Ожог термический история болезни


➺Термический ожог тела 1-2 ст.

  • ❀ Главная
  • ❀ Шпаргалки "03"
    • ➺Анатомия
    • ➺Аппаратура
    • ➺Гинекология
    • ➺Дерматология
    • ➺Инструкции и пр.
    • ➺Инфекция
    • ➺Кардиология
    • ➺Написание карты
      • •Анемия неясного генеза
      • •Аппендицит
      • •Баланопостит
      • •Без сознания. Употреблял алкоголь
      • •Бронхиальная астма
      • •Бронхит острый
      • •Бронхит обструктивный, Дн 1 ст
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст, дорсалгия
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст, носовое кровотечение
      • •Дивертикулит
      • •З. перелом хрящей гортани? ЗЧМТ, СГМ
      • •Закрытый пневмоторакс
      • •ЗЧМТ, сотрясение головного мозга
      • •ИБС, ПИКС, ГБ, остеохондроз грудного отдела
      • •ИБС, прогрессирующая стенокардия
      • •Инородное тело роговицы
      • •Кишечная инфекция неясной этиологии
      • •Кома неясной этиологии. Клиническая смерть.
      • •Констатация 1
      • •Констатация 2
      • •Крапивница
      • •Лакунарная ангина
      • •Люмбоишиалгия
      • •Панкреатит
      • •Передоз. Кома.
      • •ПТИ
      • •Повторное ОНМК, сопор. Внеб. пневмония, ДН 3 ст
      • •Рак желудка
      • •Рожистое воспаление
      • •Сахарный диабет
      • •Симптомы и синдромы
      • •Соматоформная вегетативная дисфункция
      • •Сухая гангрена? Трофические изменения
      • •Токсикоз 1 половины беременности. Беременность 12-13 недель
      • •Транзиторная ишемическая атака
      • •Тромбофлебит поверхностных вен голени
      • •Угроза прерывания беременности. Беременность 8 недель
      • •Укушенная рана левой ушной раковины
      • •Ущемление выпавших геморроидальных узлов. Парапроктит?
      • •Холецистит
      • •Хроническая почечная недостаточность
      • •Эпилепсия. Состояние после приступа.
    • ➺Неврология
    • ➺Офтальмология
    • ➺Педиатрия
    • ➺Пульмонология
    • ➺Реанимация
    • ➺Санэпидрежим
    • ➺Терапия и общее
    • ➺Токсикология
    • ➺Травматология
    • ➺Урология
    • ➺Фармакология
    • ➺Хирургия
    • ➺Школа ЭКГ
    • ➺Эндокринология
  • ❀ Алгоритмы
  • ❀ Протоколы оказания помощи РОСМП
  • ❀ Шпаргалки по ЭКГ
  • ❀ Status Localis
  • ❀ Опасные карантинные инфекции
  • ❀ Замечания ЦЭМП
  • ❀ Видео-, аудиошпаргалки
  • ❀ Карты вызовов
  • ❀ Тесты для фельдшеров
  • ❀ Библиотека EMHelp
  • ❀ К размышлению
  • ❀ История СМП
  • ❀ Регламентирующие документы
  • ❀ Авторские права
  • ❀ Главная
  • ❀ Шпаргалки "03"
    • ➺Анатомия
    • ➺Аппаратура
    • ➺Гинекология
    • ➺Дерматология
    • ➺Инструкции и пр.
    • ➺Инфекция
    • ➺Кардиология
    • ➺Написание карты
      • •Анемия неясного генеза
      • •Аппендицит
      • •Баланопостит
      • •Без сознания. Употреблял алкоголь
      • •Бронхиальная астма
      • •Бронхит острый
      • •Бронхит обструктивный, Дн 1 ст
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст, дорсалгия
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст, носовое кровотечение
      • •Дивертикулит
      • •З. перелом хрящей гортани? ЗЧМТ, СГМ
      • •Закрытый пневмоторакс
      • •ЗЧМТ, сотрясение головного мозга
      • •ИБС, ПИКС, ГБ, остеохондроз грудного отдела
      • •ИБС, прогрессирующая стенокардия
      • •Инородное тело роговицы
      • •Кишечная инфекция неясной этиологии
      • •Кома неясной этиологии. Клиническая смерть.
      • •Констатация 1
      • •Констатация 2
      • •Крапивница
      • •Лакунарная ангина
      • •Люмбоишиалгия
      • •Панкреатит
      • •Передоз. Кома.
      • •ПТИ
      • •Повторное ОНМК, сопор. Внеб. пневмония, ДН 3 ст
      • •Рак желудка
      • •Рожистое воспаление
      • •Сахарный диабет
      • •Симптомы и синдромы
      • •Соматоформная вегетативная дисфункция
      • •Сухая гангрена? Трофические изменения
      • •Токсикоз 1 половины беременности. Беременность 12-13 недель
      • •Транзиторная ишемическая атака
      • •Тромбофлебит поверхностных вен голени
      • •Угроза прерывания беременности. Беременность 8 недель
      • •Укушенная рана левой ушной раковины
      • •Ущемление выпавших геморроидальных узлов. Парапроктит?
      • •Холецистит
      • •Хроническая почечная недостаточность
      • •Эпилепсия. Состояние после приступа.
    • ➺Неврология
    • ➺Офтальмология
    • ➺Педиатрия
    • ➺Пульмонология
    • ➺Реанимация

"Термический ожог в области голеностопного сустава правой ноги, 3б степени", Медицина

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики Медицинский факультет Кафедра хирургических болезней Дисциплина

«Общая хирургия»

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больного: _____

Клинический диагноз: Термический ожог в области голеностопного сустава правой ноги, 3б степени Куратор: Баторова Екатерина Юрьевна, студентка 3 курса, группы ЛД2б Обнинск 2015 г

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО: ___

2. Возраст: 53

3. Домашний адрес: Калужская область, _____

4. Профессия и место работы: пенсионер

5. Семейное положение: женат

6. Дата поступления в стационар: 03.03.2015 г. 13:30

7. Клинический диагноз: термический ожог (кипятком) в области голеностопного сустава правой ноги 3 степени

8. Операция: ;

9. Дата выписки: ;

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО Больной жалуется на умеренную боль в области голеностопного сустава правой ноги, повышенную температуру тела (38,7), сухость во рту, жажду, периодическое повышение АД (при поступлении 140/90)

3. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Со слов больного, считает себя больным с 17.02.15г, когда находясь дома начал поливать мозоль на ноге кипятком, что и послужило причиной травмы. Первую помощь оказала супруга пострадавшего, которая смазала рану кремом Аргосульфан. Лечение проводил самостоятельно в течение 3-х недель. Состояние ухудшилось. 03.03.15 обратился за медицинской помощью к травматологу приемного отделения ФГБУЗ КБ№ 8, откуда был направлен и госпитализирован в ХО-2 ФГБУЗ КБ№ 8 с диагнозом: термический ожог (кипятком) в области голеностопного сустава правой ноги .

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

(Anamnesis vitae)

Родился в г. Обнинск. Трудовую деятельность начал в 16 лет. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Социально-бытовые условия хорошие. Питание регулярное, полноценное. Профессиональных вредностей не отмечает. Вредные привычки не отрицает. Перенесённые заболевания: простудные заболевания, детские инфекции. Все прививки сделаны своевременно. Инфекционные заболевания: гепатит, тифы, сифилис, туберкулез отрицает. Непереносимость лекарственных средств: отрицает. Переливания крови в прошлом не было.

5. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

(Status praesens)

Общий осмотр больного.

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержанны. Конституция нормостеническая. Рост 179 см, вес 83 кг. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Периферические лимфоузлы, доступные пальпации не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, не спаяны друг с другом и с кожей.

Система органов дыхания Форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, в акте дыхания участвует равномерно. Тип дыхания грудной. ЧДД 20 в мин. При пальпации болезненности не выявлено.

Топографическая перкуссия:

СПРАВА СЛЕВА Верхняя граница 3 см 3 см Ширина полей Кренига 5 см 5 см Окологрудинная линия 5-тое межреб. ;

Среднеключичная линия 6-ое ребро ;

Передняя подмышечная 7-ое ребро 7-ое ребро

Средняя подмышечная 8-ое ребро 8-ое ребро Задняя подмышечная 9-ое ребро 9-ое ребро Лопаточная линия 9-ое ребро 9-ое ребро Околопозвоночная линия остистый отросток 10-го грудного

Позвонка Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Система кровообращения При осмотре область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов не выявлено. Верхушечный толчок пальпируется, расположен в V межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, резистентный, ограниченный.

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА.

границы сердца относительная тупость абсолютная тупость правая

4 межреберье по правому краю грудины

4 межреберье по левому краю грудины верхняя

3 ребро слева

4 ребро слева левая

5 межреберье на 1−1,5 см кнутри от среднеключичной линии

5 межреберье на 1−1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней Поперечник сердца — 13 см. Длинник — 16 см. Высота сердца — 10 см. Ширина — 11 см. Ширина сосудистого пучка — 7 см. Нормальная конфигурация.

АД 135/95 мм.рт.ст. Пульс 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичные.

Система органов пищеварения Язык по средней линии, влажный, обложен. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика и венозные коллатерали отсутствуют.

Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований нет. Диастаз и грыжевых ворот не обнаружено.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка диаметром 1,5 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящая и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Нижняя граница желудка на 4 см выше пупочного кольца. Поперечная ободочная кишка 2 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная.

Пилорантральный отдел желудка не пальпируется. В месте проекции болезненности нет.

Нижний край печени выступает из-под правого подреберья на 3 см. Гладкий, безболезненный, плотно-эластичной консистенции, закругленный. При перкуссии размеры печени по Курлову 11/10−6-6 см.

Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, Мюси, Мерфи отрицательные.

Селезенка в положении по Сали не доступна пальпации. в месте проекции болезненности нет. Размеры селезенки по Курлову 10/6 см.

Поджелудочная железа в положениях по Гроту не пальпируется, болезненности в месте проекции нет.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный над всей поверхностью живота.

Система органов мочевыделения Область поясницы без деформации, припухлости и гиперемии в области почек не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное.

Эндокринная система Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.

Нервная система и органы чувств Нервная система без видимых нарушений. Сознание ясное. Лицо спокойное. Зрачки симметричны. Реакция зрачков на свет содружественная. Форма зрачков округлая. Движения глазных яблок не изменены. Симптомов поражения ЧМН не отмечается. Параличи, парезы отсутствуют. Психических отклонений нет. Менингиальные симптомы отрицательны.

