Интерферон при рассеянном склерозе


Интерферон при рассеянном склерозе: исследования, применение

Для лечения рассеянного склероза используются разные лекарства, и интерферон признан одним из самых эффективных в подавлении прогресса заболевания. Интерферон при рассеянном склерозе применяется в определенной форме. Существуют виды вещества, которые абсолютно бесполезны для терапии разрушительной патологии.

Лекарство формы бета-1а

Альфа-интерферон применяется для терапии рака, но при рассеянном склерозе эта форме лекарства не дает никакого результата. Альфа-форма не способна замедлить течение болезни, как и гамма-вид интерферона. Единственный тип молекул, который может применяться при патологии, — это интерферон бета-1а. Вещество замедляет дегенеративные процессы и помогает избавить пациента от тяжелых симптомов на 5-15 лет.

В группу эффективных препаратов с формой бета-1а входят: «Ребиф», «Авонекс», «Бетаферон». Но около 30% пациентов оказываются нечувствительными к использованию препарата. В остальных случаях он примерно на треть сокращает количество рецидивов.

Назначать при рассеянном склерозе бета интерферон нельзя, если у пациента обнаружена депрессия, беременность, либо возраст младше 16 лет.

Средство характеризуется частыми побочными эффектами: кожными высыпаниями, некрозом, проблемами с сердечным ритмом. Иногда возникают расстройства в работе печени, повышается утомляемость, появляется головная боль, тошнота, нейтропения, лихорадка, потливость и озноб, у женщин нарушается менструальный цикл.

Интерферон 1б

Препарат «Инфибета» — интерферон 1б, при рассеянном склерозе рекомендованный для устранения симптомов и прогресса заболевания. Обладает высокой эффективностью, выпускается в форме порошка с водой для инъекций. Обладает несколькими особенностями:

  • комбинация противовирусной и иммуномодулирующей функции;
  • взаимодействует с рецепторами иммунных клеток и подавляет их ответ, однако точный механизм работы вещества неясен;
  • способствует снижению количества принимаемых глюкокортикоидов;
  • сокращает количество рецидивов и госпитализаций пациента;
  • повышает качество жизни пациентов с разными формами рассеянного склероза.

Назначение и применение препаратов бета-1б рекомендовано при определенных формах склероза.

Способ использования

Высокая эффективность интерферона 1б при рассеянном склерозе доказана в следующих случаях:

  1. Клинически изолированный синдром. При этом состоянии присутствует один период изменения нервных волокон при отсутствии сопутствующих причин. Больные не принимают глюкокртикостероиды, так как интерфероны дают необходимый результат – полностью останавливают прогресс болезни на длительное время.
  2. Рассеянный рецидивирующий склероз. Бета интерфероны используются для предотвращения обострений, сокращения количества обращений в госпиталь, а также для уменьшения интенсивности симптомов.
  3. Склероз с вторичным прогрессом. Болезнь протекает с повторными ремиссиями и обострениями. При этой форме интерферон значительно продлевает жизнь пациента и замедляет прогресс болезни.

Однако применение интерферонов 1б при рассеянном склерозе показано не всегда.

Особые показания

Применять бета интерфероны можно вместе с другими препаратами, так как ни один медикамент не влияет на всасываемость и процесс усвоения вещества. Использовать интерфероны можно для лечения любой группы пациентов. Но следует учитывать, что бета-молекулы ухудшают функцию печени, снижают ее способность выводить вредные вещества и токсины лекарственных препаратов. Если назначаются антидепрессанты и противосудорожные средства, то это свойство может стать критичным.

Бета-лекарство относится к группе самых эффективных препаратов от рассеянного склероза, но дать 100% гарантии на восстановление организма не может. