сантиметровой шкалой в положении пациентки лёжа на спине при максимальной выраженности пролапса (обычно это достигают при проведении пробы Вальсальвы).

Рис. 27-1. Анатомические ориентиры для определения степени пролапса тазовых органов.

Гимен — плоскость, которую можно всегда точно визуально определить и относительно которой описывают точки и параметры этой системы. Термин «гимен» предпочтительнее абстрактного термина «интроитус». Анатомическую позицию шести определяемых точек (Аа, Ар, Ва, Вр, С, D) измеряют выше или проксимальнее гимена, при этом получают отрицательное значение (в сантиметрах). При расположении данных точек ниже или дистальнее гимена фиксируют положительное значение. Плоскость гимена соответствует нулю. Остальные три параметра (TVL, GH и PB) измеряют в абсолютных величинах.

Стадирование POP–Q. Стадию устанавливают по наиболее выпадающей части влагалищной стенки. Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной части (точка С) и задней стенки (точка Вр).

Упрощённая схема классификации POP–Q.

Стадия 0 — нет пролапса. Точки Аа, Ар, Ва, Вр — все 3 см; точки С и D имеют значение со знаком минус.
Стадия I — наиболее выпадающая часть стенки влагалища не доходит до гимена на 1 см (значение >–1 см).
Стадия II — наиболее выпадающая часть стенки влагалища расположена на 1 см проксимальнее или дистальнее гимена.
Стадия III — наиболее выпадающая точка более чем на 1 см дистальнее гименальной плоскости, но при этом общая длина влагалища (TVL) уменьшается не более чем на 2 см.
Стадия IV — полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем на 1 см от гимена, а общая длина влагалища (TVL) уменьшается более чем на 2 см.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Заболевание нередко начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Причём по мере развития процесса углубляются и функциональные нарушения, которые, часто наслаиваясь друг на друга, вызывают не только физические страдания, но и делают этих пациенток частично или полностью нетрудоспособными.

При развитии этой патологии всегда есть повышение внутрибрюшного давления экзо или эндогенного характера и несостоятельность тазового дна. Выделяют четыре основные причины их возникновения:

  • ●Нарушение синтеза половых гормонов.
  • ●Несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности.
  • ●Травматическое повреждение тазового дна.
  • ●Хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции, внезапным частым повышением внутрибрюшного давления.

Под влиянием одного или нескольких перечисленных факторов наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних половых органов и тазового дна. Повышенное внутрибрюшное давление начинает выдавливать органы малого таза за пределы тазового дна. Тесные анатомические связи между мочевым пузырём и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы, включающей и мочеполовую, происходит сочетанное опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря. Последний становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле. Цистоцеле увеличивается и под влиянием собственного внутреннего давления в мочевом пузыре, в результате чего образуется порочный круг.

Особое место занимает проблема развития НМ при напряжении у больных с пролапсом половых органов.

Уродинамические осложнения наблюдают практически у каждой второй больной с опущением и выпадением внутренних половых органов.

Аналогичным образом формируется и ректоцеле. Проктологические осложнения развиваются у каждой третьей больной с вышеуказанной патологией.

Особое место занимают больные с выпадением купола влагалища после перенесённой гистерэктомии. Частота этого осложнения колеблется от 0,2 до 43%.

СИМПТОМЫ / КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Наиболее часто пролапс тазовых органов встречается у больных пожилого и старческого возраста.

Основные жалобы: ощущение инородного тела во влагалище, тянущие боли в нижних отделах живота и поясничной области, наличие грыжевого мешка в промежности. К анатомическим изменениям в большинстве случаев присоединяются функциональные расстройства смежных органов.

Нарушения мочеиспускания проявляются в виде обструктивного мочеиспускания вплоть до эпизодов острой задержки, ургентного НМ, гиперактивного мочевого пузыря, НМ при напряжении. Однако на практике чаще наблюдают комбинированные формы.

Помимо расстройств мочеиспускания, дисхезии (нарушение адаптационных возможностей ампулы прямой кишки), запоров, более 30% женщин с генитальным пролапсом страдают диспареунией. Это обусловило введение термина «синдром тазовой десценции» или «тазовая дисинергия».

ДИАГНОСТИКА ПРОЛАПСА

Применяют следующие виды обследования больных с опущением и выпадением внутренних половых органов:

  • ●Анамнез.
  • ●Гинекологический осмотр.
  • ●Трансвагинальное УЗИ.
  • ●Комбинированное уродинамическое исследование.
  • ●Гистероскопия, цистоскопия, ректоскопия.
АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза выясняют особенности течения родов, наличие экстрагенитальных заболеваний, которые могут сопровождаться повышением внутрибрюшного давления, уточняют перенесённые операции.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Основа диагностики опущения и выпадения внутренних половых органов — правильно проведённый двуручный гинекологический осмотр. Определяют степень опущения стенок влагалища и/или матки, дефекты в урогенитальной диафрагме и брюшиннопромежностном апоневрозе. Обязательно проводят нагрузочные пробы (проба Вальсальвы, кашлевой тест) при выпавших матке и стенках влагалища, а также тех же тестов при моделировании правильного положения гениталий.

При проведении ректовагинального исследования получают информацию о состоянии анального сфинктера, брюшинно- промежностного апоневроза, леваторов, степени выраженности ректоцеле.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Необходимо проведение трансвагинального УЗИ матки и придатков. Обнаружение изменений со стороны внутренних половых органов может расширить объём операции при хирургическом лечении пролапса до их удаления.

Современные возможности ультразвуковой диагностики позволяют получить дополнительные сведения о состоянии сфинктера мочевого пузыря, парауретральных тканей. Это также необходимо учитывать при выборе метода оперативного лечения. УЗИ для оценки уретровезикального сегмента превосходит по информативности цистографию, в связи с чем рентгенологические методы обследования применяют по ограниченным показаниям.

Комбинированное уродинамическое исследование направлено на изучение состояния сократительной способности детрузора, а также замыкательной функции уретры и сфинктера. К сожалению, у больных с выраженным опущением матки и стенок влагалища изучение функции мочеиспускания затруднено изза одновременной дислокации передней стенки
влагалища и задней стенки мочевого пузыря за пределы влагалища. Проведение исследования при вправлении генитальной грыжи значительно искажает результаты, поэтому оно не обязательно в предоперационном обследовании больных с пролапсом тазовых органов.

Обследование полости матки, мочевого пузыря, прямой кишки с применением эндоскопических методов выполняют по показаниям: подозрение на ГПЭ, полип, рак эндометрия; для исключения заболеваний слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки. Для этого привлекают других специалистов — уролога, проктолога. В последующем даже при адекватно проведённом хирургическом лечении возможно развитие состояний, требующих консервативного лечения у специалистов смежных областей.

Полученные данные отражают в клиническом диагнозе. Например, при полном выпадении матки и стенок влагалища у пациентки диагностировано НМ при напряжении. Помимо этого, при вагинальном осмотре обнаружены выраженное выбухание передней стенки влагалища, дефект брюшиннопромежностного апоневроза 3x5 см с пролабированием передней стенки прямой кишки, диастаз леваторов.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Опущение матки и стенок влагалища IV степени. Цисторектоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна. НМ при напряжении.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Восстановление анатомии промежности и тазовой диафрагмы, а также нормальной функции смежных органов.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
  • ●Нарушение функции смежных органов.
  • ●Опущение стенок влагалища III степени.
  • ●Полное выпадение матки и стенок влагалища.
  • ●Прогрессирование заболевания.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение можно рекомендовать при неосложнённых формах начальных стадий пролапса тазовых органов (опущение матки и стенок влагалища I и II степеней). Лечение направлено на укрепление мышц тазового дна при помощи лечебной физкультуры по Атарбекову (рис. 27-2, 27-3). Пациентке необходимо изменить условия жизни и труда, если они способствовали развитию пролапса, лечить экстрагенитальные заболевания, влияющие на формирование генитальной грыжи.

Рис. 27-2. Лечебная физкультура при пролапсе половых органов (в положении сидя).

Рис. 27-3. Лечебная физкультура при пролапсе половых органов (в положении стоя).

При консервативном ведении больных с опущением и выпадением внутренних половых органов можно рекомендовать применение вагинальных аппликаторов для электростимуляции мышц тазового дна.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Обязательно корректируют дефицит эстрогенов, особенно путём их местного введения в виде вагинальных средств, например эстриол (овестин©) в свечах, в виде вагинального крема).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При III–IV степенях опущения матки и стенок влагалища, а также при осложнённой форме пролапса рекомендовано оперативное лечение.

Цель хирургического лечения — не только (и не столько) устранение нарушения анатомического положения матки и стенок влагалища, но и коррекция функциональных расстройств смежных органов (мочевого пузыря и прямой кишки).

Формирование хирургической программы в каждом конкретном случае предусматривает выполнение базовой операции по созданию надёжной фиксации стенок влагалища (вагинопексии), а также хирургической коррекции имеющихся функциональных нарушений. При НМ при напряжении вагинопексию дополняют уретропексией трансобтураторным или позадилонным доступом. При несостоятельности мышц тазового дна выполняют кольпоперинеолеваторопластику (сфинктеропластика по показаниям).

Опущение и выпадение внутренних половых органов корректируют, используя следующие хирургические доступы.

Вагинальный доступ предусматривает выполнение вагинальной гистерэктомии, передней и/или задней кольпоррафии, различных вариантов слинговых (петлевых) операций, сакроспинальной фиксации, вагинопексии с использованием синтетических сетчатых (MESH) протезов.

При лапаротомном доступе широко распространены операции вагинопексии собственными связками, апоневротической фиксации, реже сакровагинопексии.

Некоторые виды вмешательств при лапаротомии были адаптированы к условиям лапароскопии. Это сакровагинопексия, вагинопексия собственными связками, ушивание паравагинальных дефектов.

При выборе метода фиксации влагалища следует учитывать рекомендации Комитета по хирургическому лечению генитального пролапса ВОЗ (2005):

  • ●Абдоминальный и вагинальный доступы эквивалентны и имеют сравнимые отдалённые результаты.
  • ●Сакроспинальная фиксация вагинальным доступом имеет высокую частоту рецидива опущения купола и передней стенки влагалища в сравнении с сакрокольпопексией.
  • ●Оперативные вмешательства при чревосечении более травматичны, чем операции лапароскопическим или вагинальным доступом.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ PROLIFT (ВАГИНАЛЬНАЯ ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ КОЛЬПОПЕКСИЯ)

Вид анестезии: проводниковая, перидуральная, внутривенная, эндотрахеальная. Положение на операционном столе типичное для операции на промежности с интенсивно приведёнными ногами.

После введения постоянного мочевого катетера и гидропрепаровки проводят разрез слизистой оболочки влагалища, отступя 2–3 см проксимальнее наружного отверстия уретры, через купол влагалища до кожи промежности. Необходимо рассечь не только слизистую влагалища, но и подлежащую фасцию. Широко мобилизуют заднюю стенку мочевого пузыря с вскрытием клетчаточных пространств запирательных пространств. Идентифицируют костный бугорок седалищной кости.

Далее под контролем указательного пальца чрескожно при помощи специальных проводников перфорируют мембрану запирательного отверстия в двух максимально удалённых друг от друга местах с проведением стилетов латеральнее arcus tendinous fascia endopelvina.

Далее широко мобилизуют переднюю стенку прямой кишки, вскрывают ишиоректальное клетчаточное пространство, идентифицируют костные бугорки седалищных костей, сакроспинальные связки. Через кожу промежности (латеральнее ануса и ниже его на 3 см) идентичными стилетами перфорируют сакроспинальные связки на 2 см медиальнее от места прикрепления к костному бугорку (безопасная зона).

При помощи проводников, проведённых через полиэтиленовые тубусы стилетов, сетчатый протез оригинальной формы устанавливают под стенку влагалища, расправляют без натяжения и фиксации (рис. 27-4).

Слизистую влагалища ушивают непрерывным швом. Полиэтиленовые тубусы извлекают. Избыток сетчатого протеза отсекают подкожно. Туго тампонируют влагалище.

Рис. 27-4. Расположение сетчатого протеза Prolift Total.

1 — lig. Uterosacralis; 2 — lig. Sacrospinalis; 3 — Arcus tendinous fascia endopelvina.

Длительность операции не превышает 90 мин, стандартная кровопотеря не превышает 50–100 мл. Катетер и тампон удаляют на следующие сутки. В послеоперационном периоде рекомендуют раннюю активизацию с включением в режим положения сидя со вторых суток. Пребывание в стационаре не превышает 5 суток. Критерием выписки, помимо общего состояния пациентки, служит адекватное мочеиспускание. Средние сроки амбулаторной реабилитации — 4–6 нед.

Возможно выполнение пластики только передней или только задней стенки влагалища (Prolift anterior/posterior), а также вагинопексии при сохранённой матке.

Операцию могут сочетать с вагинальной гистерэктомией, леваторопластикой. При симптомах НМ при напряжении целесообразно одномоментное выполнение трансобтураторной уретропексии синтетической петлёй (TVT–obt).

Из осложнений, связанных с техникой операции, следует отметить кровотечение (наиболее опасно повреждение запирательных и срамных сосудистых пучков), перфорацию полых органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Из поздних осложнений наблюдают эрозии слизистой влагалища.

Инфекционные осложнения (абсцессы и флегмоны) встречаются крайне редко.

ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ САКРОКОЛЬПОПЕКСИИ

Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

Положение на операционном столе с разведёнными, разогнутыми в тазобедренных суставах ногами.

Типичная лапароскопия с использованием трёх дополнительных троакаров. При гипермобильности сигмовидной кишки и плохой визуализации промонториума проводят временную чрескожную лигатурную сигмопексию.

Далее вскрывают задний листок париетальной брюшины над уровнем промонториума. Последний выделяют до отчётливой визуализации поперечной пресакральной связки. Задний листок брюшины вскрывают на всём протяжении от промонториума до дугласова пространства. Выделяют элементы ректовагинальной перегородки (передняя стенка прямой кишки, задняя стенка влагалища) до уровня мышц, поднимающих задний проход. Сетчатый протез 3x15 см (полипропилен, индекс soft) фиксируют нерассасывающимися швами за леваторы с обеих сторон как можно дистальнее.

Далее двумя идентичными швами протез фиксируют к шейке матки (или куполу влагалища при выполнении гистерэктомии).

На следующем этапе операции сетчатый протез 3x5 см из идентичного материала фиксируют к заранее мобилизованной передней стенке влагалища и сшивают с ранее установленным протезом в области купола влагалища или культи шейки матки. В условиях умеренного натяжения протез фиксируют одним или двумя нерассасывающимися швами к поперечной пресакральной связке (рис. 275). На окончательном этапе выполняют перитонизацию. Длительность операции составляет от 60 до 120 мин.

Рис. 27-5. Операция сакрокольпопексии. 1 — место фиксации протеза к крестцу. 2 — место фиксации протеза к стенкам влагалища.

При выполнении лапароскопической вагинопексии могут провести ампутацию или экстирпацию матки, позадилонную кольпопексию по Берчу (при симптомах НМ при напряжении), зашивание паравагинальных дефектов.

Следует отметить раннюю активизацию в послеоперационном периоде. Средний срок послеоперационного периода — 3– 4 дня. Продолжительность амбулаторной реабилитации — 4–6 нед.

Помимо типичных для лапароскопии осложнений возможны ранение прямой кишки в 2–3% случаев, кровотечения (особенно при выделении леваторов) у 3–5% больных. Среди поздних осложнений после сакрокольпопексии в сочетании с экстирпацией матки отмечают эрозию купола влагалища (до 5%).

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

В соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения социального развития РФ ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при операциях по поводу выпадения женских половых органов — 27–40 дней.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Пациенткам необходимо следовать нижеописанным рекомендациям:

  • ●Ограничение подъёма тяжести более 5–7 кг в течение 6 нед.
  • ●Половой покой в течение 6 нед.
  • ●Физический покой в течение 2 нед. По истечении 2 нед разрешают лёгкую физическую нагрузку.

В последующем пациентам следует избегать подъёма тяжести более 10 кг. Важно регулировать акт дефекации, лечить хронические заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся длительным кашлем. Не рекомендуют некоторые виды физических упражнений (велотренажёр, езда на велосипеде, гребля). На длительный срок назначают местное применение эстрогенсодержащих препаратов в вагинальных свечах). Лечение нарушений мочеиспускания по показаниям.

ПРОГНОЗ

Прогноз лечения пролапса половых органов, как правило, благоприятный при адекватно подобранном хирургическом лечении, соблюдении режима труда и отдыха, ограничении физических нагрузок.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. — М., 1986.
Кулаков В.И. и др. Оперативная гинекология / В.И. Кулаков, Н.Д. Селезнева, В.И. Краснопольский. — М., 1990.
Кулаков В.И. и др. Оперативная гинекология — хирургические энергии / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, О.В. Мынбаев. — М.,2000.
Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Буянова С.Н. и др. Патология влагалища и шейки матки. — М., 1997.
Чухриенко Д.П. и др. Атлас урогинекологических операций / Д.П. Чухриенко, А.В. Люлько, Н.Т. Романенко. — Киев, 1981.
Bourcier A.P. Pelvic floor disorders / A.P. Bourcier, E.J. McGuire, P. Abrams. — Elsevier, 2004.
Abrams P., Cardozo L., Khoury S. et al. 2nd International Consultation on Incontinence. — 2nd ed. — Paris, 2002.
Chapple C.R., Zimmern P.E., Brubaker L. et al. Multidisciplinary management of female pelvic floor disorders — Elsevier, 2006.
Petros P.E. The female pelvic floor. Function, dysfunction and management according to the integral theory. — Springer, 2004.

www.medsecret.net

Пролапс тазовых органов, что это такое? Причины и Лечение

Пролапсом тазовых органов гинекологи называют выпадение и опущение матки и стенок влагалища.

О выпадении принято говорить, когда верхняя часть стенки влагалища или матка смещается за пределы влагалища. Выпадение матки может быть частичным (за пределами половой щели находится лишь часть ее тела) и полным. Термин «опущение матки» подразумевает смещение матки ниже нормального уровня, однако матка не выходит за пределы половой щели. При опущении влагалища, за пределами половой щели находятся нижняя треть его передней (часто сочетается со смещением стенки мочевого пузыря) или задней (часто сочетается со смещением стенки прямой кишки) стенок. Опущение влагалища иногда предшествует опущению и выпадению матки.

Местонахождение органов малого таза (помимо матки и влагалища это мочевой пузырь, прямая кишка, уретра) обеспечивается их прочной фиксацией мышцами и связками к костям таза. Условно выделяют «воронку», «гамак» и «тарелку», обеспечивающих трехуровневую фиксацию, причем третий уровень «тарелка» предотвращает зияние половой щели, выходного отверстия мочеиспускательного канала и ануса. При несостоятельности верхних уровней фиксации происходит опущение, а при растяжении нижнего — выпадение органов малого таза.

Врожденная недостаточность мышц тазового дна из-за нарушения их связи с центральной нервной системой при пороках развития позвоночника и спинного мозга

Расслабление мышц брюшного пресса вследствие астении, резкого истощения или многократных повторных, особенно осложненных, беременностей (многоводие, многоплодная беременность и т.д.). Смещение матки книзу — проявление общего птоза внутренних органов

Резкая потеря массы тела

Нарушение функции кишечника, проявляющиеся частыми и длительными запорами

Осложненные глубокими разрывами промежности роды, особенно множественные при наличии узкого таза. Использование при родоразрешении акушерских шипцов

Пожилой и старческий возраст (происходит атрофия тканей)

Неадекватная физическая нагрузка (профессиональная деятельность, подразумевающая тяжелый физический труд, ношение тяжестей особенно в период полового созревания, после родов и в климактерическом периоде)

Один из факторов риска — ожирение, при котором увеличивается давление на брюшные мышцы и мышцы таза

Иногда причиной выпадения матки бывает опухоль органов таза

Часто пролапс половых органов возникает вследствие сочетания нескольких причин.

Начальные стадии опущения матки и/или влагалища могут протекать бессимптомно. Незначительное опущение матки и влагалища может и не вызывать болезненных ощущений. Менструальный цикл при выпадении матки обычно не нарушается. Женщины могут почувствовать первый дискомфорт во время интимных отношений. Слабость мышц тазового дна препятствует наступлению оргазма, причем как у женщины, так и у ее полового партнера. При выпадении половых органов появляются тянущие боли и ощущение инородного тела во влагалище, постоянное чувство давления в области лобка. Позднее боли распространяются на поясничную область и крестец. Но, самые большие неприятности вызваны возникающим при опущениях матки ослаблением связочного аппарата мочевого пузыря и расстройствами мочеиспускания. Сначала оно может быть учащенным, нередко опущение матки вызывает стрессовое недержание мочи (непроизвольное мочеиспускание при смехе, кашле, подъеме тяжестей и др.). А при значительном смещении стенки мочевого пузыря и выпадении матки мочеиспускание иногда становится возможным только после вправления матки. Кроме того, наличие остаточной мочи является причиной развития цистита и других воспалительных заболеваний мочевыделительной системы. Аналогичные проблемы, затруднение дефекации и неполное опорожнение прямой кишки возникают при выпадении стенки прямой кишки. Женщина вынуждена принимать необычное положение или помогать себе рукой, чтобы сходить в туалет. Часто присоединяются воспалительные заболевания тазовых органов, т.к. смещение половых органов и зияние половой щели создает благоприятные условия для инфицирования, образования пролежней. На выпавших половых органах (из-за нарушения кровоснабжения) могут возникать трофические язвы, возможны отек шейки матки и влагалища, контактные кровотечения. Иногда увеличенная из-за отека и воспаления матка может ущемиться. Половые сношения становятся невозможными, резко снижается и социальная активность.

Диагностика пролапса половых органов достаточно проста и основывается на сопоставлении предъявляемых жалоб, данных анамнеза и результатах гинекологического осмотра.

Своевременное обращение к специалисту в области оперативной гинекологии и реконструктивно-пластической хирургии тазовых органов значительно увеличивает эффективность лечения. Всем больным назначается общеукрепляющее лечение — этот вид терапии направлен на повышение тонуса тканей и устранение причин, способствующих смещению половых органов.

Рекомендуется: полноценное питание, водные процедуры, гимнастические упражнения, изменение условий труда, массаж матки. При выборе метода лечения помимо выраженности опущения/выпадения учитывается и общее состояние пациентки. Но применение только консервативных методов (занятия лечебной физкультурой, электростимуляция мышц тазового дна, ношение влагалищных пессариев и др.) применяется только на ранних стадиях опущения, а также при невозможности проведения хирургического лечения (тяжелые сопутствующие заболевания, беременность, недавние роды и др.).

Основным методом лечения пролапса тазовых органов является оперативное устранение дефектов тазового дна, причем при наличии проблем с мочеиспусканием и дефекацией производится устранение и этих расстройств в ходе одного хирургического вмешательства. При опущениях и выпадениях половых органов, активно используются различные влагалищные и эндоскопические методики (сакровагинопексия) коррекции пролапса гениталий.

В нашей клинике проводятся комбинированное хирургическое лечение(крепление матки, культи шейки матки через лапаросокопический доступ к пресакральной связке), влагалищный доступ (без разреза на животе), когда разрез и вмешательство проводятся со соторны влагалища. Имплантируемая сетка выполняет роль «держателя» половых органов, становится частью пациентки при этом не вызывая никакого дискомфорта.

mirt-med.ru

Пролапс тазовых органов у женщин. Лечение пролапса гениталий

Пролапс тазовых органов (pelvic organ prolapse, POP)
- грыжа тазового дна, современное название опущения или выпадения женских половых органов. Последние термины не являются актуальными, поскольку подробно изучены механизмы развития заболевания.

Причины развития пролапса гениталий являются беременность и роды, осложнившиеся акушерской травмой промежности, нарушения в анатомических, поддерживающих матку структурах, регулярное повышение внутрибрюшного давления, патология соединительной ткани, генетическая предрасположенность и другие.

Чтобы понять проблему тазового пролапса, необходимо базовое знание анатомии тазового дна, которое состоит из группы мышц, расположенных в несколько слоев, между которыми натянуты плотные соединительнотканный образования - фасции . Эти фасции с мышцами выполняют роль «гамака» или «акробатического батута», на котором расположены основные органы малого таза: мочевой пузырь, матка и прямая кишка. Так вот, при повреждении или нарушении структуры тазового дна, поддерживающий мышечный аппарат теряет свои свойства и происходит выпячивание и формирование грыжевого мешка. Если происходит дефект пубо-цервикальной фасции формируется грыжевой мешок в передней стенке влагалища, в котором находится мочевой пузырь. Нарушение целостности ректо-вагинальной фасции приводит к формированию грыжевого мешка из задней стенки влагалища, в котором находится прямая кишка. Редко, встречаются отдельные пролапсы передней или задней стенки влагалища. Гораздо чаще распространены так называемые апикальные или тотальные пролапсы, в которых сочетаются формирования грыжевого мешка передней и задней стенок влагалища, а также тела матки с шейкой.

Такое нарушение приводит к появлению жалоб у пациентки - ВЫРАЖЕННЫЙ ДИСКОМФОРТ В ПРОМЕЖНОСТИ, ЧУВСТВО ИНОРОДНОГО ТЕЛА В ПРОМЕЖНОСТИ, НЕУДОБСТВА ПРИ ХОДЬБЕ, ТЯНУЩИЕ БОЛИ ВНИЗУ ЖИВОТА.

На сегодняшний день существует несколько вариантов хирургической коррекции пролапса, и лишь один является «золотым стандартом» в лечении данной патологии.

С начала XX-го века выполняли хирургическую коррекцию влагалищным доступом При тотальном пролапсе гениталий удалялась матка с шейкой, а грыжевые мешки иссекались и ушивались стенки между собой, формирую гораздо более узкое влагалище, такая операция носит название влагалищная экстирпация матки, передняя и задняя пластика. В подавляющем большинстве государственных лечебных учреждений подобные операции выполняются и сегодня. Подобная операция не является правильной с анатомической и физиологической точек зрений. Пациентке предлагается сузить стенки влагалища собственными дефектными тканями, которые точно так же через какой-то период времени могут привести к полному рецидиву пролапса тазовых органов.

В начале 2000-х гг. появляется новая операция, которая должна была совершить революцию в лечении пролапса тазовых органов. Компания Ethicon производит специальные сетчатые протезы (ProLift), которые по своей форме и структуре должны заместить вышеупомянутые фасции, а также разрабатывает методику влагалищной установки подобных протезов с помощью специальных толстых игл-проводников. К сожалению спустя несколько лет после применения подобной методики рост осложнений увеличился в разы: все операции выполнялись без контроля зрения, то есть иглы-проводники вводились в слепую, появлялось большое количество гематом, отторжение сетчатых имплантов (эрозии), инфицирование сетки влагалищной микрофлорой. В США, где базируется головной офис компании Ethicon, медицинские изделия, инструменты, лекарства и оборудование контролируются в правительстве подразделением FDA. Так вот FDA ещё в 2008г. категорически запретила продажу подобных протезов и проведение таких операций на территории США. В нашей стране продолжается продажа подобных изделий и проведение операций по их установке в некоторых медицинских центрах. Стоимость только набора для проведения подобной операции находится в пределах 1700-2000$, без учета стоимости самой операции.

«Золотым стандартом» хирургической коррекции пролапса тазовых органов во всём цивилизованном мире является промотофиксация или сакровагинопексия (сакрокольпопексия). С развитием лапароскопии в 1993г. Арно Ваттьез первым в мире выполнил подобную операцию лапароскопическим доступом, которая спустя 20 лет стала стандартизированной, безопасной и максимально анатомичной для коррекции тазового пролапса. Опыт наблюдения за пациентками доказал свою максимальную эффективность - наименьшее число рецидивов, осложнений, отторжений сетчатых протезов.

Лапароскопическая промонтофиксация или сакрокольпопексия - медицинское название подобной операции, связано с терминологическим определением фиксации к анатомическим структурам, которые выполняют ключевую роль в операции. Промонториум - мыс крестцовой кости, от сюда промонтофиксация. Сакрокольпопексия - дословно, подвешивание стенок влагалища к крестцу. Ключевую роль в операции имеет тщательная диссекция тканей (обнаружение и выделение) всех дефектных зон пролапса: выделение мыса крестцовой кости, ректо-вагинальной фасции, пубо-цервикальной фасции, мышц, поднимающих задний проход. Все эти образования чётко визуализируются благодаря всем преимуществам лапароскопического доступа: увеличенное изображение, микрохирургический инструменты, малая травматизация тканей. К вышеперечисленным структурам подшивается два листка/ленты тонкой полипропиленовый сетки, которые вместе фиксируются к периостистой связке промонториума (мыса крестцовой кости) 

(сетка на схеме изображена красным цветом). Возможно выполнение подобной операции с сохранением матки, но чаще для более правильной фиксации сетчатых протезов тело матки удаляется с сохранением шейки и связочного аппарата.

Лапароскопическая промонтофиксация имеет гарантированный пожизненно результат. Сетчатый протез находится забрюшинно,то есть никаким образом не приводит к дискомфортным ощущениям в брюшной полости. Эффект от операции виден сразу же по окончании: пролапс тазовых органов ликвидирован, то есть мочевой пузырь, шейка матки и прямая кишка находятся на правильном анатомическом уровне, не создавая впредь дискомфорта пациентке. Сетчатые протезы для этой операции стоят в пределах 100-200$, что в 10 раз ниже, чем при установки сетчатых протезов влагалищным доступом.

Риск отторжения сетки (эрозии) сведен к минимуму, так как наиболее частой причиной является инфицирование сетчатого материала влагалищной микрофлорой, что исключено полностью при выполнение лапароскопической промонтофиксации. Сетчатые протезы достаточно быстро прорастают соединительнотканными волокнами, что действительно приводит к нормализации физиологии тазового дна пациентки.

Вас может интересовать законный вопрос: почему же операция, которая является «золотым стандартом» в хирургической коррекции пролапса тазовых органов не получила своего максимального распространения во многих лечебных учреждениях? Ответ следующий: лапароскопическая промонтофиксация - серьёзная операция, требующая от хирурга идеального владения навыками лапароскопического шва и диссекции тканей. О чём можно говорить, когда в подавляющем большинстве лечебных учреждений все миомэктомии (удаление миом матки) продолжают выполняться традиционным лапаротомным или полостным доступом. Нужно иметь постоянное желание, стремление и возможности получить необходимые навыки. Потому что, как сказал мой учитель: профессиональный навык - это то, что сделает тебя по-настоящему свободным!

 

 

drmatveev.ru

Пролапс тазовых органов

Пролапс тазовых органов

   Пролапс тазовых органов (опущение и выпадение тазовых органов) – это смещение или выпадение тазовых органов через просвет влагалища. Существует множество синонимов данного состояния: «выпадение внутренних половых органов», «опущение и выпадение матки и влагалища», «пролапс гениталий». Но наиболее правильным термином, отражающим суть патологического процесса является «пролапс тазовых органов», потому что обычно «выпадают» не только матка со стенками влагалища, но другие органы малого таза – мочевой пузырь, прямая кишка.

 

   Как часто встречается пролапс тазовых органов?

   Часто заболевание начинается ещё в репродуктивном возрасте, постепенно прогрессируя после родов. По данным отечественных авторов пролапс тазовых органов наблюдается у 15 – 30% женщин. По данным В.И. Краснопольского в структуре гинекологической заболевемости пролапс тазовых органов составляет 28%, а 15% всех «больших» гинекологических операций врачи ваполняют именно по поводу данной патологии. В настоящее время частота пролапса тазовых органов увеличивается, это связано в увеличением продолжительности жизни и относительного количества женщин «старшей» возрастной группы.

   Какие причины возникновения заболевания?

   При пролапсе тазовых органов не существует какой-то одной единственной причины. Все причины заболевания можно разделить на предрасполагающие и провоцирующие.

   Предрасполагающие факторы:

  1. Врождённая слабость соединительной ткани или, так называемая, дисплазия соединительной ткани. При этом состоянии существует врождённая генетически обуловленная неполноценность соединительной ткани, которая может проявляться не только пролапсом тазовых органов, но и варикозной болезнью, геморроем, грыжами, искривлением позвоночника, плоскостопием, переразгибанием суставов, склонностью к образованию синяков, опущением почек и других внутренних рганов, близорукостью и другими заболеваниями. Такое количество заболеваний (и это совсем не полный список!) связано с етм, что соединительная ткань есть во всех органах человека.
  2. Врождённые заболевания позвоночника и спинного мозга, которые могут приводить к ослаблению мышц тазового дна.

   Провоцирующие факторы:

  1. Самопроизвольные роды. К сожалению, даже нормальные роды могут приводить к травме мышц промежности и тазового дна, разрыву связок, поддерживающих матку и влагалище. При затяжных родах, крупном плоде, разрывах промежности риск пролапса тазовых органов увеличивается в разы!
  2. Удаление матки без профилактического укрепления связочного аппарата.
  3. Дефицит женских половых гормонов – эстрогенов – в постменопаузе (после наступления климакса). При этом снижается тонус мышц тазового дна, возникает сухость и истончение слизистой оболочки влагалища, прогрессирует инволюция и атрофия половых органов.
  4. Тяжёлые физические нагрузки и физический труд.
  5. Повышение внутрибрюшного давления. Хронические заболевания лёгких, сопровождающиеся постоянным кашлем, а так же хронические запоры могут провоцировать пролапс тазовых органов.

   Какой механизм возникновения пролапса тазовых органов?

   Обычно во время родов образуются надрывы или разрывы плотных структур (связок и фасций), поддерживающих в нормальном положении тазовые органы, снижается тонус мышц тазового дна. При крупном плоде, использовании акушерских щипцов, разрывах промежности травма тазового дна ещё более значительна. В течение времени, обычно на протяжении многих лет постепенно происходит прогрессирование заболевания, незначительное опущение стенок влагалища может перейти в полное выпадение матки, влагалища, опущению мочевого пузыря и прямой кишки. Этому способствуют такие факторы, как тяжёлый физический труд, повторные роды, дефицит половых гормонов после наступления климакса. Таким образом, по сути, пролапс тазовых органов – это типичное грыжевое выпячивание, только не на передней брюшной стенке, а в области промежности.

   Какие жалобы предъявляют больные с пролапсом тазовых органов?

   Обычно больных беспокоит дискомфорт в области промежности, чувство «инородного тела» во влагалище, периодические тянущие боли внизу живота и пояснице. Часто возникают проблемы с мочеиспусканием. Незначительно выраженному опущению стенок влагалища и матки может сопутствовать недержание мочи. При значительном, полном пролапсе тазовых органов мочевой пузырь смещается вместе с передней стенкой влагалища, при этом большая его часть фактически может располагаться в «грыжевом мешке» между ног! Это маскирует недержание мочи и даже наоборот вызывает затруднение при мочеиспускании, вынуждает больных вправлять выпавшую матку рукой, чтобы нормально помочится. Аналогичные трудности возникают со стулом. Запоры – частый спутник пролапса тазовых органов.  Из-за постоянного контакта с нижним бельём слизистая оболочка влагалища и шейки матки часто огрубевает, «окожествляется», могут образовываться язвы. Довольно часто пролапс тазовых органов сочетается с другими заболеваниями тазового дна – недержанием мочи, геморроем.

   Какое обследование необходимо при пролапсе тазовых органов?  

   Диагноз пролапса тазовых органов довольно просто поставить при обычном осмотре на гинекологическом кресле. При этом врач оценивает расположение влагалища и матки в покое, просит пациентку потужиться, чтобы оценить степень смещение органов, оценивает состояние мышц тазового дна, выявляет возможные сопутствующие заболевания (недержание мочи, геморрой). Важно постараться выявить возможное «скрытое» недержание мочи при напряжении, которое маскируется выпадением матки и влагалища, чтобы после операции по коррекции пролапса, недержание мочи не стало неприятным сюрпризом. Но одного осмотра недостаточно. Всегда необходимо выполнять УЗИ малого таза, чтобы оценить состояние матки и придатков, выявить возможную сопутствующую гинекологическую патологию (миома матки, патология слизистой оболочки матки, кисты яичников). УЗИ почек и мочевого пузыря позволяет оценить состояние органов мочевой системы, так как уже говорилось выше, она практически всегда вовлекается в патологический процесс вместе с маткой и влагалищем. Другие инструментальные исследования (цистоскопия, рентген) выполняют по показаниям. При наличии изъязвления в области шейки матки перед операцией необходимо взять мазок для цитологического исследования или биопсию (фрагмент ткани) шейки матки для исключения онкологического заболевания.