Костно-суставная система Форма черепа — нормоцефалическая, рубцов, дефектов в области головы нет. Позвоночник не искривлен. Мускулатура развита умеренно. Во всех остальных суставах деформации не отмечается, болезненности при пальпации нет. Движения в ограниченном объёме. Акромегалии нет. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей нет.

6. МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Status loсalis)

На тыльной поверхности в области голеностопного сустава имеется ожог 2/3 правой стопы ~ 2% дистальной ее части было покрыто черным струпом. Края раны неровные, грануляции яркие, мелкозернистые. Отделяемое из ран обильное, серозно-гнойное, с включением некротических тканей.

Движения сохранены. Чувствительность снижена.

7. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Термический ожог правой стопы 4 степени

8. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ лечение нога ожог ОАК

Гемоглобин 117 г/л Гематокрит 30%

Лейкоциты 6,7*109/л Эритроциты 3,3*1012/л Тромбоциты 304*109/л Заключение: анемия ОАМ

Цвет насыщенно-желтая Удельный вес 1018

Белок 0,0330/00

Лейкоциты 18−25 в поле зрения Эритроциты 30−40 в поле зрения Цилиндры 1−3 в поле зрения Заключение: лейкоцитурия, гематурия, цилиндурия. Наличие белка в моче. Желтый цвет мочи Биохимический анализ крови Билирубин общий 12,0 мкмоль/л Общий белок 66 г/л Мочевина 9,2 ммоль/л Креатинин 82 мкмоль/л Холестерин 4,26 ммоль/л Глюкоза 3,8 ммоль/л Заключение: повышенное содержание мочевины Ионограмма К 3,9 ммоль/л (9, https://r.bookap.info).

Na 139 ммоль/л

Ca 2,1 ммоль/л Хлориды 90,8 ммоль/л Заключение: гипохлоремия

9. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Термический ожог правой стопы 4 степени.

— Термический ожог (кипятком)-на основании анамнеза заболевания: ожог причинен в результате действия кипятком, т.к. больной поливал рану крайне горячей водой. Ожоговая болезнь, период септикотоксемии.

— 2% по «правилу ладони»

II степень-некроз и отслойка поверхностных слоев эпидермиса, образование пузырей

IIIА степень-частичное поражение дермы, болевая и тактильная чувствительность сохранены

IIIБ степень-тотальный некроз кожи, болевая и тактильная чувствительность отсутствуют

IV степень-некроз кожи, подкожной клетчатки, сухожилий, мышц

— Ожоговая септикотоксемия: на основании данных локального статуса-обильное отделяемое из ран серозно-гнойного характера, с включением некротической ткани; лабораторных данных-анемия, лекоцитоз; временной критерий: 3 неделя от начала получения травмы.

10. ЛЕЧЕНИЕ

1. Консервативное Режим общий, стол № 15

Rp.: Sol. Analgini 50% - 2ml

Sol. Dimedroli 1% - 1ml

M.D.S: Внутривенно 1 раз в день.

Rp.: Sol. Glucosae 5% - 600ml

Sol. vit C — 4ml

Sol. vit B1 — 1ml

Sol. vit B6 — 1ml

D.S: Внутривенно 1 раз в день.

Rp.: Sol. NaCl 0,9% - 800ml

D.S: Вводить внутривенно 1 р/сут.

Rp.: Sol. Antiplasmine — 1000,0

D.S: Вводить внутривенно 1 р/сут. через день

Rp.: Sol. Plasma В (III) — 260,0

D.S: Вводить внутривенно

2.Предоперационное заключение ФИО: ___

Возраст: 53

Диагноз основного заболевания: термический ожог правой стопы 4 степени Показания к операции: некроз тканей Рекомендуется выполнить операциюнекрозэктомия В асептических условиях под общим обезболиванием, после 3х кратной обработки операционного поля раствором йодопирона острым путем выполнить рассечение некротических тканей (некротических мышц и их сухожилий) до кровоточащих тканей.

Повязка с раствором йодопирона. Гипсовая иммобилизация обеих верхних конечностей в физиологическом положении.

Противопоказаний для операции не выявлено.

Согласие получено.

Эпикриз Больной, ____, 63года находится в ХО-2 МБУЗ КБ № 8 с 03.03.15 с диагнозом: Термический ожог правой стопы 4 степени.

Ожоговая болезнь, период септикотоксемии.

Обратился в приемное отделение с жалобами на умеренную боль в области ожога, повышенную температуру тела.

Объективно на момент поступления: На тыльной поверхности в области голеностопного сустава имеется ожог 2/3 правой стопы ~ 2% дистальной ее части покрыто черным струпом. Края раны неровные, грануляции яркие, мелкозернистые. Отделяемое из ран обильное, серозно-гнойное, с включением некротических тканей.

ОАК

Гемоглобин 103 г/л; гематокрит 29%; лейкоциты 10,7*109/л; эритроциты 2,78*1012/л; тромбоциты 289*109/л; СОЭ 14мм/ч Лейкоформула: П 6%, С 62%, Л 28%, М 4%

Цвет насыщенно-желтая; удельный вес 1018; белок 0,0330/00; лейкоциты 18−25 в поле зрения; эритроциты 30−40 в поле зрения; цилиндры 1−3 в поле зрения Биохимический анализ крови Билирубин общий 12,0 мкмоль/л; общий белок 66 г/л; мочевина 9,2 ммоль/л; креатинин 82 мкмоль/л; холестерин 4,26 ммоль/л; глюкоза 3,8 ммоль/л Реакция Вассермана «отрицательная».

Группа крови В (II) Rh+

ИФА на ВИЧ, HBsAg отрицат.

Было проведено лечение.

Некрэктомия тканей. Повязка с раствором йодопирона. Гипсовая иммобилизация обеих верхних конечностей в физиологическом положении.

Rp.: Sol. Analgini 50% - 2ml

Sol. Dimedroli 1% - 1ml

M.D.S: Внутривенно 1 раз в день.

Rp.: Sol. Glucosae 5% - 600ml

Sol. vit C — 4ml

Sol. vit B1 — 1ml

Sol. vit B6 — 1ml

D.S: Внутривенно 1 раз в день.

Rp.: Sol. NaCl 0,9% - 800ml

D.S: Вводить внутривенно 1 р/сут.

Rp.: Sol. Antiplasmine — 1000,0

D.S: Вводить внутривенно 1 р/сут. через день Состояние больного улучшилось. Продолжает находиться на стационарном лечении.

Рекомендации:

Соблюдение режима труда и отдыха. Разработка движений голеностопного сустава. Лечебная физкультура Прогноз «Правило сотни»

61+10=71 (относительно благоприятный) Индекс Франка

(10−3,5)+3,5*3=17 (благоприятный) ЛИТЕРАТУРА

1. Н. В. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия. 3-е изд., доп. и перераб. Издательство: М.: ГЭОТАР-Медиа Год: 2011 Страниц: 592 с.

2. Авилочкина В .П., Филимонов А. А., Деменко СЮ. Комплексное лечение больных с последствиями термической травмы.//Пластическая хирургия при ожогах и ранах. Материалы конференции.-М., 1994.-С.2−4.

3. Методические разработки кафедры «Термические и радиационные ожоги»

Термические ожоги > Клинические протоколы МЗ РК


Клиническая классификация ожогов.


В зависимости от вида энергии, которая вызывает поражение, различают:

1) термические

2) электрические

3) химические ожоги

Общим для всех этих травм является более или менее распространенная по площади и глубине гибель тканей. Механизм их поражения различен и определяется действующим агентом и обстоятельствами травмы.


Нагревание кожи и развитие термических ожогов происходит по-разному, в зависимости от источника тепла.


Возможны 3 способа переноса тепла:

1) конвекция - при воздействии горячего пара или газа;

2) проведение - при прямом контакте с нагретым предметом или горячей жидкостью;

3) радиация - при воздействии теплового излучения, в основном инфракрасной части спектра.


В целом интенсивность термического воздействия зависит от глубины расположения различных тканей, от природы термического агента, его температуры, времени действия и длительности наступающей тканевой гипертермии. При мгновенном воздействии даже очень высоких температур глубина поражений может быть небольшой. В то же время длительный контакт с относительно низкотемпературными агентами (горячая вода, пар) нередко сопровождается гибелью не только кожи, но и более глубоких анатомических структур. Инфракрасные лучи обладают способностью проникать в ткани на глубину до 5 мм, прогревая их до 50-60°С.
Особое значение имеет продолжительность тканевой гипертермии. Денатурация белка наступает при температуре 60-70°С, но клетки

теплокровных животных могут погибать и при менее высокой температуре. Изменения, происходящие в клетках при нагревании, определяются соотношением между уровнем повышения температуры и продолжительностью гипертермии. Изменения в тканях зависят от уровня их нагревания. Если температура не превышает 60°С, наступает влажный (колликвационный) некроз. При более интенсивном прогревании высокотемпературными агентами ткани высыхают и развивается сухой (коагуляционный) некроз. Поскольку интенсивность прогревания тканей ожоговой раны на разных ее участках неодинакова, эти разновидности некроза комбинируются в различных сочетаниях с наличием переходных форм.

Повреждающее действие электрического тока при его прохождении через ткани проявляется в тепловом, электрохимическом и механическим эффектах. В результате сопротивления тканей электрическая энергия 

превращается в тепловую, что сопровождается перегреванием и гибелью клеток. Эти изменения наиболее выражены по кратчайшему пути электрического тока, в том числе и на коже соприкасающихся частей тела, сгибательных поверхностей суставов, между которыми возникает дуговой разряд вследствие их сближения при судорожном сокращении мышц.
Поражения кожи в местах входа и выхода тока различны по форме и размеру в зависимости от характера контакта с токонесущими проводниками: от точечных «меток» тока до полного обугливания целой конечности. Распространенность поражения кожи при электроожогах обычно меньше, чем глубже лежащих тканей.
Поскольку в момент электротравмы нередко образуется вольтовая дуга или происходит нагревание металлических проводников, электрические ожоги могут сочетаться с термическими, причем последние иногда бывают более тяжелыми. При прохождении электрического тока через ткани происходит перемещение ионов в клетках, наступает коагуляция белков, образуются газы и пар. Наблюдаемые иногда при электроожогах расслоения тканей, отрывы частей тела объясняются совместным тепловым и механическим действием тока высокого напряжения.

Механизм поражения тканей агрессивными химическими веществами детально не изучен, и само понятие «химический ожог» не является достаточно четким. Местные изменения тканей могут наступать от действия целого ряда химических веществ. Их многообразие, различная концентрация и особенности условий воздействия определяют полиморфизм местных изменений.
Истинными химическими ожогами следует считать только поражения веществами, способными в течении относительно короткого времени вызывать омертвение тканей.
При воздействии кислот наступает коагуляция белков вследствие ионизации карбоксильных групп, нарушения пептидных связей белковых молекул и разрыва пептидной цепочки. Изменяется дисперсная фаза тканевых коллоидов, белки тканевой жидкости переходят в плотный осадок. Поскольку растворение некоторых кислот в тканевой жидкости сопровождается выделением тепла, перегревание тканей также может быть причиной их гибели.