   Как лечить пролапс тазовых органов?

   Поскольку при пролапсе тазовых органов возникают изменения в поддерживающем и фиксирующем аппарате тазовых органов, становится понятным, что основной метод лечения данного заболевания – хирургический. Но необходимо понимать, что пролапс тазовых органов – это чаще всего заболевание не угрожающее жизни, а снижающее качество жизни больных. Поэтому, на сколько пролапс «мешает жить» решает сама пациентка. И решение о необходимости операции принимает не врач, а больная, потому что врач не может объективно оценить потребность каждой пациентки в лечении. Есть больные, которые живут десятилетиями с полным выпадением матки и влагалища и это им не мешает, они даже не обращаются к врачам! Но в то же время есть пациентки, которым, например, умеренное опущение передней стенки влагалища уже доставляет дискомфорт и неудобства. А если при этом они ещё теряют по одной – две капли мочи, сразу бегут к врачу. Болезнь у всех называется одинаково, но болеет каждый по-своему, «своей» болезнью.

   Можно ли лечить пролапс тазовых органов без операции?

   Физические упражнения и гимнастика могут укрепить мышцы тазового дна, но не устранят разрывы и дефекты связочного аппарата матки и влагалища, поэтому даже не рассматриваются как основной метод лечения. Различные пессарии, маточные кольца не устраняют заболевание, а просто помогают временно поддерживать тазовые органы в нормальном положении. Но пессарии не эффективны при полном выпадении матки и влагалища, могут вызывать пролежни и язвы на шейке матки и стенке влагалища, доставлять дискомфорт и неприятные ощущения.

   Как подготовиться к операции?

   Эффективность операций во многом определяется качеством предоперационной подготовки. Учитывая, что большая часть пациенток, подвергающихся хирургическому лечению по поводу пролапса тазовых органов, это женщины в постменопаузе, необходима подготовка половых путей к операции. Свечи или крем «Овестин», являясь препаратом для местной заместительной гормонотерапии, устраняют сухость во влагалище, улучшают питание и кровоснабжение слизистой оболочки влагалища, способствуют более быстрому заживлению послеоперационных ран. Операции проводят только при 1 – 2 степени чистоты влагалищных мазков.

   Какие существуют операции для лечения пролапса тазовых органов?

   За многие годы изучения и лечения пролапса тазовых органов врачами было разработано более 200 различных операций. Многие из них уже давно не применяют, они представляют исключительно исторический интерес. Все известные методики операций при данном заболевании можно разделить на две группы – операции с использованием собственных тканей пациентки и операции с использованием синтетических материалов. Цель всех операций – восстановление нормального положения тазовых органов, укрепление поддерживающего аппарата. Пластические операции с использованием собственных тканей пациентки заключаются в удалении матки, частичном иссечении перерастянутой передней и задней стенки влагалища, наложении швов, поддерживающих влагалище, мочевой пузырь и прямую кишку. При таких операциях довольно велик риск рецидива заболевания, поскольку для пластики и укрепления влагалища используются собственные перерастянутые, изменённые ткани пациентки. Кроме того, следствие таких операций – некоторое сужение и укорочение влагалища. Поэтому эти операции чаще используют у женщин старше 70 лет, не живущих половой жизнью.

   Учитывая небольшую эффективность операций с использованием собственных тканей больных, для лечения пролапса тазовых органов врачи стали использовать синтетические материалы, которые представляют собой нерассасывающиеся плетёные сетки. Эти сетки в виде «заплаток» во время операции размещают между передней стенкой влагалища и мочевым пузырём, а также между задней стенкой влагалища и прямой кишкой. Синтетические материалы, замещая растянувшиеся и порвавшиеся связки пациентки, поддерживают тазовые органы в нормальном положении. Эти операции выполняют как со стороны влагалища (без разрезов на коже), так и со стороны брюшной полости. Также эти операции можно комбинировать с коррекцией недержания мочи (см. соответствующий раздел). Использование синтетических протезов позволило снизить процент рецидивов и значительно улучшить качество жизни больных.

   Какие синтетические материалы существуют?

   На российском рынке есть несколько компаний, выпускающих синтетические материалы и готовые наборы (сетки специальной формы и инструменты для установки) для операций. Компания ETHICON выпускает наборы Prolift, компания AMS – наборы Elevate. Отечественная компания Линтекс выпускает наборы Пелвикс не уступающие,  а по некоторым данным и превосходящие по качеству зарубежные аналоги. При этом радует доступность цен на продукцию компании Линтекс.

   Какие осложнения бывают при использовании синтетических материалов?

   При использовании синтетических материалов возможно такое осложнение, как образование эрозий стенки влагалища. Фактически эрозия – это дефект стенки влагалища над сеткой. К счастью при правильной установке синтетических протезов такие осложнение встречаются редко, а если бывают, то обычно поддаются местному консервативному лечению (спринцевания, мази, свечи).

Размещено в категории: Урогинекология и тазовая хирургия

gynekolog-1.ru

Пролапс тазовых органов у женщин

Что такое пролапс гениталий

Мышцы и соединительнотканные волокна тазового дна образуют мощный каркас, удерживающий в брюшной полости внутренние органы: матку и ее придатки, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, петли тонкого кишечника и прямую кишку. Если связки ослабевают, происходит опущение с выпячиванием в полость влагалища и даже с выпадением наружу через вход во влагалище любого из этих органов или нескольких сразу. Это состояние и называется пролапсом гениталий.

Полному выпадению матки, когда ее тело выходит за пределы половой щели, предшествует опущение и частичное выпадение. В таких случаях ниже опускается еще только шейка матки.

Пролапс гениталий может быть нескольких типов:

  • пролапс свода влагалища: провисает его верхняя часть;
  • цистоцеле: в просвет влагалища выпячивается стенка или весь мочевой пузырь;
  • ректоцеле: выпячивание прямой кишки;
  • просиденция: выпадение во влагалище матки;
  • энтероцеле: в опускающемся мешке, как в грыжевом, расположена петля тонкой кишки.

Этиология и патогенез

Как правило, развитие заболевания приходится на репродуктивный возраст и всегда прогрессирует без лечения. Более того, при халатном отношении к проблеме рано или поздно возникают функциональные нарушения, причиняющие физическую боль, а впоследствии вызывающие нетрудоспособность.

    Существует семь основных причин возникновения патологий, ведущих к пролапсу:
  • роды;
  • некачественное взаимодействие половых гормонов;
  • хронические потуги;
  • нарушение режима мочеиспускания и склонность к запорам;
  • недостаточно развитые соединительнотканные системы;
  • травмы в области тазового дна;
  • хронические заболевания, вызывающие нарушения обменных процессов и микроциркуляции, резкие непрогнозируемые скачки внутрибрюшного давления.

Если образно представить женский малый таз, то он похож на воронку, в которой находятся органы малого таза (спереди мочевой пузырь, сзади прямая кишка, а посередине — влагалище с маткой и придатками). С учетом постоянно действующей гравитации и потуг, вектор напряжения действует исключительно вниз: в сторону самого широкого выхода из малого таза (половой щели), расширяя стенки влагалища и выходя наружу за ее пределы.

Повышенное внутрибрюшное давление заставляет органы выходить за пределы тазового дна, а ослабленный связочный аппарат не может этому противостоять.

При изменении тазовой диафрагмы происходит и смещение мочеполовой системы (стенки влагалища и мочевой пузырь). Мочевой пузырь в таком случае попадает в грыжевый мешок и способствует образованию цистоцеле. Цистоцеле увеличивается в размерах от внутреннего давления мочевого пузыря, чем образует замкнутый круг, усугубляющий опущение.

Более 50% пациенток с пролапсом половых органов имеют уродинамические осложнения. Подобным образом возникает ректоцеле и вызывает проктологические осложнения более чем в 30% случаев. Особое осложнение бывает у женщин, перенесших гистерэктомию (удаление матки). Осложнение заключается в выпадении купола влагалища и случается у 0,2 – 4,3% пациенток.

Часто урологические и проктологические проблемы способствуют растяжению стенок влагалища и увеличению его объема, что мешает полноценно наслаждаться половой жизнью.

Симптомы и причины

Симптомы опущения органов малого таза

К сожалению, пролапс тазовых органов – это не только анатомическая проблема. Жалобы почти никогда не ограничиваются «чувством инородного тела, выступающего из влагалища». Аномальное положение тазовых органов приводит к выраженным нарушениям в работе мочевого пузыря (частые позывы, затруднённое мочеиспускание, хроническая задержка мочи, рецидивирующие инфекции), прямой кишки (запоры, трудности при дефекации, недержание газов и стула), создаёт трудности при половой жизни вплоть до полного отказа от последней, является причиной хронического болевого синдрома.

К счастью, на сегодняшний день большинство проблем, изложенных выше, излечимы хирургическим путём. Технологии реконструкции тазового дна при пролапсе тазовых органов будут описаны ниже.

Среди причин развития принято выделять:

  • длительные травматичные роды, 
  • системную дисплазию соединительной ткани,
  • местную недостаточность эстрогенов,
  • заболевания постоянно сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (бронхит, астма, запоры и др.), 
  • избыточный вес, 
  • малоподвижный образ жизни, также может стать фактором развития опущения матки, ректоцеле или цистоцеле.

Опущение органов малого таза происходит вследствие повреждения или ослабления поддерживающего фасциально-связочного аппарата, по ряду вышеуказанных причин. Шейка матки является вершиной тазового дна и при её опущении происходит тракционное смещение передней и задней стенок влагалища с последующим его полным выворачивание наружу.

Распространенность пролапса органов малого таза в России

Частота тех или иных разновидностей опущения органов малого таза у женщин в возрасте до пятидесяти лет в нашей стране варьирует и составляет от 15 до 30 процентов. А уже к пятидесятилетнему возрасту, данный показатель увеличивается до 40 процентов. Среди, пожилых женщин, опущение и выпадение органов малого таза ещё более распространены. Их частота достигает внушительных 50 – 60 процентов.


Последние проведенные исследования демонстрируют весьма удручающую картину.

Главную роль в развитии заболевания играет повышение внутрибрюшного давления, а предрасполагающим фактором считается несостоятельность связок тазового дна, возникающая под действием целого ряда неблагоприятных факторов:

  • Повреждение тазового дня вследствие травм, полученных во время родовой деятельности (разрывов промежности, рождения крупных детей или многократных родов), операций на органах таза, в результате которых нарушена взаимная поддержка органов, например, у пациенток, перенесших экстирпацию матки нередко возникает выпадение влагалища.
  • Особенности соединительнотканных структур, об их наличии могут свидетельствовать такие отклонения, как нарушение рефракции, сердечного ритма, мышечная гипотония, варикоз, сколиоз, подвижность суставов и частые вывихи, дивертикулез, грыжи, спланхноптоз и др. Также о слабости соединительной ткани может свидетельствовать астеническое телосложение.
  • Снижение уровня половых гормонов.
  • заболевания с нарушением обменных процессов, микроциркуляции, а также частым и внезапным повышением внутрибрюшного давления, например, при кашле, запорах и т.д.
  • Ожирение — возникает дополнительная нагрузка на тазовые структуры, что влияет на их способность удерживать внутренние половые органы женщины в анатомическом положении.

Главная причина постепенного опущения внутренних органов – ослабление или травма формирующих тазовое дно мышц и соединительнотканных связок. В результате они растягиваются, истончаются и не выдерживают давления на них внутренних органов.