Щелочи и обладающие их свойствами вещества взаимодействуют с жирами и, омыляя их, подавляют ионизацию аммонийных групп белков с образованием щелочных альбуминатов. Поражающее действие агрессивных веществ начинается с момента соприкосновения их с тканями и продолжается до завершения химических реакций, после чего в ожоговой ране остаются вновь образованные органические и неорганические соединения. Они могут оказывать неблагоприятное влияние на процессы регенерации.

 

Классификация ожогов по 4 степеням (принята на XXXVII Всесоюзном съезде хирургов в 1960 году) [4j


Ожоги I степени проявляются покраснением и отеком кожи (стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация).


Ожоги II степени характеризуются появлением пузырей, наполненных прозрачной мутноватой жидкостью. 11од отслоившимися пластами эпидермиса остается обнаженный базальный слой его.


Ожоги III степени подразделяются на 2 вида. Ожоги III А степени (дермальные) - поражения собственно кожи, но не на всю ее глубину. Часто поражение ограничивается ростковым слоем эпидермиса лишь на верхушках сосочков. В других случаях наступает омертвение эпителия и поверхности дермы при сохранении более глубоких слоев и кожных придатков. При ожоге III Б степени омертвевает вся толгца кожи и образуется некротический струп.


Ожоги IV степени сопровождаются омертвением не только кожи, но и образований, расположенных глубже собственной фасции - мышц, костей, сухожилий, суставов.


Помимо определения глубины ожога для суждения о его тяжести необходима объективная оценка площади поражения. Имеет значение не столько абсолютная величина площади ожога, сколько относительная, выраженная в процентах ко всей поверхности туловища.


Способы определения величины обожженной поверхности методом, предложенной A.Wallace (1951):

- правило девяток

- правило ладони, площадь которой равна 1-1,1% поверхности тела.


«Правило девяток» (метод предложен A.Wallace, 1951 г.) основано на том, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное 9:

- голова и шея - 9%

- передняя и задняя поверхности туловища - по 18%

- каждая верхняя конечность - по 9%

- каждая нижняя конечность - по 18%

- промежность и половые органы - 1 %.


«Правило ладони» (J. Yrazer, 1997 г.)

В результате проведения антропометрических исследований J. Yrazer с соавторами пришли к выводу, что площадь ладони взрослого человека составляет 0,78% от общей площади поверхности тела. Количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, определяет количество процентов пораженной площади, что особенно удобно при ограниченных ожогах нескольких участков тела. Эти способы просты для запоминания и могут применяться в любой обстановке. 

Для измерения площади ожогов у детей предложена специальная таблица (C.Lund et N.Browder, 1944 г.), в которой учитываются соотношения частей тела, различные в зависимости от возраста ребенка (Таблица 1).

Таблица 1

 

При формулировании диагноза необходимо отразить ряд особенностей травмы:

- вид ожога (термический, химический, электрический)

- локализацию

- степень

- общую площадь

- площадь глубокого поражения


Площадь и глубина поражения записываются в виде дроби, в числителе которой указана общая площадь ожога и рядом в скобках - площадь глубокого поражения (в процентах), а в знаменателе - степень ожога. Пример такого диагноза: Термический ожог (кипятком, паром, пламенем, контактный) 28% ПТ (ШБ - IV=12%) / 1- П-ШАБ-IV степени спины, ягодиц, левой нижней конечности. Ожоговый шок тяжелой степени.
Для большей наглядности в историю болезни вкладывают схему, на которой графически с помощью условных обозначений регистрируют площадь, глубину и локализацию ожога.

Патологический процесс, в котором ожоговая рапа и обусловленные ею висцеральные изменения находятся во взаимосвязи и взаимодействии, и представляют собой нозологическую форму, которую принято называть ожоговой болезнью. Она развивается в выраженной форме при поверхностных ожогах более 25-30% площади тела или глубоких более 5%. Для характеристики периодов ожоговой болезни приходится в основном ориентироваться на сроки, прошедшие с момента травмы, и частично на динамику изменений, происходящих в ожоговой ране.


Периоды ожоговой болезни:

1. Ожоговый шок

2. Ожоговая токсемия

3. Септикотоксемия

4. Реконвелесценсия


Ожоговый шок продолжается от 1 до 3 суток и сменяется периодом ожоговой токсемии, длящимся до 10-15 дня после травмы. Далее наступает период септнкотоксемии, начало которого совпадает по времени и патогенетически связано с началом отторжения омертвевших тканей. Продолжительность этого периода различна и определяется сроком существования ожоговых ран. После их спонтанного заживления или оперативного восстановления кожного покрова начинается 4-й период - реконвелесненсии, характеризующийся обратным развитием типичных для ожоговой болезни нарушений.


Выделяют три степени ожогового шока:

1. легкую

2. тяжелую

3. крайне тяжелую


X.Франк предложил прогностический показатель тяжести ожога, основанный на оценке глубины и обширности поражения и выражающийся в условных единицах. При этом каждый процент поверхностного ожога эквивалентен 1 ед. индекса, а глубокого - 3 ед. Например, у пострадавшего с ожогом 20% (10%)/ II-III АБ вычисление индекса Франка производится следующим образом: (20-10) + (10x3) = 40.


Индекс Франка до 70 - легкий ожоговый шок

Индекс Франка 71-130— тяжелый ожоговый шок

Индекс Франка 130 и выше- крайне тяжелый ожоговый шок
 

справочник по СНМП: Термический ожог I-II степени


Объективно. Ребенок в сознании, плачет. В легких везикулярное дыхание, подсчитать ЧД не удается из-за постоянного плача ребенка. ЧСС 110 в минуту. АД измерить нечем, поскольку нет специальной манжеты. Пульс достаточного наполнения, ритмичный. Кожа обеих нижних конечностей от стоп до верхней трети бедер гиперемирована, на передней поверхности бедер и голеней имеются пузыри, заполненные желтоватым содержимым, на правом бедре – эрозированная поверхность примерно 10 на 5 см.

1. Какая степень и площадь данного ожога? (Родители спрашивают, глубокий ли ожог и останутся ли рубцы.)
Ожог неглубокий. Ожог кипятком не бывает глубоким, при условии, что контакт с кипятка с кожей - кратковременный. Данный ожог 1-2 степени. Площадь нижней конечности у ребенка составляет примерно 16% процентов от общей поверхности тела. Учитывая, что верхняя треть бедер не повреждена, площадь ожога составляет примерно 25%.
2. Необходимо ли вводить наркотический препарат?
При поражении более 10% поверхности кожи показано введение наркотического анальгетика (фентанил, морфин, промедол)
3. Чем можно заменить наркотик? (У фельдшерской бригады в укладке нет наркотиков, имеется только трамадол.)
Можно ввести трамадол и усилить действие трамадола анальгином или реланиумом. А лучше вызвать на себя специализированную бригаду, у которой имеются необходимые препараты.
4. Каков примерный вес ребенка в данном возрасте? (Мать не знает, сколько весит ребенок)
Примерный вес – 15 кг.
5. Какова будет доза трамадола и реланиума?
Реланиум - 0,3-0,5 мг/ кг: 5-6 мг (1-1,2 мл 0,5% р-ра). Трамадол - 2-3 мг/кг (30 - 40 мг: 0,6-0,8 мл 5% раствора)
6. Что делать с остатками сильнодействующих препаратов?
Ампулы с остатками препаратов должны быть герметично запечатаны и сданы ст. фельдшеру. Допускается транспортировка остатков сильнодействующих или наркотических веществ в шприце с последующим помещением их в пустые ампулы и закупориванием ампул кусочком, например, пластилина.
7. Куда водить препарат? 
Предпочтительно внутривенное или внутрикостное введение 
8. Что делать, если венепункция затруднена и нет в наличии оборудования для внутрикостного доступа?
Возможно внутримышечное введение препарата.
9. Нужно что-либо еще вводить из медикаментов?
Физ.раствор в/в капельно 10-20 кап. в минуту, преднизолон 3-5 мг на кг веса (в данном случае – 60 мг преднизолона) 
10. Что делать с ожоговой поверхностью?
Аппликация специальных салфеток или обертывание стерильной простыней. 
11. Необходима ли госпитализация?
Дети старше 3 лет с ожогами более 5% должны быть госпитализированы.

Термические ожоги

Термические ожогиповреждения кожи, слизистых оболочек, подлежащих тканей, возникающие вследствие воздействия на них различных видов тепловой энергии температурой выше 60-70 °С (пара, пламени, лучей солнца, расплавленных металлов и раскаленных предметов). При ожогах возможны также одновременное отравление химическими продуктами горения и тепловой коллапс. Эта разновидность травмы встречается преимущественно в быту, реже – на производстве. Бытовые ожоги чаще наблюдаются у женщин и детей, производственные – у мужчин. Среди пострадавших 1/3 составляют дети.

Тяжесть ожоговой травмы определяется площадью и глубиной повреждения, наличием или отсутствием ожога дыхательных путей, отравления и сопутствующих заболеваний. Термические ожоги площадью до 10 % поверхности тела у взрослых (до 5 % – у детей) называются ограниченными и протекают при отсутствии ожога дыхательных путей и отравления как местный процесс. К тяжелым относятся ожоги слизистой оболочки дыхательных путей. Термические ожоги большей протяженности относятся к распространенным и при значительной глубине повреждения клинически протекают как тяжелое общее заболевание – ожоговая болезнь. В зависимости от глубины повреждения кожи выделяют 5 степеней ожогов.

Степени термических ожогов

При I степени повреждаются лишь поверхностные слои эпидермиса. Через несколько дней он отмирает, шелушится, замещаясь новым. Клинически ожог проявляется покраснением кожи, отеком, жжением, сменяющимся впоследствии зудом.

II степень проявляется гибелью всего эпидермиса, резкой экссудацией жидкости под эпидермис, обусловливающей образование пузырей с прозрачным содержимым.

III степень подразделяется на III А и III Б. При III А степени некротизируется не только эпидермис, но частично и собственно дерма, в частности сосочковый слой (обычно его верхушки). При III Б степени повреждается вся толща кожи, то есть эпидермис и дерма с расположенными в ней железами, а также подкожная основа.

Для IV степени ожога характерен некроз кожи, подкожной основы, фасции, мышц, сухожилий и даже кости.