В каких случаях это происходит:

  1. Главный фактор риска – естественные роды. Уже второй ребенок повышает вероятность развития пролапса гениталий в возрасте моложе 60 лет в 2 раза, а четвертый – в 10 раз! Но даже первые роды могут вызвать опущение и выпадение матки, если были обширные разрывы промежности из-за крупного плода или длительного потужного периода. Если у женщины в первый месяц после родов были эпизоды недержания мочи, газов или кала, это свидетельствует о сильном повреждении мышц промежности. У нее, вероятнее всего, в будущем будет прогрессировать опущение внутренних органов.
  2. Операции и травмы в области промежности и малого таза. При любом хирургическом вмешательстве, даже при ушивании разрывов после родов, могут быть травмированы нервы или кровеносные сосуды, отвечающие за питание и функцию тазового дна.
  3. Избыточный вес, беременность, частое поднятие тяжестей больше 7 кг (грузов на работе или маленьких детей). Связки промежности от постоянного давления на них большой матки, внутренних органов постепенно ослабевают и растягиваются. А мышцы не настолько сильны, чтобы выдерживать излишнюю нагрузку.
  4. Хронический кашель, частые запоры. При кашле и натуживании, особенно в вертикальном положении, происходит кратковременное, но очень выраженное, повышение внутрибрюшного давления. В это время внутренние органы давят на промежность.
  5. Возраст и гормональная перестройка организма после менопаузы. Потеря тонуса и эластичности соединительнотканных волокон приводит к истончению и дряблости структур тазового дна.
  6. Генетическая предрасположенность. Замечено, что пролапс гениталий значительно чаще и раньше развивается у женщин-азиаток и испанок, а также у представительниц любой расы, имеющих признаки дисплазии соединительной ткани (сочетание астенического телосложения, пролапса митрального клапана, близорукости или астигматизма, разболтанности суставов).
  7. Операция по удалению матки. Хирургическое вмешательство нарушает анатомическое взаимоотношение органов малого таза, нарушает иннервацию и кровоснабжение тазового дна. Это в будущем сильно увеличивает риск опущения гениталий.

Эпидемиология

За последние годы была выявлена статистика, в которой говорится, что более чем 11% женщин всего мира проводятся операции в связи с генитальным пролапсом. Отмечается, что с рецидивом опущения и выпадения половых органов повторно обращаются и оперируются более 30% пациенток. Эти цифры соответствуют выявленным опущениям у обратившихся и прооперированных женщин, однако, по данным Всемирной Ассоциации Гинекологов, каждая вторая рожавшая женщина имеет жалобы, а каждая третья — медицинские показания для вагинопластики.

Рост частоты случаев выпадения органов малого таза прямо пропорционален увеличению продолжительности жизни.

Опущение половых органов забирает на себя до 28% всех гинекологических заболеваний, а из крупных гинекологических операций 15% приходится на устранение этой патологии.

В Соединенных Штатах на лечение генитального пролапса уходит 3% всего бюджета здравоохранения.

Клиническая картина

Чаще всего опущение и выпадение половых органов диагностируется у людей пожилого возраста. Наиболее часто озвучиваемые жалобы: тянущие боли в пояснице и нижней части живота, ощущение инородного тела во влагалище, наличие видимой грыжи в промежности. В большинстве случаев к этому добавляются нарушения работы смежных органов (расстройства мочеиспускания, запоры).

Проблемы с мочеиспусканием являют собой острые задержки, гиперактивное и частое мочеиспускание, боли, а чаще всего — все вместе.

Помимо вышеперечисленных расстройств почти половина больных пролапсом испытывают боль при половом акте.

У молодых рожавших женщин опущение стенок влагалища сопровождается жалобами на сексуальный дискомфорт, связанный с увеличением объема влагалища, а также с жалобами на эстетическую составляющую входа во влагалище.

Классификация

В мировой стандартизации выделяют четыре степени пролапса половых органов:I степень — шейка матки смещается менее чем до середины влагалища.II степень — шейка матки и/или стенки влагалища опускаются до входа во влагалище.III степень — шейка матки и/или стенки влагалища опускаются за пределы входа во влагалище, а тело матки располагается выше него.IV степень — вся матка и/или стенки влагалища находятся за пределами входа во влагалище.

Существует и более современная классификация генитального пролапса POP–Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Она принята многими урогинекологическими сообществами мира и используется для большинства исследований по этой теме. Она имеет несколько преимуществ:

  • положение пациентки не влияет на точность постановки диагноза;
  • воспроизводимость результатов;
  • более точная оценка стадии опущения, основанная на положении нескольких анатомических ориентиров.

Необязательно, что при пролапсе половых органов будет пролапс соседних органов (мочевой пузырь, прямая кишка), так как образовавшееся пространство могут занимать и другие структуры.

На рисунке изображены все девять используемых в данной классификации точек (у здоровой женщины). Измерения проводятся в положении пациентки лежа на спине, для этого используют линейку, маточный зонд и корнцанг. Часто это делают при проведении пробы Вальсальвы.

Гимен — плоскость, которая не вызывает затруднений в визуальном определении и является основой для данной системы (плоскость с остатками девственной плевы). Расположение определяемых точек (Аа, Ар, Ва, Вр, С, D) измеряют выше гимена, в таком случае фиксируют отрицательное значение. О положительном значении и наличии пролапса говорят, если точки располагаются ниже гимена. Плоскость гимена соответствует нулю. Параметры TVL, GH и PB измеряются в абсолютных величинах.

Стадирование пролапса по POP–Q

Стадия 0 — нет пролапса. Точки Аа, Ар, Ва, Вр — все 3 см; точки С и D имеют значение со знаком минус.Стадия I — наиболее выпадающая часть стенки влагалища не достает до гимена на 1 см (значение

womanginekol.ru

Пролапс тазовых органов

Определение пролапса тазовых органов.

Пролапс тазовых органов - это заболевание объединяющее группу нарушений связочного аппарата матки и влагалища, приводящие к опущению и выпадению внутренних половых органов, проявляющееся смещением гениталий до влагалищного входа или выпадением за его пределы.

 

Генитальный пролапс нужно рассматривать как разновидность грыжи тазового дна, развивающейся в области влагалищного входа.

При изолированном опущении передней стенки влагалища уместно использование термина цистоцеле, при опущении задней стенки – ректоцеле. Следует отметить, что пролапс рассматривается в аспекте выпавшей стенки влагалища, а не смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка), находящихся за ними, пока они не будут точно идентифицированы при помощи дополнительных методов исследования. Так, термин «опущение задней стенки» предпочтительнее термина «ректоцеле», так как кроме прямой кишки данный дефект могут заполнять и другие структуры.

 

Эпидемиология пролапса гениталий.

Эпидемиологические исследования последних лет показывают, что 14% женщин в мире имеют пожизненный риск хирургического лечения генитального пролапса. Необходимо отметить, что в связи с рецидивом пролапса повторно оперируются более 35% больных.

С увеличением продолжительности жизни частота пролапса гениталий возрастает. В настоящее время в структуре гинекологической заболеваемости на долю этого заболевания приходится до 30%.

 

Этиология и патогенез пролапса тазовых органов.

Заболевание, как правило, начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Причем по мере развития процесса углубляются и функциональные нарушения, которые, часто наслаиваясь друг на друга, вызывают не только физические страдания, но и делают этих больных частично или полностью нетрудоспособными.

 

Рис.1. Мышцы и фасции женской промежности.

Производящим фактором при развитии этой патологии являются повышение внутрибрюшного давления экзо - или эндогенного характера, а предрасполагающим - несостоятельность тазового дна, в возникновении которого можно выделить 4 основные причины (возможно их сочетание) (Рис.1):

  1. посттравматическое повреждение тазового дна;
  2. несостоятельность соединительнотканных структур в виде “системной” недостаточности;
  3. нарушение синтеза половых гормонов;
  4. хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции, внезапным частым повышением внутрибрюшного давления.

Под влиянием одного или нескольких из перечисленных факторов наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата тазового дна и при повышении внутрибрюшного давления органы малого таза начинают выдавливаться за его пределы. Тесные анатомические связи между мочевым пузырем и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы, происходит сочетанное опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря, который становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле. Цистоцеле увеличивается и под влиянием собственного внутреннего давления в мочевом пузыре, в результате чего образуется порочный круг. Эти изменения сопровождаются недержания мочи при напряжении у каждой второй пациентки с тазовым пролапсом.

Аналогичным образом формируется и ректоцеле - происходит сочетанное опущение задней стенки влагалища и прямой кишки, которая становится содержимым грыжевого мешка, образуя ректоцеле. Проктологические осложнения развиваются у каждой третьей больной с вышеуказанной патологией.

 

Традиционно дефекты в поддерживающем аппарате малого таза называют соответственно смещенному органу (цистоцеле. ректоцеле и пр), как если бы нарушение было связано с самим этим смещенным органом. В некоторых руководствах (по гинекологии, проктологии, урологии) поддерживающий аппарат для каждого органа вообще описывают в отдельности, игнорируя его единство. Эти обстоятельства способствуют путанице в вопросе о причинах пролапсов. В то же время анатомические структуры тазового дна формируют единое целое, при всех видах выпадения органов малого таза первичное нарушение касается тазового дна, а не органа. Одной из наиболее типичных ошибок при оперативном лечении является изолированная, симптоматическая и «чисто анатомическая» коррекция патологии мочевыделительных органов, половых органов или прямой кишки без коррекции несостоятельности мышц и фасций тазового дна.

 

Выпадение всех тазовых органов, которое мы наблюдаем при полном или неполном выпадении матки, ─ это конечная стадия, результат множественных дефектов тазового дна.

 

Особое место занимают больные с выпадением купола влагалища после перенесенной экстирпации матки, частота данного осложнения составляет от 0,3 до 45%.

 

Отдельно стоит остановиться на синдроме слабости соединительной ткани, который выявляется у пациенток при обнаружении нескольких из перечисленных ниже особенностей или заболеваний: астенического телосложения, отсутствия стрий при наличии родов в анамнезе, нарушения рефракции, мышечной гипотонии, плоскостопия, нарушений сердечного ритма и проводимости, вегето-сосудистой дисфункции, сколиоза, кифосколиоза, варикозного расширения вен, чрезмерной подвижности суставов, склонности к вывихам, грыж, спланхноптоза, долихосигмы и дивертикулеза. Определенное значение в диагностике генерализованной дисплазии имеет семейный анамнез – пролапс гениталий, варикозное расширение вен нижних конечностей, грыжи у ближайших родственников. Существует такая точка зрения, что без наличия системной дисплазии соединительной ткани не бывает опущения и выпадения половых органов, и напротив, случаи, когда пролапс развился при непропорционально малой травме в родах, следует считать результатом патологии соединительной ткани.

Выявление синдрома дисплазии соединительной ткани заставляет задуматься о применении при оперативном лечении сетчатых имплантатов, а также шире использовать противорецидивные приемы.

 

Классификация заболевания.

Выделяется 4 степени пролапса тазовых органов:

1 степень - шейка матки опускается не больше, чем до половины длины влагалища;

2 степень - шейка матки или стенки влагалища опускаются до входа во влагалище;

3 степень – шейка матки или стенки влагалища опускаются за пределы входа во влагалище, а тело матки располагается выше него;

4 степень - вся матка или стенки влагалища находится за пределами входа во влагалище.

 

Рис 2. Анатомические ориентиры, используемые для определения степени пролапса тазовых органов.

 

На рисунке 2 показано схематическое изображение точек и анатомических ориентиров, использующихся для определения степени генитального пролапса.

 

Клинические проявления пролапса органов таза

Пациентки, страдающие опущением или выпадением половых органов, могут ощущать «инородное тело» в области вульварного кольца, их могут беспокоить чувство дискомфорта и «тяжесть» в области промежности и в нижних отделах живота. Ощущение дискомфорта обычно усиливается к вечеру и уменьшается или проходит после отдыха или после вправления опущенных органов.

Боль не характерна для данного контингента больных, лишь при большом энтероцеле эпизодически может возникать сильная боль в животе вследствие тракции брыжейки. Боли в нижних отделах живота появляются в случае острой задержки мочи. У значительного числа больных имеются проявления сексуальной дисфункции и/или диспареуния.

 

Зияние половой щели повышает вероятность инфицирования половых путей, поэтому для больных с пролапсами характерны рецидивирующие кольпиты и/или бели не воспалительного характера. Контакт выпавшей шейки матки (стенок влагалища) с бельем вкупе с нарушениями кровообращения, инфицированием и мацерацией приводят (чаще у пожилых больных) к формированию декубитальных язв на слизистых оболочках.

Опущение передней стенки влагалища, уретроцеле и цистоцеле могут стать причиной расстройств мочеиспускания. Для паравагинального, центрального, дистального дефектов лобково-шеечной фасции характерно стрессовое недержание мочи. Поперечный дефект не сопровождается недержанием, для него более типично увеличение количества остаточной мочи.

 

Клиническая практика показывает, что при небольших степенях опущения стенок влагалища чаще можно наблюдать недержание мочи или поллакиурию. Для неполного и полного выпадения половых органов более характерен обструктивный тип мочеиспускания вплоть до эпизодов острой задержки мочи. При этом чаще всего состояние самих мочевыводящих путей у пациенток с выпадением половых органов соответствует таковому у пациенток с недержанием мочи, но выпадающие ткани сдавливают и иногда перегибают уретру, что приводит к появлению диаметрально противоположной симптоматики странгурии. Если во время операции (например, влагалищной экстирпации) у таких больных не установить пузырно-уретральный сегмент в правильное положение, не ликвидировать гипермобильность уретры и пр., то после операции возможно появление недержания мочи, которого раньше не наблюдалось. Дооперационному выявлению этого так называемого оккультного недержания мочи у пациентки с опущением или выпадением половых органов может способствовать проведение кашлевой пробы с барьером (т.е при удерживании заднего свода влагалища в правильном положении введенным задним зеркалом Симпса).

 

Нарушения уродинамики, особенно застой мочи и пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводят к инфицированию половых путей, формированию гидроуретеронефроза, гидронефроза, частому развитию мочекаменной болезни с соответствующими клиническими проявлениями.

Пациентки с выраженным ректоцеле обычно страдают дисфункцией прямой кишки по типу колита, недержания стула и газов, задержки стула и газов. Частая задержка стула ведет к напряжению, повышению внутрибрюшного давления и, как следствие, к дальнейшему прогрессированию пролапса и ректоцеле.

Опущение и выпадение половых органов относится к заболеваниям, нарушающим социальную активность женщин, ухудшающим качество жизни.

 

Диагностика генитального пролапса.

Диагностика степени пролапса проводится в положении пациентки лежа на спине при максимальной его выраженности (обычно это достигается при проведении пробы Вальсальва). Измерения параметров проводится сантиметровой линейкой, маточным зондом или корнцангом с сантиметровой шкалой (рис. 2). Дополнительно необходимо выполнить УЗИ органов малого таза, уродинамическое исследование (по показаниям) и проктографию (по показаниям).

Перед проведением оперативного вмешательства необходимо получить консультацию оперирующего хирурга, врача-анестезиолога, врача-терапевта, лабораторные исследования, рентгенографию грудной клетки. Необходимо также сдать мазок на флору из влагалища и мазок с шейки на атипические клетки.

 

Лечение пролапса тазовых органов.

Очевидно, что консервативные мероприятия не способны ликвидировать пролапс тазовых органов, но могут замедлить его прогрессирование, способствовать коррекции отдельных проблем (дисфункции кишки, недержания мочи), а также повысить эффективность оперативного лечения. В качестве самостоятельного средства, но чаще для подготовки к операции, у женщин с дефицитом эстрогенов применяется заместительная гормональная терапия (местное применение овестина не повышает риска тромбоэмболических осложнений, поэтому лечение можно проводить вплоть до дня операции). Для укрепления тазового дна полезны занятия плаванием, лечебной физкультурой с преимущественным использование антиортостатического положения, давно известен комплекс упражнений, предложенный Кегелем. Существуют наборы влагалищных тренажеров, представляющих собой грузы различной массы, которые пациенткам предлагается продолжительно удерживать во влагалище. Перспективным является применение электростимуляции мышц тазового дна и промежности, а также упражнений с применением принципа биологической обратной связи.

Ортопедическая коррекция проводится с помощью ношения специальных пессариев.

 

Восстановить структуру тазового дна и функционирование тазовых органов, а также существенно улучшить качество жизни женщин с опущением и выпадением тазовых органов может только хирургическое вмешательство.

Целью хирургического лечения тазового пролапса является не только устранение нарушения анатомического положения матки и стенок влагалища, но и коррекция функциональных расстройств смежных органов (мочевого пузыря и прямой кишки).

При выполнении операции необходимо придерживаться основных принципов:

  • воссоздание структуры тазового дна: закрытие всех дефектов тазовой фасции.
  • формирование леваторного отверстия нормального размера и пр.
  • расположение матки (культей органов) в правильном положении по отношению к стенкам таза (то есть достаточно высоко и без латерального смещения, без нефизиологического чрезмерного отклонения кпереди или кзади), сохранение необходимой подвижности половых органов.
  • создание влагалища достаточной длины и эластичности, воссоздание правильного соотношения леваторов и стенок влагалища.
  • применение противорецидивных приемов, если в них есть необходимость.

Формирование хирургической программы в каждом конкретном случае предусматривает выполнение базовой операции по созданию надежной фиксации стенок влагалища (вагинопексии), а также хирургической коррекции имеющихся функциональных нарушений. При наличии недержания мочи при напряжении вагинопексия дополняется уретропексией трансобтураторным или позадилонным доступами. При наличии несостоятельности мышц тазового дна выполняется кольпоперинеолеваторопластика, сфинктеропластика по показаниям. Согласно многочисленным исследованиям о состоянии соединительной ткани у больных с генитальным пролапсом, дисплазия последней является причиной развития опущения и выпадения внутренних половых органов в более чем 40% случаев, поэтому все большее распространение получают методы хирургической коррекции с использованием современных сетчатых протезов. Это связано с высокой частотой развития рецидива пролапса после выполнения пластик собственными тканями.

 

Остановимся на хирургических доступах коррекции пролапса тазовых органов.

Вагинальный доступ предусматривает выполнение вагинальной гистерэктомии, передней и/или задней кольпоррафии, различных вариантов слинговых (петлевых) операций, сакроспинальной фиксации, вагинопексии с использованием синтетических сетчатых (MESH) протезов.

При лапаротомном доступе широко распространены операции вагинопексии собственными связками, апоневротическая фиксация, реже сакровагинопексия.

Во время лапароскопии при пролапсе тазовых органов выполняется сакровагинопексия, вагинопексия собственными связками, ушивание паравагинальных дефектов.

 

www.kostyuk.ru

Предоперационная подготовка у пациенток с пролапсом тазовых органов и генитальными свищами | Елисеев Д.Э., Холодова Ж.Л., Абакумов Р.С., Филяева Ю.А.

В статье проведен систематический анализ современных литературных данных, касающихся подходов к предоперационной подготовке пациенток с пролапсом тазовых органов и генитальными свищами. Основная цель предоперационной подготовки заключается в улучшении результатов хирургического вмешательства и снижении количества послеоперационных осложнений. Пролапс тазовых органов и генитальные свищи — ключевая проблема современной тазовой хирургии. В обзор включены зарубежные и отечественные публикации, найденные в PubMed по данной теме, опубликованные за последние 10 лет; приведены и проанализированы современные направления в предоперационной подготовке пациенток с пролапсом тазовых органов и генитальными свищами, включая медикаментозную терапию. Показано, что предоперационная подготовка позволяет выполнять реконструктивно-пластические операции в оптимальных условиях и улучшает результаты хирургического лечения. Пренебрежительное отношение врачей к процессу предоперационной подготовки приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений, риску рецидива свищей. Особое значение это имеет для пациенток с лучевыми мочеполовыми и кишечно-влагалищными свищами.

Ключевые слова: предоперационная подготовка, пролапс тазовых органов, генитальные свищи, урогинекология, эстриол.

Для цитирования: Елисеев Д.Э., Холодова Ж.Л., Абакумов Р.С., Филяева Ю.А. Предоперационная подготовка у пациенток с пролапсом тазовых органов и генитальными свищами. РМЖ. Мать и дитя. 2018;5(I):41-44

Preoperative preparation of patients with prolapse of pelvic organs and genital fistulas
Eliseev D.E.1, Kholodova Zh.L.1, Abakumov R.S.1, Filyaeva Yu.A.2

1 Central Clinical Hospital of the Presidential Administration of the Russian Federation, Moscow
2 «INVIVOClinic» LLC, Moscow

The article provides a systematic analysis of the data available in the modern literature concerning approaches to preoperative preparation of patients with prolapse of pelvic organs and genital fistulas. The main task of preoperative preparation is to improve the results of surgical intervention and reduce the number of postoperative complications. Prolapse of pelvic organs and genital fistulas are key problems of modern pelvic surgery. The review includes data from foreign and domestic articles found in PubMed, published over the past 10 years. Based on the data of the world literature, modern trends in preoperative preparation of patients with prolapse of pelvic organs and genital fistulas are presented and analyzed. The possibilities of drug therapy in preoperative preparation are highlighted. It is shown that preoperative preparation allows performing reconstructive and plastic operations under optimal conditions and improves the results of surgical treatment. The doctors’ negligence to the preoperative preparation process can lead to an increase in the number of postoperative complications, an increased risk of recurrence of fistulas. This is particularly important for patients with radial urogenital and intestinal-vaginal fistulas.

Key words: preoperative preparation, prolapse of pelvic organs, genital fistula, urogynecology, estriol.
For citation: Eliseev D.E., Kholodova Zh.L., Abakumov R.S., Filyaeva Yu.A. Preoperative preparation of patients with prolapse of pelvic organs and genital fistulas // RMJ. 2018. № 5(I). P.41 –44.

В статье проведен анализ современных литературных данных, касающихся подходов к предоперационной подготовке пациенток с пролапсом тазовых органов и генитальными свищами.

    Введение
    Результат хирургической операции зависит не только от техники оперирующего хирурга, но и от правильной предоперационной подготовки пациентки и ведения послеоперационного периода. Основная цель предоперационной подготовки заключается в улучшении результатов хирургического вмешательства и снижении количества послеоперационных осложнений. С.В. Петров выделяет три основных вида предоперационной подготовки: психологическую, общую соматическую и специальную. Необходимость специальной предоперационной подготовки связана с особыми свойствами органов, на которых выполняют операцию, или с особенностями изменения функций органов на фоне течения основного заболевания [1]. В реконструктивно-пластической хирургии большое значение придается состоянию тканей в зоне предполагаемого хирургического вмешательства. Влагалищный доступ является традиционным хирургическим доступом в урогинекологии и проктогинекологии. В связи с этим результат хирургической операции во многом определяется состоянием тканей влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки.
    Пролапс тазовых органов и генитальные свищи — ключевая проблема современной тазовой хирургии. По данным Л.В. Адамян и В.И. Кулакова, в России распространенность пролапса тазовых органов среди женского населения составляет 15–40% [2, 3]. По данным исследования S.L. Hendrix et al., включавшему 16 616 женщин с сохранной маткой, распространенность гистероцеле составила 14,2%, цистоцеле — 34,3%, ректоцеле — 18,6%, а среди 10 727 женщин, перенесших гистерэктомию, распространенность цистоцеле и ректоцеле составила 32,9% и 18,3% соответственно [4]. В отчете по демографическим показателям и перспективам за 2006 г. секция урогинекологии Университета Торонто назвала пролапс тазовых органов «скрытой эпидемией» [5].
    Проблема лечения генитальных свищей остается актуальной. За последние 30–40 лет этиологическая структура генитальных свищей значительно изменилась. В развитых странах в связи с совершенствованием акушерской помощи значительно уменьшилась доля акушерских свищей, являющихся ятрогенными осложнениями родов и акушерских операций. Вместе с тем расширение объема и увеличение количества операций в гинекологии и онкогинекологии увеличивают риск интраоперационной травмы органов мочевой системы и кишечника с последующим формированием генитальных свищей. По данным ретроспективного когортного исследования P. Hilton и D.A. Cromwell, включавшего 343 771 пациентку, которым была выполнена гистерэктомия в 2000–2008 гг., пузырно-влагалищные или уретро-влагалищные свищи сформировались у 436 пациенток, при этом риск образования свищей был связан только с типом гистерэктомии и показаниями к операции. Наибольшая частота свищей была отмечена после расширенной абдоминальной гистерэктомии, выполненной по поводу рака шейки матки, и составила 1,15% [6]. Увеличение возможностей планирования лучевой терапии, изменение режимов облучения, совершенствование оборудования для проведения контактного и дистанционного облучения за последние 40–50 лет способствовали снижению частоты лучевых свищей до 0,8–3,33% [7–10]. Но, учитывая применение лучевой терапии как в составе комбинированного лечения, так и в качестве самостоятельного метода лечения у 80% больных раком тела матки и 90% больных раком шейки матки, общее количество больных с лучевыми свищами остается значительным [11, 12].
    Предоперационная подготовка пациенток с пролапсом тазовых органов
   