Ожоги I, II, III А степеней относятся к поверхностным и заживают без применения хирургического вмешательства (пластики), практически не оставляя рубцов. Ожоги III Б и IV степеней требуют оперативного лечения. Наиболее часто встречаются ожоги II-III степени. Определить глубину ожога трудно, особенно II-III степени, так как некротические изменения могут прогрессировать вглубь и после прекращения действия повреждающего агента вследствие обменных и сосудистых расстройств, особенно после присоединения инфекции. Поэтому иногда окончательно устанавливают степень ожога лишь спустя несколько дней после его возникновения. Важным дифференциально-диагностическим симптомом при II-III степенях ожога является определение чувствительности (тактильной и болевой) на обожженной поверхности. Чувствительность ожоговой поверхности исследуют прикосновением к ней марлевым шариком или иголкой.

Сохранение чувствительности свидетельствует об ожоге II степени, снижение ее – об ожоге III А; отсутствие чувствительности указывает на более глубокую степень ожога (IIIБ – IV).

Ожоги III А степени сопровождаются образованием пузырей (реже – струпа), ожоги III Б степени – наличием струпа бело-серого цвета, наиболее выраженного на 2-3-й сутки. При ожогах IV степени отмечаются струп бело-серого или буроватого цвета, нередко – обугливание кожи. Кожа плотная, часто с трещинами. При значительной площади ожога IV степени пораженная область тела несколько уменьшена в объеме.

Больные с ожогами I-II степени, превышающими 30 % поверхности тела, и ожогами III-IV степени площадью 10 % и более (дети с площадью 5 % более), а также нее больные с ожогами дыхательных путей относятся к категории тяжелых. Ожоги IIIБ – IV степени площадью 50 % более обычно несовместимы с жизнью (Б. С. Вихрись, В. М. Бурмистров, 1986).

Измерение площади термического ожога

Площадь ожога определяют несколькими методами. Самый простой из них метод ладони, площадь которой оценивается в 1 %. Применяют еще и метод девяток, в соответствии с которым площадь головы и шеи оценивается в 9 % (3 % волосистая часть головы, 3% лицо и 3 % шея), площадь верхней конечности – также 9 %, нижней конечности – 18 %, передней поверхности туловища – 18 %, задней поверхности – 18 %. Б. Н. Постников (1956) рекомендовал метод отпечатков ожога на целлофановой или рентгеновской пленке с последующим точным измерением его площади, Г. Д. Вилявин (1956) – метод нанесения размеров и формы ожога на силуэт человека высотой 17 см, изображенный на листе бумаги с миллиметровой сеткой.

Общие изменения в организме при термическом ожоге

Общие изменения в организме при ожоге определяются раздражением нервной и эндокринной систем, расстройствами сердечнососудистой системы и дыхания, нарушениями обмена веществ, интоксикацией и инфекцией, а также нарушением функции кожи. При распространенных глубоких ожогах заболевание протекает стадийно. На протяжении 1-3-х суток после ожога у пострадавших может наблюдаться шок. При обширных ожогах он отмечается более чем у 50 % пострадавших. Главными в его патогенезе являются травматическое раздражение ЦНС и большая потеря плазмы крови. Выход ее из сосудов (как через поврежденную кожу наружу, так и во внеклеточное пространство) ведет к уменьшению объема циркулирующей крови и ее сгущению.

Обычно шок становится причиной смерти больных с тяжелыми ожогами. Со 2-4-х суток (Д. Е. Пекарский, 1982), если больной не погибнет от шока, ожоговая болезнь вступает в фазу токсемии, продолжительность которой условно определяется сроком до 15 сут. У больных наблюдаются возбуждение или сонливость, рвота, головная боль, высокая температура тела, анорексия. Появляются признаки расстройства обмена веществ, нарушение функций печени, почек, сердца, легких и других систем. Развиваются дистрофические и воспалительные процессы в органах, часто – пневмония. Термические ожоги сопровождаются токсемией у 25 % больных. После фазы токсемии наступает фаза септикотоксемии – гнойно-резорбтивной лихорадки, сепсиса. Сепсис встречается в основном у лиц с обширными ожогами IIIБ – IV степени.

Септикотоксемия характеризуется высокой температурой тела, ознобом, потливостью, прогрессирующей анемией, часто – токсическим энтероколитом, распространением инфекции на легкие, почки и печень, потерей массы тела, истощением, подавлением регенерации раны.

См. также

Диагноз. Термический ожог 2 ой степени обеих голеней и стоп.

Диагноз поставлен на основании анамнеза (опрокинута кастрюля с кипятком) и осмотра: в области передней поверхности обеих голеней и тыльных поверхностей обеих стоп обширные пузыри (практически вся указанная поверхность покрыта тотальным пузырем), содержимое пузырей празрачное. Показатели пульса и давления у больного неплохие, то есть в момент осмотра нет пока данных, говорящих о развитии шока, однако, нельзя забывать, что эректильная фаза при термической травме длительная(48 часов).

2. Площадь ожога может быть определена методом " девяток".

Голень и стопа составляют 9% поверхности тела, передняя поверхность одной голени и тыла одной стопы 4,5%, а у нашего больного поражены передние поверхности обеих голеней и тыл обеих стоп, значит, площадь поражения составляет 9%. Можно использовать и метод ладони, площадь ладони составляет I-1,2 % (следует иметь в виду ладонь больного). Есть таблица Постникова, в который указаны отделы тела, площадь их в процентах и квадратных сантиметрах. Можно применить и другие методы.

Для развития ожоговой болезни имеют значение площадь поражения, глубина (степень), возраст, сопутствующие заболевания.

Ожоговая болезнь начинается с ожогового шока, его развитию способствуют болевой фактор и плазмопотеря (ведущий механизм плазмопотери - увеличение проницаемости капилляров).

Период токсемии объясняется всасыванием с поверхности ожога продуктов распада тканей, нарушением обменных процессов.

Присоединение инфекции ведет к развитию септикотоксемии. Если организм и лечебные мероприятия справляются с развившимися в организме нарушениями, то наступает период реконвалесценции.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:



1.Охлаждение обожженной поверхности. На рану наложить асептическую повязку.

2.Введение анальгетиков 50% анальгин 4 мл в/в реланиум 2 мл, антигистаминнных препаратов: 1% димедрол 2 мл. в/в , сердечных средств по показаниям для профилактики шока. Препараты вводятся на физиологическом растворе .

3.Внутривенное введение физиологического раствора во время транспортировки в больницу, с целью восполнения ОЦК и профилактики обезвоживания.

4.Транспортировка на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой помощи.

Больного с ожогами нельзя охлаждать.

Местно в участках, пораженных термическим фактором, иногда рекомендуют охлаждение (например, полить холодной водой). Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминных препаратов, сердечных гликозидов- это и профилактика и борьба с шоком. Асептическая повязка защищает от инфицирования. Транспортировка на носилках, так как движения причинят боль, а болевой фактор- одна из причин возмож­ного развития шока. По пути следования в больницу если больной жалуется на сильные боли, то есть недостаточное обезболивание можно применить закись азота с кислородом и внутривенное введение кровезаменителей.

Лечебная программа

1.В ожоговом отделении будет произведена первичная хирургическая обработка (ПХО) ожоговой поверхности, если больной поступает в состоянии шока, то сначала проводятся противошоковые мероприятия, а к ПХО раневой поверхности приступают после нормализации показателей гемодинамики и дыхания. В тех случаях, когда у пострадавшего нет признаков шока, к ПХО приступают сразу.

ПХО при обширных ожогах производится под анестезией, предпочтительно внутривенной (калипсол 20 мл -1% (2 и 10 мл -5%), сомбревин ).Вызывают анестезиологическую бригаду в перевязочную и проводят перевязку под общей анестезией.

2.Окружность кожи вокруг ожога обрабатывают 700 спиртом, поверхность ожога орошают раствором фурацилина 1:5000, антибиотиками. Отслоенный эпидермис удаляют и выбирают один из методов местного лечения- открытый или закрытый (под повязкой).

3.В условиях больницы пациента укладывают в специализированную кровать «Клинетрон», (с целью профилактики пролежней, быстрой регенерации тканей ожоговой поверхности, подсушивания ожоговой поверхности, профилактики инфицирования, антимикробного действия).

4.При глубоких обширных ожогах в процессе лечения прибегают к кожной пластике «аутодермопластика».

5.Общее лечение проводится по показаниям: антибиотики (цефазолин, ампициллин, цефофлоксацин) сердечные средства (кордиамин) витамины группы В (В1, В6) инфузионная терапия (полиглюкин, физиологический раствор, глюкоза, гемодез, предпочтительно препаратами, содержащими белок и т.д). Обязателен контроль диуреза, водного баланса. Повторные лабораторные анализы крови и мочи. Профилактика столбняка обязательна.

Если нет документов о ранее проведенной иммунизации, то вводят 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки дробно и 1 мл столбнячного анатоксина, затем через 3 недели вводят 1,5 мл анатоксина и через 3 недели вновь 1,5 мл столбнячного анатоксина.

Если пациент был иммунизирован (есть подтверждающие документы), то поступают согласно инструкции.

Выполнение практической манипуляции согласно алгоритму.

Алгоритм выполнения повязки на стопу

Повязка на стопу вместе с пальцами производится таким же образом, что и возвращающуюся повязку с закреплением ее круговыми турами бинта.

Последовательность действий:

1. Закрепляющий тур делают на голеностопном суставе.

2. Затем несколькими ходами по боковым поверхностям стопы от пятки к большому пальцу закрывают пальцы стопы.

3. Спиральными ходами от пальцев стопы до пятки закрывают всю стопу.

4. Повязку заканчивают циркулярными ходами бинта вокруг голеностопного сустава.

5. Проверить правильность выполнения.

6. Все манипуляции выполняются в перчатках, соблюдая инфекционную безопасность.

 

Задача №5

В ФАП принесли девочку 12 лет, которая случайно выпила раствор каустической соды. Мучается от острой боли в ротовой полости, глотке и за грудиной. Стонет. Отмечается слюнотечение из-за невозможно­сти сделать хотя бы один глоток. На губах, языке, слизистых щек следы ожогов.

Состояние тяжелое, бледная, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, АД 90/70 мм.рт.ст.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте и аргументируйте алгоритм неотложной помощи.

3.Продемонстрируйте технику проведения туалета ротовой полости и введения нозогастрального зонда.

Эталон ответа

1. Диагноз: Химический ожог губ, слизистых рта, пищевода щелочью.

Ставится на основании данных:

а) анамнеза: девочка случайно выпила каустическую соду;

б) жалоб: острая боль в ротовой полости, глотке и за грудиной;

в) данных объективного исследования: слюнотечение, невозможность глотательных движений, на губах, языке, слизистых щек следы ожогов.