Возраст является независимым и доказанным фактором риска пролапса тазовых органов. Подавляющее число пациенток с данной патологией — это женщины пожилого и старческого возраста [13]. Сочетание атрофических, инволютивных и воспалительных изменений в тканях влагалища обусловливают необходимость проведения предоперационной подготовки у данной категории больных. Эстрогенный дефицит в постменопаузе — главная причина развития атрофических процессов в эстроген-зависимых органах и тканях. В климактерии дефицит эстрогенов приводит к прекращению пролиферативных процессов во влагалище и уретре, снижению кровоснабжения и эластичности стенок влагалища, связок и фасций малого таза. Также прекращается синтез гликогена в слизистой оболочке влагалища, что приводит к увеличению pH влагалищной среды, элиминации из влагалищного биотопа лактобактерий и замещению их условно-патогенной палочковой и кокковой флорой [14]. При пролапсе тазовых органов III–IV степени по Baden–Walker постоянная механическая травматизация может приводить к мацерации и кератинизации пролабирующей шейки матки и стенок влагалища вплоть до образования декубитальных язв. Наиболее типичная локализация таких язв — шейка матки и верхняя треть задней стенки влагалища. Выполнение реконструктивно-пластических операций в условиях воспалительного процесса и атрофических изменений увеличивает вероятность развития послеоперационных осложнений и рецидивов пролапса [15]. Эффективным средством коррекции инволютивных и атрофических изменений влагалища, уретры и вульвы является местная заместительная гормонотерапия [16]. Специфическое связывание эстриола в тканях влагалища в период постменопаузы было установлено E. Bergnik, что сделало эстриол предпочтительным препаратом для местной заместительной гормонотерапии [17–19]. Сродство эстриола с эстрогеновыми рецепторами в 10 раз ниже, чем эстрадиола, а период нахождения в ядре клетки не превышает 4 часов, что не позволяет эстриолу вызвать полную уретротропную реакцию, сопровождающуюся пролиферацией эндометрия [19]. В связи с этим локальное использование эстриола в дозе 0,5 мг не требует назначения гестагенов, а также не имеет абсолютных и относительных противопоказаний [20, 21]. Существует три лекарственные формы эстриола: вагинальные свечи и крем, таблетированная форма. У пациенток с пролапсом тазовых органов III–IV степени по Baden–Walker удобно использовать влагалищные тампоны с эстриолом кремом 1 раз на ночь ежедневно в течение 14 дней, далее — 1 р./день 2 раза в неделю. При этом влагалище принимает положение, приближенное к физиологическому, не происходит мацерации стенок влагалища, достигается равномерная аппликация эстриола на все стенки влагалища. Эстриол у пациенток с пролапсом тазовых органов вызывает пролиферацию влагалищного эпителия, увеличение синтеза гликогена, восстановление популяции лактобактерий, улучшает кровообращение в стенках влагалища и уретры, повышает их эластичность. Для ускорения эпителизации декубитальных язв используют локально облепиховое масло, содержащее витамины А и Е, а также препараты декспантенола. Курс предоперационной подготовки занимает 2–3 нед., учитывая геномный механизм действия эстриола.
    При пролапсе тазовых органов, особенно III–IV степени по Baden–Walker, часто встречаются нарушения уродинамики как верхних, так и нижних мочевых путей. Пролабирующая матка, вызывая обструкцию тазовых отделов мочеточников и уретры, способствует развитию уретерогидронефротической трансформации, хронической задержки мочеиспускания. По данным Д.В. Кана, уретерогидронефротическая трансформация различной степени выявлена у 50–85% больных с пролапсом тазовых органов, а хроническая или острая задержка мочеиспускания — у 20% больных. В связи со вторичным характером обструктивных изменений в мочевой системе обычно они не требуют лечебных мероприятий и самостоятельно исчезают после хирургической коррекции пролапса тазовых органов в результате восстановления нормальных анатомических взаимоотношений в малом тазу. Единственное показание к дренированию верхних мочевых путей на предоперационном этапе является почечная недостаточность на фоне выраженной двухсторонней уретерогидронефротической трансформации. В этой ситуации возможно дренирование почек внутренними мочеточниковыми стентами. При III–IV степени по Baden–Walker для профилактики рефлюкса по мочеточниковым стентам и возникновения пиелонефрита на время дренирования верхних мочевых путей целесообразно использование маточного пессария или дренирования почек антирефлюксными внутренними мочеточниковыми стентами.
    Учитывая, что операции, выполняемые влагалищным доступом, относятся к условно чистым, больным показано проведение предоперационной антибактериальной профилактики. Стандартные схемы антибактериальной профилактики: цефалоспорин III поколения + метронидазол или фторхинолон + метронидазол. По показаниям проводится комплексная профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии (гемодилюция, эластическая компрессия нижних конечностей, ранняя активизация больных, низкомолекулярные гепарины).
    Предоперационная подготовка пациенток с генитальными свищами
    Не представляя непосредственной угрозы для жизни, генитальные свищи приводят к стойкой инвалидизации женщин, причиняя тяжелые физические и эмоциональные страдания. Постоянное и непроизвольное выделение мочи, кала и газов из влагалища обрекает женщин на общественный остракизм и стойкую социальную изоляцию. Вынужденная неопрятность создает непреодолимые препятствия в интимной жизни, может привести к распаду семьи или невозможности ее создать [22]. Постоянно истекающая из влагалища моча или кал вызывают воспалительные изменения и мацерацию влагалища, наружных половых органов, кожи промежности и бедер. Использование пеленок, прокладок и подгузников, создавая парниковый эффект, способствует росту патогенной микрофлоры [15]. Часто из-за постоянного раздражения, зуда и расчесывания на коже промежности и внутренней поверхности бедер возникают фолликулит, пиодермия [23]. Ограничение количества выпиваемой жидкости приводит к концентрированию мочи, седиментации солей и образованию вторичных мочевых камней в мочевом пузыре, свищевом ходе или влагалище [24]. Длительно отторгающиеся некротические ткани и нерассасывающиеся шовные лигатуры поддерживают воспалительный процесс в области свища. В течение нескольких месяцев или года после окончания курса лучевой терапии в тканях возникают воспалительные изменения и нарушение микроциркуляции, которые в последующем сменяются прогрессирующим гиалинозом сосудов и ишемией тканей, склеротическими изменениями клетчатки малого таза [25].
    Описанные особенности генитальных свищей указывают на необходимость длительной предоперационной подготовки и выбора оптимальных сроков для фистулопластики. Сегодня оптимальными сроками для хирургического лечения пациенток с генитальными свищами травматического генеза считают 3–6 мес., для лучевых свищей — 6–12 мес. с момента их образования [15, 23, 24, 26–31]. В течение этого времени купируются воспаление и отек тканей в области свища, отторгаются некротические ткани, свищ уменьшается в размерах, размягчаются рубцы и ткани приобретают пластические свойства [24, 21]. Выполнение фистулопластики в условиях продолжающегося воспалительного процесса чревато развитием послеоперационных осложнений и рецидивов свищей [24]. Тщательная и многокомпонентная предоперационная подготовка позволяет выполнять фистулопластику в более ранние сроки при нормальном состоянии тканей в области свища.
     У подавляющего большинства больных с мочеточниково-влагалищными, мочеточниково-маточными и комбинированными пузырно-мочеточниково-влагалищными свищами развивается обструкция верхних мочевых путей разной степени выраженности, связанная с образованием стриктуры мочеточника на уровне свища. Наличие уретерогидронефротической трансформации в такой ситуации является показанием для дренирования верхних мочевых путей на предоперационном этапе. Возможность применения разных методов дренирования верхних мочевых путей (чрескожная пункционная нефростомия и стентирование мочеточника), необходимость оценки их достоинств и недостатков затрудняют выбор, который нередко основывается на предпочтениях и опыте врача [32]. Нефростомический дренаж лучше осуществляет деривацию мочи из области травмы мочеточника, его использование оправданно при полной непроходимости мочеточника ниже уровня свища, при невозможности ретроградной установки внутреннего мочеточникового стента. Наличие дренажа открывает такие диагностические возможности, как выполнение антеградной и ретроградной пиелоуретерографии. При одинаковой эффективности дренирования верхних мочевых путей доверие пациенток к дренированию верхних мочевых путей внутренним мочеточниковым стентом выше, чем к пункционной нефростомии. Так, по данным проспективного исследования, проведенного в урологической клинике МОНИКИ с 2007 г. по 2009 г. с целью оценки качества жизни больных мочекаменной болезнью с дренированием верхних мочевых путей, обнаружено, что по шкалам опросника QLQ-C30 у пациенток с наружным дренированием показатели «общее здоровье (GH)», «эмоциональное функционирование (EF)» и «социальное функционирование (SF)» были достоверно хуже (р<0,05), чем у пациенток с внутренними мочеточниковыми стентами [32]. Учитывая риск самопроизвольного отхождения нефростомического дренажа, пациенткам, которые не смогут в короткий срок обратиться за медицинской помощью для восстановления нефростомического хода или ренефростомии, дренирование почки внутренним мочеточниковым стентом является оптимальной альтернативой.
    У пациенток с ректовагинальными свищами на этапе предоперационной подготовки необходимо рассмотреть вопрос о превентивной колостомии. При высоких и средних ректовагинальных свищах, независимо от этиологии, формирование превентивной колостомы позволяет снизить риск послеоперационных осложнений и рецидива свища [33–37]. При обращении пациенток с ректовагинальным свищом и двуствольной колостомой, по нашему мнению, целесообразно с целью полного отключения прямой кишки со свищом выполнить реконструкцию колостомы из двуствольной в одноствольную.
    Подготовке местных тканей в области свища уделяется наибольшее внимание. Локальное лечение строится на основе фазового течения раневого процесса. Выделены три фазы течения раневого процесса: фаза воспаления, фаза регенерации и пролиферации, фаза реорганизации рубца и эпителизации. В фазе воспаления задачами местного лечения являются очищение и адекватное дренирование раны, борьба с инфекцией. Особое внимание уделяется соблюдению пациенткой адекватного питьевого режима, поскольку это делает мочу менее концентрированной и способствует снижению микробной контаминации мочевых путей и влагалища. Если во влагалище в области свища визуализируются нерассасывающиеся шовные лигатуры после перенесенных ранее операций, их необходимо удалить, т. к. они являются резервуаром инфекции, поддерживают воспаление и создают условия для образования лигатурных камней. Возможно применение антисептических средств на водной основе в виде спринцеваний влагалища несколько раз в сутки или использование влагалищных тампонов с мазями на гидрофильной основе, обладающих антибактериальным и дегидратирующим эффектом. При наличии некротических тканей, наложений фибрина в области свища с целью ускорения перехода раневого процесса в фазу грануляции и эпителизации целесообразны выполнение некрэктомии и местное применение ферментативных препаратов, обладающих протеолитическим действием. В фазе регенерации основная задача местного лечения заключается в стимуляции репаративных процессов. С этой целью активно применяются влагалищные тампоны с метилурациловой мазью, которая способствует нормализации обмена нуклеиновых кислот, ускоряет процессы клеточной регенерации в ранах, ускоряет рост и грануляционное созревание ткани, обладает анаболической активностью и противовоспалительным действием. В фазе реорганизации рубца применяются лекарственные препараты, стимулирующие эпителизацию и улучшающие метаболизм в эпителиальной ткани. Облепиховое масло обладает антиоксидантным и цитопротекторным действием, уменьшает интенсивность свободнорадикальных процессов и защищает от повреждения клеточные и субклеточные мембраны. Фармакологическое действие облепихового масла обусловлено наличием в препарате каротина и токоферола. Декспантенол, являясь производным пантотеновой кислоты, стимулирует регенерацию, нормализует клеточный метаболизм, увеличивает прочность коллагеновых волокон. Повышение потребности в пантотеновой кислоте наблюдается при повреждении тканей, а ее недостаток можно восполнить местным применением декспантенола. У пациенток постменопаузального возраста и в состоянии хирургической менопаузы показано сочетание описанных выше мероприятий с курсом местной заместительной гормонотерапии. Так же как и у пациенток с пролапсом тазовых органов, для коррекции локальной эстрогенной недостаточности используются препараты эстриола. Но, учитывая постоянное истечение мочи из влагалища, у больных с мочеполовыми свищами эстриол удобнее использовать не в виде крема и свечей, а в таблетированной пероральной форме в дозе 4–8 мг/сут в течение 2–3-х недель до операции [15].
    С целью купирования явлений цистита можно использовать пероральные фитопрепараты, обладающие спазмолитическим, противовоспалительным, антибактериальным, диуретическим и литолитическим действием, а также инстилляции мочевого пузыря противовоспалительными препаратами (гидрокортизон, гепарин). Для купирования явлений лучевого проктита применяются свечи с метилурацилом, облепиховым маслом и месалазином, спринцевания прямой кишки отваром ромашки.
    В течение всего периода подготовки к хирургическому лечению особое внимание уделяется соблюдению пациенткой правил личной гигиены. Регулярная смена прокладок и подгузников, обработка кожи промежности и бедер дезинфицирующими сортами мыла, использование индифферентных кремов и присыпок позволяют избежать развития дерматита.
    Заключение
    Таким образом, тщательная предоперационная подготовка позволяет выполнять реконструктивно-пластические операции в оптимальных условиях и улучшает результаты хирургического лечения. Пренебрежительное отношение врачей к процессу предоперационной подготовки приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений, увеличению риска рецидива свищей. Особое значение это имеет для пациенток с лучевыми мочеполовыми и кишечно-влагалищными свищами.

Литература

1. Петров С.В. Общая хирургия: учебник. СПб.: Лань. 1999. С.325–339 [Petrov S.V. Obshhaya xirurgiya: uchebnik. SPb.: Lan`. 1999. S.325–339 (in Russian)].
2. Адамян Л.В., Блинова М.А., Сашин Б.Е. Современные концепции хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов. Материалы международного Конгресса «Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней». М. 2000. С.622–635 [Adamyan L.V., Blinova M.A., Sashin B.E. Sovremenny`e koncepcii xirurgicheskogo lecheniya opushheniya i vy`padeniya zhenskix polovy`x organov. Materialy` mezhdunarodnogo Kongressa «E`ndoskopiya v diagnostike, lechenii i monitoringe zhenskix boleznej». M. 2000. S.622–635 (in Russian)].
3. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Хирургическое лечение опущения и выпадения влагалища и матки. Оперативная гинекология — хирургичеcкие энергии. М. 2000. С.741–760 [Kulakov V.I., Adamyan L.V., My`nbaev O.A. Xirurgicheskoe lechenie opushheniya i vy`padeniya vlagalishha i matki. Operativnaya ginekologiya — xirurgicheckie e`nergii. M. 2000. S.741–760 (in Russian)].
4. Hendrix SL, Clark A, Nygaard I et al. Pelvic organ prolapsed in the Women’s Health Initiative: gravity and gravidity // Am J Obstet Gynecol. 2002. Vol. 186. P.1160–1166.
5. Малхасян В.А., Абрамян К.Н. Эпидемиология, патогенез и факторы риска пролапса гениталий у женщин: обзор зарубежной литературы // Тихоокеанский медицинский журнал. 2011. № 1. С.9–13 [Malhasjan V.A., Abramjan K.N. Jepidemiologija, patogenez i faktory riska prolapsa genitalij u zhenshhin: obzor zarubezhnoj literatury // Tihookeanskij medicinskij zhurnal. 2011. № 1. S.9–13 (in Russian)].
6. Hilton P., Cromwell D.A. The risk of vesicovaginal and urethrovaginal fistula after hysterectomy performed in the English National Health Service--a retrospective cohort study examining patterns of care between 2000 and 2008 // BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2012. Vol. 119(12). P.1447–1454.
7. Alert J, Jimenez J, Beldarraín L, Montalvo J, Roca C. Complications from irradiation of carcinoma of the uterine cervix // Acta Radiol Oncol. 1980. Vol. 19(1). P.13–15.
8. Ahamad A, Jhingran A. New radiation techniques in gynecological cancer // Int J Gynecol Cancer. 2004. Vol. 14(4). P.569–579.
9. Wong F.C., Tung S.Y., Leung T.W. et al. Treatment results of high-dose-rate remote afterloading brachytherapy for cervical cancer and retrospective comparison of two regimens // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003. Vol. 55(5). P.1254–1264.
10. Ruchi Gaur, OP Singh, Milind Kumar, et al. Comparison of Low- and High-dose Rate Brachytherapy in Carcinoma Cervix: Results From a Randomized Study // Indian Journal of Clinical Practice. 2012. Vol. 23(4). P.123–128.
11. Столярова И.В., Титова В.А., Крейнина Ю.М. Современные технологии в диагностике и лечении рака эндометрия. LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH Co. and KG. Saarbrücken. 2012 [Stolyarova I.V., Titova V.A., Krejnina Yu.M. Sovremennye tekhnologii v diagnostike i lechenii raka ehndometriya. LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH Co. and KG. Saarbrücken. (in Russian)].
12. Крикунова Л.И. Лучевая терапия рака шейки матки // Практическая онкология. 2002. Т. 3. № 3. С.194–199 [Stolyarova I.V., Titova V.A., Krejnina Yu.M. Sovremenny`e texnologii v diagnostike i lechenii raka e`ndometriya. LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH Co. and KG. Saarbrücken. 2012 (in Russian)].
13. Wu J.M., Matthews C.A., Conover M.M. et al. Lifetime risk of stress urinary incontinence or pelvic organ prolapse surgery // Obstet Gynecol. 2014. Vol. 123 (6). P.1201–1206.
14. Forsberg J.G. A morphologist approach to the vagine-age-related changesand estrogen sensitivity // Maturitas. 1995. Vol. 22. Suppl. 22. P.7–15.
15. Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М. Тазовые расстройства у женщин. М. 2006. С.194–210.
16. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. и др. Лечение урогенитальных нарушений у женщин в постменопаузе // Акуш. и гин. 1997. №2. С.11–14 [Kulakov V.I., Prilepskaya V.N. i dr. Lechenie urogenital`ny`x narushenij u zhenshhin v postmenopauze. // Akush. i gin. 1997. №2. S.11–14 (in Russian)].
17. Bergnik E.W., Kloosterboer H.S., Van Der Vies H.J. Steroid Biochem. 1997. Vol. 20. P.1057–1060.
18. Clark J.H., Peck E.J. In: Gross F., Labhart A., Mann T., Zander J. (eds.) Fetal Steroids, Receptors and Function. Berlin: Springier Verlag 1979. P.103–114.
19. Van Haaften M., Donker G.H., Sie-Go DMD, Haspels A.A. Gynecol Endocrinol 1997. Vol. 11. P.175–185.
20. Samsioe G. Menopause Review // Maturitas. 1998. Vol. 3 (1). P.9–17.
21. Ulmsten U. On urogenital ageing // Maturitas. 1995. Vol. 21. P 163–169.
22. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М.: Литера, 2012. 608 с. [Shely`gin Yu.A., Blagodarny`j L.A. Spravochnik po koloproktologii. M.: Litera, 2012. 608 s. (in Russian)].
23. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М.: Медицина, 1986. 488 с. [Kan D.V. Rukovodstvo po akusherskoj i ginekologicheskoj urologii. M.: Medicina, 1986. 488 s. (in Russian)].
24. Лоран О.Б., Липский В.С. Медицинская и социальная реабилитация женщин, страдающих пузырно-влагалищными свищами. Саратов: Приволжск. кн. изд-во, 2001. 110 с. [Loran O.B., Lipskij V.S. Medicinskaya i social`naya reabilitaciya zhenshhin, stradayushhix puzy`rno-vlagalishhny`mi svishhami. Saratov: Privolzhsk. kn. izd-vo, 2001. 110 s. (in Russian)].
25. Кан Д.В., Пронин В.И. Урологические осложнения при лечении онкологических заболеваний органов таза. М.: Медицина, 1988. 256 с. [Kan D.V., Pronin V.I. Urologicheskie oslozhneniya pri lechenii onkologicheskix zabolevanij organov taza. M.: Medicina, 1988. 256 s. (in Russian)].
26. Drutz H.P., Herschorn S., Diamant N.E. eds. Female pelvic medicine and reconstructive pelvic surgery. London: SpringerVerlag, 2003. 535 p.
27. Blaivas J.G., Heritz D.M., Romanzi L.J. Early versus late repair of vesicovaginal fistulas: vaginal and abdominal approaches. // J Urol. 1995. Vol. 153 (4). P.1110–1112.
28. Raz S, Little NA, Juma S. Female urology // In Campbell’s Urology. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1992. P.2782–2828.
29. Moriel E.Z., Meirow D., Zilberman M., Farkas A. Experience with the immediate treatment of iatrogenic bladder injuries and the repair of complex vesico-vaginal fistulae by the transvesical approach. // Arch Gynecol Obstet. 1993. Vol. 253(3). P.127–130.
30. Soong Y., Lim P.H. Urological injuries in gynaecological practice — when is the optimal time for repair? // Singapore Med J. 1997. Vol. 38, P.475–478.
31. Лоран О.Б. Лечение поздних постлучевых осложнений со стороны мочеполовой системы. (Электронный ресурс) URL: http://urobel.uroweb.ru/meetings/belarus_2008/032.html. (дата обращения 01.05.2018) [Loran O.B. Lechenie pozdnix postluchevy`x oslozhnenij so storony` mochepolovoj sistemy`. (E`lektronny`j resurs) URL: http://urobel.uroweb.ru/meetings/belarus_2008/032.html. (data obrashheniya 01.05.2018) (in Russian)].
32. Дорончук Д.Н., Ширшов В.Н. Мочекаменная болезнь: принципы дренирования. М.: Веди. 2013. 152 с. [Doronchuk D.N., Shirshov V.N. Mochekamennaya bolezn`: principy` drenirovaniya. M.: Vedi. 2013. 152 s. (in Russian)].
33. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М.: 2006. 432 с. [Vorob`yov G.I. Osnovy` koloproktologii. M.: 2006. 432 s. (in Russian)].
34. Додица А.Н., Проценко В.М., Полетов Н.Н., Ефремов А.В. Результаты лечения толстокишечно-влагалищных свищей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1995. № 3(5). С.195–196 [Dodicza A.N., Procenko V.M., Poletov N.N., Efremov A.V. Rezul`taty` lecheniya tolstokishechno-vlagalishhny`x svishhej // Rossijskij zhurnal gastroe`nterologii, gepatologii i koloproktologii. 1995. № 3(5). S.195–196 (in Russian)].
35. Проценко В.М., Додица А.Н., Мурадов Б.Т. Хирургическое лечение толстокишечно-влагалищных свищей. М.: Союзмединформ» 1993. 14 с. [Procenko V.M., Dodicza A.N., Muradov B.T. Xirurgicheskoe lechenie tolstokishechno-vlagalishhny`x svishhej. M.: Soyuzmedinform. 1993. 14 s. (in Russian)].
36. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М.: Литтерра. 2012. 608 с. [Shely`gin Yu.A., Blagodarny`j L.A. Spravochnik po koloproktologii. M.: Litterra. 2012. 608 s. (in Russian)].
37. Ommer A., Athanasiadis S., Köhler A., Psarakis E. Die Bedeutung der Stomaanlage im Rahmen der Behandlung der komplizierten Analfi steln und der rektovaginalen Fisteln // Coloproctology. 2000. № 22. P.14–22.


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

www.rmj.ru


Смотрите также

Серозометра: Лечение Народными Средствами

Серозометра: причины возникновения, симптомы и лечение Патологическое скопление в полости матки жидкости — серозометра, довольно серьезный симптом. Промедление… Подробнее...
Палец

Щелкающий Палец: Лечение Народными Средствами

Какие существуют способы избавления от щелкающих суставов Когда палец (или даже несколько) заклинивает во время сгибания или раздается непривычное щелканье, то… Подробнее...
Простатит

Затрудненное Мочеиспускание У Мужчин: Лечение Народными Средствами

Из-за чего возникает затрудненное мочеиспускание у мужчин Проблемы с мочеиспусканием у мужчин встречаются достаточно часто, причем даже в молодом возрасте, но… Подробнее...