Тахикардия, тяжесть состояния обусловлены болью и могут быть первыми симптомами шока.

2. Оказание помощи поэтому следует начать немедленно:

а) Купировать болевой синдром 5 мл- в/в (баралгин, максиган, спазган)

2мл-50мгтрамалит.д.) в сочетании с М-холинолитиками (0,1%-1 мл атропин, 0,2% 1-2 мл п/к платифилин), снизят рефлекторный спазм гладкой мускулатуры пищевода, атропин уменьшит слюнотечение.

б) Вызвать скорую помощь с помощью третьего лица, т.к. необходимо максимально быстро устранить действие химического повреждающего агента.

в) Промыть поврежденные поверхности растворами антидотов (1-2% лимонной или уксусной кислоты). Сначала омывают кожу вокруг рта, губы, затем слизистые щек (с помощью резиновой груши), затем обильно промывают пищевод и желудок с помощью назогастрального зонда.

г) Повторно оценить показатели гемодинамики (пульс, АД) с целью ранней диагностики ожогового шока.

д) По показаниям ввести сердечно-сосудистые средства. Транквилизаторы, антигистаминные (димедрол) и седативные препараты (реланиум, сибазан), т.к. данные препараты потенцируют действие ранее применяемых анальгетиков.

е) Уложить пациентку, тепло укрыть и наблюдать за состоянием до прибытия скорой помощи.
ж) Транспортировать на носилках в отделение неотложной хирургии.


Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:

История болезни термический ожог нижней конечности

История болезни
Электротравма 2ой степени, термический ожог пламенем головы, туловища, левой верхней конечности, нижних конечностей 3ей А, Б — 4ой степени. 35% поверхности тела, ожоговая болезнь в стадии острой ожоговой токсемии

ГОУ ВПО «ТИХООКЕАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ»

ЗАВЕДУЩИЙ КАФЕДРОЙ: Д.М.Н. ПРОФЕССОР ПОЛЕЖАЕВ А. А.

Клинический диагноз: Электротравма 2ой степени, термический ожог пламенем головы, туловища, левой верхней конечности, нижних конечностей 3ей А, Б – 4ой степени. 35% поверхности тела, ожоговая болезнь в стадии острой ожоговой токсемии.

Сопутствующее заболевание: нет.

Выполнил: студент 313 группы

Семейное положение – женат.

Домашний адрес – г. Владивосток, _____.

Дата поступления – 14.04.2013 в 14-00.

Жалобы больного при поступлении в клинику

Главные: Боли в ожоговых ранах.

Дополнительные: Общая слабость, недомогание.

Общее состояние. Общая слабость, недомогание. Похудания или развития полноты не наблюдается. Жажда отсутствует. Повышенной потливости не наблюдается, в сутки потребляет примерно 1-1.5 литра. Кожной сухости нет, кожный зуд отсутствует. Фурункулёз и сыпь не наблюдаются. Повышений температуры тела не наблюдалось, озноба нет.

Нервно-психическая сфера. Больной спокойный, нераздражительный. В словах сдержан, однако отвечает на вопросы с активностью. Настроение хорошее, резкой смены настроения не отмечалось. Способен проявлять интерес к работе, способен сосредотачиваться на поставленной задаче. Взаимоотношения с коллективом хорошие. Больной достаточно общителен. Головные боли отрицает. Шум и звон в ушах, мелькание точек перед глазами отрицает. Интеллект в норме. Память слегка снижена, в связи с возрастом. Бессонницы нет. Сон хороший, глубокий, продолжительный. Дрожания конечностей, нарушений походки и кожной чувствительности не выявлено.

Система органов дыхания. Кашля нет, мокроты нет. Кровохарканья нет. Одышки нет. Приступы удушья не отмечает. Боли в грудной клетке отсутствуют. Дыхание через нос свободное, кровотечений из носа нет. Голос звучный.

Сердечнососудистая система. Боли в области сердца отсутствуют. Сердцебиение отсутствует. Перебоев в работе сердца не ощущает. Ощущений пульсации не отмечает. Одышки нет. Отёков нет. Чувства тяжести в правом подреберье не ощущает. Перемежающей хромоты нет.

Система органов пищеварения. Боли и жжение в языке отсутствует. Вкус во рту: физиологический. Наличия неприятного запаха не обнаружено. Слюнотечения нет. Аппетит хороший. Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное. Боли в животе отсутствуют. Изжоги нет. Отрыжки нет. Тошноты нет. Рвоты нет. Метеоризм не беспокоит. Ст

История болезни: Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит

Ф.И.О.

Пол: мужской

Домашний адрес:

Дата поступления:1.01.2002г.

Диагноз при поступлении:Комбинированный ожог обоих глаз.

Возраст: 19 лет

Диагнозклинический: Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.

Жалобы больного:

При поступлении больной жаловался на боли в области век и в глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение.

Anamnesis morbi:

Больным себя считает с 1.01.2002 года, когда в 0015при попытке использования пиротехники кустарного производства, взорвалась магниево-марганцевая смесь в результате чего и получил травму глаз. Дома промывали глаза водой и закапывали капли (названия не указаны). Была вызвана карета скорой помощи, которая и доставила пострадавшего в офтальмологическое отделение областной клинической больницы им. Мечникова.

Anamnesis vitae:

Социально-бытовые условия удовлетворительные. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Болезнь Боткина, кожвен-заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, аллергологический анамнез без особенностей, популяция “А”.

Status praesens obgectivus:

Положение больного активное, телосложение правильное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Ногти без деформации, подкожно-жировая клетчатка развита хорошо. Со стороны костно-мышечной системы патологий не выявлено.

Органы дыхания:

Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично.

Сравнительная перкуссия легких: над легкими определяется легочной звук, симметричный с обеих сторон.

Топографическая перкуссия легких:

Линия перкуссии правое легкое левое легкое

1.L.parasternalis 5 м/р -

2.L.clavicularis media 6 ребро -

3.L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

4.L. axillaris media 8 ребро 8 ребро

5.L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

6.L.scapularis. 10 ребро 10 ребро

7.L.paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка

Экскурсия нижних краев легких в пределах нормы.

Органы кровообращения

Шейные вены в горизонтальном положении не набухшие . Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье.

Относительная граница тупости сердца:

Правая: По правому краю грудины.

Левая: На один сантиметр кнутри от ЛСКЛ по пятому межреберью.

Верхняя: Третье ребро по левой парастернальной линии.

Абсолютная граница тупости сердца:

Правая: По левому краю грудины

Левая: На один сантиметр кнутри от границы относительной тупости.

Верхняя: Четвертое ребро по левой парастернальной линии.

Аускультация сердца:

Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.

АД 130 /80 мм. рт. ст.

Пульс на периферических артериях симметричный . ЧСС 80 ударов в минуту.

Органы пищеварения:

Аппетит хороший, язык влажный обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет . Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову:

1.По правой СКЛ 9 см.

2.По срединной линии 8 см.

3.По левой реберной дуге 6 см.

Органы выделения:

Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются . Симптом поколачивания по 12 ребру отрицательный с обеих сторон.

Органы кроветворения:

Кровотечений нет. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек обычной окраски.

Нейро-психическое состояние:

Сон нормальный. Отмечает боли в левой половине головы. Сознание ясное. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена, жалоб не предъявляет.

Status lokalis:

Левый глаз (S)

Правый глаз (D)

Рефракция эметропическая. Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Отмечается умереновыраженная, смешанная иньекция глазного яблока, преимуощественно перикорнеальная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачек 4 мм. в диаметре (под атропином), реакция на свет прямая и содружественная отсутствуют. Область зрачка черного цвета, хрусталик прозрачный. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозового цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое пятно и периферическая сетчатка не изменены.

В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

Поле зрения в норме:

Цветоощущение нарушено по врожденному типу.

Рефракция эметропическая. Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Отмечается умереновыраженная, смешанная иньекция глазного яблока, преимуощественно перикорнеальная. Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачек 4 мм. в диаметре (под атропином), реакция на свет прямая и содружественная отсутствуют. Область зрачка черного цвета, хрусталик прозрачный. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозового цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое пятно и периферическая сетчатка не изменены.

В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

Поле зрения в норме:

Цветоощущение нарушено по врожденному типу.

Клинический диагноз:

Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.

Обоснование клинического диагноза:

Клинический диагноз выставлен на основании данных жалоб больного на боли в области век и в глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение.

На основании данных анамнеза болезни: болеет с 1.01.2002 года, травму получил при взрыве магниево-марганцевой смеси.

На основании локального статуса:

Правый глаз:Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

Левый глаз:Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

Данные лабораторных методов исследования:

Клинический анализ крови

гемоглобин

эритроциты

цветной показатель

количество лейкоцитов

эозинофилы

сегментоядерные

лимфоциты

моноциты

СОЭ

146 гл

4.7 х 1012

0.96

3 х 109/ л

1

56

35

4

7 ммч

Анализ мочи

цвет

реакция

удельный вес

белок

сахар

лейкоциты

эритроциты

эпителий

светло-желтый

кислая

1012

0.033 гл

0

1-2 в поле зрения

свежие 0-2 в поле зрения

плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови:

мочевина

креатинин

холестерин

билирубин

АЛТ

6.4

0,07

8.3

10.88

0.4

Лечение:

А) воздействие на вторичную инфекцию:

Rp.: Penicillini 200000 ED

Sol. Natrii chlorati 0.85% 20.0

MDS. Глазные капли, закапывать по 2 капли каждый час.

Rp.: Sol. Furacilini 1:5000 200.0

DS. Для промывания коньюнктивального мешка 4-6 раз в сутки.

Б) лечение осложнений, в частности иридоциклита:

Rp.: Sol. Atropini sulfurici 1% 10.0

DS. Глазные капли, по 1-2 капли 3 раза в день в оба глаза.

Rp.: Em. Cortisoni 1% 10.0

DS. По 1-2 капли закапывать в коньюнктивальный мешок обоих глаз каждые 2 часа.

Эпикриз: Больной 1982 года рождения, проживающий по адресу, поступил 1.01.2002г. в глазное отделение областной клинической больницы им. Мечникова с диагнозом: Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.

При поступлении больной жаловался на боли в области век и в глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение. Из анамнеза болезни: болеет с 1.01.2002 года, травму получил при взрыве магниево-марганцевой смеси.

Из анамнеза жизни:патологий не обнаружено.

Из объективного статуса:особых изменений не выявлено.

Локальный статус:Правый глаз: Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

Левый глаз:Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

В отделении больной получает: раствор пенициллина в каплях, раствор фурацилина в каплях, атропин в каплях и эмульсию кортизона в каплях.

В динамике: Без изменений .

Продолжается лечение.

Дневник:

4.01.02г. состояние больного удовлетворительное. При осмотре Роговая оболочка левого глаза умеренно отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная. Роговая оболочка правого глаза умеренно отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Со стороны других органов и систем больной жалоб не предъявляет.

Список используемой литературы:

    1. Ковалевский Е.И. Офтальмология: учебник.-М.: Медицина, 1995. – 170-180с.
    2. А.І.Дашевський, О.І.Кузіна, С.П.Шмуль Практичні заняття з очних хвороб: підручник.-Київ: “вища школа”, 1971. – 144-160, 203-206с.
    3. Одинцова Л.М. Офтальмология и ирридодиагностика: конспект лекций.-Днепропетровск, 2001.

История болезни термический ожог | Здоровье и здоровый образ жизни

Диагноз. Термический ожог 2 ой степени обеих голеней и стоп. Основные синдромы хирургической патологии

Основные синдромы хирургической патологии

Задача №1

Больной страдает язвенной болезнью желудка много лет, периодически лечится, лечение дает эффект на несколько месяцев. В настоящее время период обострения, через несколько дней должен был лечь в клинику. Собираясь на работу, отметил чувство слабости, головокружение, шум в ушах, тошноту и был черный, как деготь, стул — такого состояния раньше никогда не было. Больного всегда мучили боли, а на сей раз они перестали беспокоить.

При осмотре: некоторая бледность кожных покровов, пульс 96 уд, в 1 мин, наполнение снижено, АД 100/60 мм.рт.ст. (обычное давление больного 140/80 мм.рт.ст.), некоторое учащение дыхания. Язык суховат, обложен белым налетом, живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный при пальпации в эпигастрии, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования следует провести.

3. Расскажите об объеме доврачебной неотложной помощи.

4. Составьте диагностическую и лечебную программу для данного больного в условиях стационара.

5. Выполните практическую манипуляцию: определите группу крови с помощью гемагглютинирующих стандартных сывороток.

Эталон ответа

1. Диагноз: желудочное кровотечение, геморрагический шок I степени.

О таком диагнозе можно подумать прежде всего исходя из анамнеза- больной страдает язвенной болезнью желудка, без особых причин почувствовал слабость, головокружение, стало подташнивать, практически исчезли боли в области желудка (нейтрализация кислого желудочного содержимого) и, что весьма важно, был черный как деготь стул. Данные осмотра тоже склоняют к такому мнению: больной бледен, пульс 96 ударов в1 мин, снижено артериальное давление до 100/60 мм рт. ст. тогда как обычное давление больного 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий и незначительно болезненный в эпигастрии.

Больному следует провести пальцевое исследование прямой кишки

На пальце будет обнаружен черный как деготь кал. Мелена характерна для желудочного кровотечения.

Алгоритм оказания неотложной помощи.

1. Строгий постельный режим.

2. Успокоить больного.

3. Приложить холод к животу, начать введение гемостатиков.

4. Транспортировать в положении лежа на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой медицинской помощи.

5. Если возможно, то начать введение в вену, например, полиглюкина с целью увеличения ОЦК, нормализации гемодинамики.

4. В условиях клиники для уточнения диагноза показано:

– ФГДС. Если содержимое желудка кровь, — кровь удаляется, желудок промывают осторожно прохладным физиологическим раствором, может быть обнаружен источник кровотечения.

– Анализ крови важен для оценки состояния и для сравнения с последующими показателями. Если нет угрожающего кровотечения, то показано консервативное лечение: строгий постельный режим, внутривенное введение крови, плазмы, полиглюкина, реополиглюкина и других кровезаменителей. Введение эпсилон — аминокапроновой кислоты, раствора дицинона, хлористого кальция, желатины, фибриногена и т.д. На область желудка накладывают периодически холод. Через рот ничего не дают.

– Проводятся регулярный лабораторный контроль состава крови (Нв, эритроциты, гематокрит), наблюдение за общим состоянием, повторная ФГДС. Иногда для остановки кровотечения используют локальную гипотермию и диатермолазерную коагуляцию.

– При стабилизации состояния и тем более улучшении продолжается консервативная терапия с коррекцией вводимых средств и расширением диеты.

В случае продолжающегося кровотечения, угрожающего жизни больного, показано оперативное вмешательство.

Эта операция на высоте кровотечения — мера вынужденная.

Практическая манипуляция- выполняется согласно алгоритму.

Задача №2

Повар заводской столовой поскользнулся, опрокинул кастрюлю с кипятком на ноги. Тут же вызвали фельдшера здравпункта. Общее состояние пострадавшего удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 90 уд. в 1 мин. Больной жалуется на жгучие боли в обеих ногах. Пострадавший был в шортах, без носков, на ногах шлепанцы с узкой перекладиной сверху. При осмотре: в области передних поверхностей обеих голеней обширные пузыри с прозрачным содержимым, такие же пузыри на тыльной стороне стоп. между пузырями небольшие участки гиперемированной кожи.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Расскажите о методах определения площади ожоговой поверхности и причинах развития ожоговой болезни.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Составьте лечебную программу в условиях хирургического стационара.

5. Продемонстрируйте технику наложения бинтовой повязки на стопу.

Эталон ответа

Диагноз. Термический ожог 2 ой степени обеих голеней и стоп.

Диагноз поставлен на основании анамнеза (опрокинута кастрюля с кипятком) и осмотра: в области передней поверхности обеих голеней и тыльных поверхностей обеих стоп обширные пузыри (практически вся указанная поверхность покрыта тотальным пузырем), содержимое пузырей празрачное. Показатели пульса и давления у больного неплохие, то есть в момент осмотра нет пока данных, говорящих о развитии шока, однако, нельзя забывать, что эректильная фаза при термической травме длительная.

2. Площадь ожога может быть определена методом “ девяток”.

Голень и стопа составляют 9% поверхности тела, передняя поверхность одной голени и тыла одной стопы = 4,5%, а у нашего больного поражены передние поверхности обеих голеней и тыл обеих стоп, значит, площадь поражения составляет 9%. Можно использовать и метод ладони, площадь ладони составляет 1-1,2 % (следует иметь в виду ладонь больного). Есть таблица Постникова, в который указаны отделы тела, площадь их в процентах и квадратных сантиметрах. Можно применить и другие методы.

Для развития ожоговой болезни имеют значение площадь поражения, глубина (степень), возраст, сопутствующие заболевания. Ожоговая болезнь начинается с ожогового шока, его развитию способствуют болевой фактор и плазмопотеря (ведущий механизм плазмопотери – увеличение проницаемости капилляров). Период токсемии объясняется всасыванием с поверхности ожога продуктов распада тканей, нарушением обменных процессов.

Присоединение инфекции ведет к развитию септикотоксемии. Если организм и лечебные мероприятия справляются с развившимися в организме нарушениями, то наступает период реконвалесценции.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. Охлаждение обожженной поверхности.

2. Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминнных препаратов, сердечных по показаниям.

3. Наложение асептической повязки.

4. Транспортировка на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой помощи.

5. Внутривенное введение жидкости во время транспортировки в больницу. Можно применить аутоанальгезию.

Больного с ожогами нельзя охлаждать.

Местно в участках, пораженных термическим фактором, иногда рекомендуют охлаждение (например, полить холодной водой). Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминных препаратов, сердечных гликозидов- это и профилактика и борьба с шоком. Асептическая повязка защищает от инфицирования. Транспортировка на носилках, так как движения причинят боль, а болевой фактор- одна из причин возможного развития шока. По пути следования в больницу целесообразно прибегнуть при больших поражениях к аутоанальгезии (например, применить закись азота с кислородом) и внутривенному введению кровезаменителей.

Лечебная программа

В условиях больницы будет произведена первичная хирургическая обработка (ПХО) ожоговой поверхности, если больной поступает в состоянии шока, то сначала проводятся противошоковые мероприятия, а к ПХО раневой поверхности приступают после нормализации показателей гемодинамики и дыхания. В тех случаях, когда у пострадавшего нет признаков шока, к ПХО приступают сразу.

ПХО при обширных ожогах производится под анестезией, предпочтительно внутривенной (калипсол, сомбревин).

Окружность ожога обрабатывают этиловым спиртом, поверхность ожога орошают раствором фурацилина, антибиотиков. Отслоенный эпидермис удаляют и выбирают один из методов местного лечения- открытый или закрытый (под повязкой). При глубоких обширных ожогах в процессе лечения прибегают к кожной пластике. Общее лечение проводится по показаниям (антибиотики, сердечные средства, витамины, инфузионная терапия, предпочтительно препаратами, содержащими белок и т.д). Обязателен контроль диуреза. Повторные лабораторные анализы крови и мочи. Профилактика столбняка обязательна.

Если нет документов о ранее проведенной иммунизации, то вводят 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки дробно и 1 мл столбнячного анатоксина, затем через 3 недели вводят 1,5 мл анатоксина и через 3 недели вновь 1,5 мл столбнячного анатоксина.

Если пациент был иммунизирован (есть подтверждающие документы), то поступают согласно инструкции.

3. Домашний адрес: Калужская область, _____

4. Профессия и место работы: пенсионер

5. Семейное положение: женат

6. Дата поступления в стационар: 03.03.2015г 13:30

7. Клинический диагноз: термический ожог (кипятком) в области голеностопного сустава правой ноги 3 степени

Больной жалуется на умеренную боль в области голеностопного сустава правой ноги, повышенную температуру тела (38,7), сухость во рту, жажду, периодическое повышение АД( при поступлении 140/90)

Со слов больного, считает себя больным с 17.02.15г, когда находясь дома начал поливать мозоль на ноге кипятком, что и послужило причиной травмы. Первую помощь оказала супруга пострадавшего, которая смазала рану кремом Аргосульфан. Лечение проводил самостоятельно в течение 3-х недель.Состояние ухудшилось. 03.03.15 обратился за медицинской помощью к травматологу приемного отделения ФГБУЗ КБ№8, откуда был направлен и госпитализирован в ХО-2 ФГБУЗ КБ№8 с диагнозом: термический ожог(кипятком) в области голеностопного сустава правой ноги .

Родился в г.Обнинск. Трудовую деятельность начал в 16 лет. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Социально-бытовые условия хорошие. Питание регулярное, полноценное. Профессиональных вредностей не отмечает. Вредные привычки не отрицает. Перенесённые заболевания: простудные заболевания, детские инфекции. Все прививки сделаны своевременно. Инфекционные заболевания: гепатит, тифы, сифилис, туберкулез отрицает. Непереносимость лекарственных средств: отрицает. Переливания крови в прошлом не было.

Общий осмотр больного.

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержанны. Конституция нормостеническая. Рост 179см, вес 83кг. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Периферические лимфоузлы, доступные пальпации не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, не спаяны друг с другом и с кожей.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, в акте дыхания участвует равномерно. Тип дыхания грудной. ЧДД 20 в мин. При пальпации болезненности не выявлено.

Верхняя граница 3 см 3 см

Ширина полей Кренига 5 см 5 см

Окологрудинная линия 5-тое межреб. –

Среднеключичная линия 6-ое ребро –

Передняя подмышечная 7-ое ребро 7-ое ребро

Средняя подмышечная 8-ое ребро 8-ое ребро

Задняя подмышечная 9-ое ребро 9-ое ребро

Лопаточная линия 9-ое ребро 9-ое ребро

Околопозвоночная линия остистый отросток 10-го грудного

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.

При осмотре область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов не выявлено. Верхушечный толчок пальпируется, расположен в V межреберье на 2см кнутри от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, резистентный, ограниченный.

4 межреберье по правому краю грудины

4 межреберье по левому краю грудины

5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии

5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней

Поперечник сердца – 13 см. Длинник – 16 см. Высота сердца – 10 см. Ширина – 11 см. Ширина сосудистого пучка – 7 см. Нормальная конфигурация.

АД 135/95 мм.рт.ст. Пульс 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичные.

Система органов пищеварения

Язык по средней линии, влажный, обложен. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика и венозные коллатерали отсутствуют.

Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований нет. Диастаз и грыжевых ворот не обнаружено.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка диаметром 1,5 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящая и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Нижняя граница желудка на 4 см выше пупочного кольца. Поперечная ободочная кишка 2 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная.

Пилорантральный отдел желудка не пальпируется. В месте проекции болезненности нет.

Нижний край печени выступает из под правого подреберья на 3 см. Гладкий, безболезненный, плотно-эластичной консистенции, закругленный. При перкуссии размеры печени по Курлову 11/10-6-6 см.

Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, Мюси, Мерфи отрицательные.

Селезенка в положении по Сали не доступна пальпации. в месте проекции болезненности нет. Размеры селезенки по Курлову 10/6 см.

Поджелудочная железа в положениях по Гроту не пальпируется, болезненности в месте проекции нет.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный над всей поверхностью живота.

Система органов мочевыделения

Область поясницы без деформации, припухлости и гиперемии в области почек не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное.

Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.

Нервная система и органы чувств

Нервная система без видимых нарушений. Сознание ясное. Лицо спокойное. Зрачки симметричны. Реакция зрачков на свет содружественная. Форма зрачков округлая. Движения глазных яблок не изменены. Симптомов поражения ЧМН не отмечается. Параличи, парезы отсутствуют. Психических отклонений нет. Менингиальные симптомы отрицательны.

Форма черепа – нормоцефалическая, рубцов, дефектов в области головы нет. Позвоночник не искривлен. Мускулатура развита умеренно. Во всех остальных суставах деформации не отмечается, болезненности при пальпации нет. Движения в ограниченном объёме. Акромегалии нет. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей нет.

3. Домашний адрес: Калужская область, _____

4. Профессия и место работы: пенсионер

5. Семейное положение: женат

6. Дата поступления в стационар: 03.03.2015г 13:30

7. Клинический диагноз: термический ожог (кипятком) в области голеностопного сустава правой ноги 3 степени

Больной жалуется на умеренную боль в области голеностопного сустава правой ноги, повышенную температуру тела (38,7), сухость во рту, жажду, периодическое повышение АД( при поступлении 140/90)

Со слов больного, считает себя больным с 17.02.15г, когда находясь дома начал поливать мозоль на ноге кипятком, что и послужило причиной травмы. Первую помощь оказала супруга пострадавшего, которая смазала рану кремом Аргосульфан. Лечение проводил самостоятельно в течение 3-х недель.Состояние ухудшилось. 03.03.15 обратился за медицинской помощью к травматологу приемного отделения ФГБУЗ КБ№8, откуда был направлен и госпитализирован в ХО-2 ФГБУЗ КБ№8 с диагнозом: термический ожог(кипятком) в области голеностопного сустава правой ноги .

Родился в г.Обнинск. Трудовую деятельность начал в 16 лет. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Социально-бытовые условия хорошие. Питание регулярное, полноценное. Профессиональных вредностей не отмечает. Вредные привычки не отрицает. Перенесённые заболевания: простудные заболевания, детские инфекции. Все прививки сделаны своевременно. Инфекционные заболевания: гепатит, тифы, сифилис, туберкулез отрицает. Непереносимость лекарственных средств: отрицает. Переливания крови в прошлом не было.

Общий осмотр больного.

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержанны. Конституция нормостеническая. Рост 179см, вес 83кг. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Периферические лимфоузлы, доступные пальпации не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, не спаяны друг с другом и с кожей.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, в акте дыхания участвует равномерно. Тип дыхания грудной. ЧДД 20 в мин. При пальпации болезненности не выявлено.

Верхняя граница 3 см 3 см

Ширина полей Кренига 5 см 5 см

Окологрудинная линия 5-тое межреб. –

Среднеключичная линия 6-ое ребро –

Передняя подмышечная 7-ое ребро 7-ое ребро

Средняя подмышечная 8-ое ребро 8-ое ребро

Задняя подмышечная 9-ое ребро 9-ое ребро

Лопаточная линия 9-ое ребро 9-ое ребро

Околопозвоночная линия остистый отросток 10-го грудного

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.

При осмотре область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов не выявлено. Верхушечный толчок пальпируется, расположен в V межреберье на 2см кнутри от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, резистентный, ограниченный.

4 межреберье по правому краю грудины

4 межреберье по левому краю грудины

5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии

5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней

Поперечник сердца – 13 см. Длинник – 16 см. Высота сердца – 10 см. Ширина – 11 см. Ширина сосудистого пучка – 7 см. Нормальная конфигурация.

АД 135/95 мм.рт.ст. Пульс 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичные.

Система органов пищеварения

Язык по средней линии, влажный, обложен. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика и венозные коллатерали отсутствуют.

Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований нет. Диастаз и грыжевых ворот не обнаружено.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка диаметром 1,5 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящая и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Нижняя граница желудка на 4 см выше пупочного кольца. Поперечная ободочная кишка 2 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная.

Пилорантральный отдел желудка не пальпируется. В месте проекции болезненности нет.

Нижний край печени выступает из под правого подреберья на 3 см. Гладкий, безболезненный, плотно-эластичной консистенции, закругленный. При перкуссии размеры печени по Курлову 11/10-6-6 см.

Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, Мюси, Мерфи отрицательные.

Селезенка в положении по Сали не доступна пальпации. в месте проекции болезненности нет. Размеры селезенки по Курлову 10/6 см.

Поджелудочная железа в положениях по Гроту не пальпируется, болезненности в месте проекции нет.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный над всей поверхностью живота.

Система органов мочевыделения

Область поясницы без деформации, припухлости и гиперемии в области почек не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное.

Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.

Нервная система и органы чувств

Нервная система без видимых нарушений. Сознание ясное. Лицо спокойное. Зрачки симметричны. Реакция зрачков на свет содружественная. Форма зрачков округлая. Движения глазных яблок не изменены. Симптомов поражения ЧМН не отмечается. Параличи, парезы отсутствуют. Психических отклонений нет. Менингиальные симптомы отрицательны.

Форма черепа – нормоцефалическая, рубцов, дефектов в области головы нет. Позвоночник не искривлен. Мускулатура развита умеренно. Во всех остальных суставах деформации не отмечается, болезненности при пальпации нет. Движения в ограниченном объёме. Акромегалии нет. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей нет.

Post Views: 76

история болезни дх - история болезни по детской хирургии термический ожог


Подборка по базе: пропедевтический алгоритм обселования больного(история болезни)., 4 вар ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ БОЛЕЗНИ 6 курс_81ac693b69b7ee55add6a90, практическая работа история5.doc, реферат история.doc, новейшая история. Чувашова Ксения .docx, Детские болезни сб ситуац задач для студентов по спец Педиатрия, СЕРЕДИНИНреферат история хрущев.docx, Стресс как фактор риска ишемической болезни сердца и гипертониче, Стресс как фактор риска ишемической болезни сердца и гипертониче, Минин Павел АТС119 История открытия Нептуна.pptx

ФГБОУ ВО Рязанский государственный медицинский университет

имени академика И. П. Павлова

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра детской хирургии

История Болезни

Яковлева Виктория Алексеевна

Дата рождения- 16.02.2016 (3 года 9 мес.)

Диагноз:

Основной: Термический ожог лица, грудной клетки I-II ст. S общая 3%

Сопутствующие заболевания: -

Осложнения: -

Куратор:

Студент 5 курса 1 группы

Педиатрического факультета

Петров В.В.

Рязань 2019
Паспортная часть
Ф.И.О-Яковлева Виктория Алексеевна

Пол- женский

Возраст- 3 года 9 месяцев

Дата рождения-16.02.2016

Адрес постоянного места жительства- Рязанская область, р-н Рязанский, п. Мурмино, ул. Советская д.7

Кем направлен больной-травмпункт ОДКБ им. Н.В. Дмитриевой

Дата и время поступления- 01.12.2019 в 21.50

Диагноз направления- термический ожог лица, грудной клетки I-II ст.

Диагноз поступления- термический ожог лица, грудной клетки I-II ст.

Диагноз клинический- термический ожог лица, грудной клетки I-II ст. S общая 3%

Операции- первичная хирургическая обработка раны (01.12.2019)
Жалобы

На боль в области п/ожоговых ран.
Anamnesis morbi

Около 21.00 1.12.2019 на ребенка опрокинута кружка с кипятком на лицо. Обратились в РОДКБ.
Anamnesis vitae

Ребенок от шестой беременности. Роды первые, в 41 неделю. Роды проходили без осложнений. Ребёнок родился доношенным. Масса при рождении 3200 г. Рост – 53 см. К груди приложена на первые сутки. Вскармливание грудное.

Перенесённые заболевания: ОРВИ, ветряная оспа

Привита по возрасту

Аллергологический анамнез - не отягощен

Наследственность - не отягощена

Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными в течение 3 недель не была

Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные
Status praesens

Общее состояние удовлетворительное .

Правильного телосложения. Нормального питания.

Менингиальные симптомы - ригидность затылочных мышц при пассивном наклоне головы к груди, симптом Кернига, симптом Брудзинского (верхний, нижний, лобковый) - отсутствуют.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, чистые. Зев спокойный. Язык влажный, чистый.

Подкожная клетчатка выражена умеренно. Тургор тканей удовлетворительный.

Мышечная система развита удовлетворительно.
Дыхательная система

Дыхание свободное через нос. Отделяемого нет. Грудная клетка цилиндрической формы.Число дыхательных движений 20 /мин, дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура и крылья носа не участвуют в акте дыхания. Одышки нет.При пальпации грудная клетка эластичная,безболезненная. Перкуторный звук – ясный легочный. При аускультации легких дыхание пуэрильное,хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система

Тоны сердца ясные,ритм сердечной деятельности правильный.Частота сердечных сокращений 105/мин.
Пищеварительная система

Аппетит удовлетворительный. Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, без патологических налетов и высыпаний. Зев спокоен. Язык розовый, влажный, чистый. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Пупочное кольцо не увеличено. Печень и селезёнка не увеличены. Физиологические отправления в норме.

Мочеполовая система

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, правильно.
Status lokalis

На лице (правая половина лица), в области грудной клетки – раны представлены ярко- красной грануляционной тканью, с наложение фибрина, представленными поврежденным эпидермисом и подлежащей дермой. Края раны неровные и представлены гнойно-некротическими тканями. Отделяемое из раны скудное серозное, без запаха. Окружающие раны ткани отечны, гиперемированы, при пальпации безболезненны, горячие на ощупь.
Предварительный диагноз

На основании жалоб: на боль в области п/ожоговых ран;анамнеза заболевания: опрокинута кружка с кипятком на лицо; данных объективного исследования: на лице (правая половина лица), в области грудной клетки – раны представлены ярко- красной грануляционной тканью, с наложение фибрина, представленными поврежденным эпидермисом и подлежащей дермой. Края раны неровные и представлены гнойно-некротическими тканями. Отделяемое из раны скудное серозное, без запаха. Окружающие раны ткани отечны, гиперемированы, при пальпации безболезненны, горячие на ощупь был поставлен диагноз: термический ожог лица, грудной клетки I-II ст. S общая 3%

План обследования:


  1. Общий анализ крови

  2. Общий анализ мочи

  3. Копрологическое исследование + я/г

  4. Соскоб на энтеробиоз

  5. Посев на микрофлору и чувствивтельность к а/б с поверхности ожога

Оценка инструментальных и лабораторных методов исследования:

ОАК


Название

Фактическое значение 01.12

Фактическое значение 08.12

Норма

Эритроциты 10 12/л

4,68

4,66

2,6-6,2

Гемоглобин г/л

127

127

107-171

Тромбоциты 10 9/л

313

282

180-400

Лейкоциты10 9/л

9,21

8,64

5,5-12,5

нейтрофилы

3,88

4,63

1-4

Эозинофилы %

0,16

0,2

1-5

Базофилы %

0,04

0,04

0-1

Лимфоциты %

4,87

3,27

45-70

Моноциты %

0,26

0,5

2-12

СОЭ мм/ч

6

3

4-8

ОАМ (02.12.2019)

Показатель

Фактическое значение

Нормальное значение

Цвет

Светло-желтый

Соломенно- желтый

Реакция

Кислая

5,0-7,0

Удельный вес

1010

1013-1025

Белок

0

0

Эпителиальные клетки

0

0

Лейкоциты

0

0

Прозрачность

Прозрачная

Прозрачная

слизь

+++

-

Исследование материала на микрофлору и чувствительность к антибиоткам с поверхности ожога (02.12.19)

патогенная и условно-патогенная аэробная микрофлора не обнаружена.

Исследование кала на яйца глист (02.1219)

Заключение: Яйца глист и простейшие в кале не обнаружены.

Соскоб на энтеробиоз (02.12.19)

Заключение: яйца остриц не обнаружено.

Окончательный диагноз:

На основании жалоб: на боль в области п/ожоговых ран;анамнеза заболевания: опрокинута кружка с кипятком на лицо; данных объективного исследования: на лице (правая половина лица), в области грудной клетки –раны представлены ярко- красной грануляционной тканью, с наложение фибрина, представленными поврежденным эпидермисом и подлежащей дермой. Края раны неровные и представлены гнойно-некротическими тканями. Отделяемое из раны скудное серозное, без запаха. Окружающие раны ткани отечны, гиперемированы, при пальпации безболезненны, горячие на ощупь; а также данных дополнительного обследования был поставлен диагноз: термический ожог лица, грудной клетки I-II ст. S общая 3%

Лечение:

Режим.Постельный.
Диета. Высококалорийная диета с повышенной энергетической ценностью.
Лечебные назначения. Общее лечение. Лечение стадии ожоговой токсемии. Трансфузионная терапия. Основные задачи трансфузионной терапии в третьем периоде ожоговой болезни являются: профилактика и лечение анемий, дезинтоксикация, обеспечение потребностей в белке, восполнение энергетических затрат, нормализация нарушений водноэнергетического баланса.

Борьба с болевыми синдромами.
Местное лечение. Первичный туалет раны. Повязки с антисептиками, некрэктомия.
Протокол операции:

Проведено рассечение ожогового струпа до визуально жизнеспособных лица и грудной клетки. Наложена повязка.

Дневники наблюдения

02.12.19

Т=36,7 С

ЧДД=20 в мин

ЧСС=105 в мин

Состояние удовлетворительное.

Жалоб со стороны матери нет. Кожные покровы бледно-розовые. Аппетит сохранен.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы.Тоны сердца ясные, ритмичные.

Язык влажный. Живот не вздут, мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Физиологические отправления в норме.

03.12.2019

Т=36,6 С

ЧДД=22 в мин

ЧСС=102 в мин

Состояние удовлетворительное, с положительной динамикой.

Жалоб со стороны матери нет. Кожные покровы бледно-розовые. Аппетит сохранен.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы.Тоны сердца ясные, ритмичные.

Язык влажный. Живот не вздут, мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Физиологические отправления в норме.

Перевязка. Смачивание раны водным раствором.

4.12.2019

Т=36,6 С

ЧДД=20 в мин

ЧСС=102 в мин

Состояние удовлетворительное, с положительной динамикой.

Жалоб со стороны матери нет. Кожные покровы бледно-розовые.

Аппетит сохранен.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы.Тоны сердца ясные, ритмичные.

Язык влажный. Живот не вздут, мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Физиологические отправления в норме.

Перевязка. На ожоговую рану наложен бранолин и мазь.

5.12.2019

Т=36,6 С

ЧДД=22 в мин

ЧСС=102 в мин

Состояние удовлетворительное, с положительной динамикой.

Жалоб со стороны матери нет. Кожные покровы бледно-розовые. Аппетит сохранен.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы.Тоны сердца ясные, ритмичные.

Язык влажный. Живот не вздут, мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Физиологические отправления в норме.

Перевязка. Смачивание раны водным раствором.

6.12.2019

Т=36,6 С

ЧДД=20 в мин

ЧСС=102 в мин

Состояние удовлетворительное, с положительной динамикой.

Жалоб со стороны матери нет. Кожные покровы бледно-розовые.

Аппетит сохранен.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы.Тоны сердца ясные, ритмичные.

Язык влажный. Живот не вздут, мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Физиологические отправления в норме.

Перевязка. На ожоговую рану наложен бранолин и мазь.

Этапный эпикриз.

Яковлева Виктория Алексеевна находится в ДХО с 01.12.2019 с диагнозом: Термический ожог лица, грудной клетки I-II степени.

01.12.2019 проводилась первичная хирургическая обработка ожоговой раны. Послеоперационный период гладкий.

На фоне лечения снизилась отечность ожогвоой поверхности, происходит эпителизация раны.

ОАК, ОАМ в норме.

Исследование материала на микрофлору и чувствительность к антибиоткам с поверхности ожога - патогенная и условно-патогенная аэробная микрофлора не обнаружена.

Исследование кала на яйца глист- яйца глист и простейшие в кале не обнаружены.

Соскоб на энтеробиоз - яйца остриц не обнаружено.

План дальнейшего лечения:

-перевязки раны

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Повреждение тканей в результате местного воздействия высоких температур, полученных от контакта с твердыми, жидкими или газообразными веществами.

Причины термического ожога

Термические ожоги возникают в результате воздействия высоких температур, светового излучения, под действием пара и огня, горячей жидкости или предметов. Чаще всего являются причиной несчастного случая или неосторожного поведения с опасными веществами, предметами или механизмами.

Симптомы термического ожога

Существует четыре степени термического ожога, они определяются по показателям площади и глубины повреждения тканей. Основные симптоматические проявления: покраснения пораженной зоны, появление отека, образование пузырей, наполненных прозрачной жидкостью. Для ожогов третьей и четвертной степени характерна некротизация пораженных участков кожи с образованием некротического струпа.

Диагностика термического ожога

Выполняется диагностика степени термического ожога, основываясь на анализе анамнеза состояния, результатах осмотра раневой поверхности, а также после выполнения всех необходимых обследований. Выполняется анализ болевой чувствительности, учитывается глубина и площадь зоны поражения, определяется состояние сосудов.

Лечение термического ожога

Выбор тактики лечения осуществляет врач в зависимости от тяжести термического ожога и общего состояния больного. Важно выполнить квалифицированную обработку раневой поверхности, во избежание возможного инфекционного заражения, рана промывается раствором антисептика, также применяются антибактериальные мази. В случае загрязнения раны, пациенту, в обязательном порядке, вводят противостолбнячную сыворотку, назначается прием обезболивающих лекарственных средств, антибиотиков и антибактериальных препаратов. Пораженную зону следует оградить от механических воздействий и по возможности обездвижить.

Среди возможных осложнений термических ожогов могут быть: шок, ожоговая болезнь, ожоговая септикотоксемия.

Профилактика термического ожога

Основными профилактическими мерами является соблюдение всех правил техники безопасности при обращении с опасными веществами и объектами, которые могут стать причиной ожога. Взрывоопасные вещества и нагревательные предметы следует держать в недоступных местах для детей, а также проводить разъяснительную работу с ними, знакомя с правилами безопасности.


Смотрите также

Серозометра: Лечение Народными Средствами

Серозометра: причины возникновения, симптомы и лечение Патологическое скопление в полости матки жидкости — серозометра, довольно серьезный симптом. Промедление… Подробнее...
Палец

Щелкающий Палец: Лечение Народными Средствами

Какие существуют способы избавления от щелкающих суставов Когда палец (или даже несколько) заклинивает во время сгибания или раздается непривычное щелканье, то… Подробнее...
Простатит

Затрудненное Мочеиспускание У Мужчин: Лечение Народными Средствами

Из-за чего возникает затрудненное мочеиспускание у мужчин Проблемы с мочеиспусканием у мужчин встречаются достаточно часто, причем даже в молодом возрасте, но… Подробнее...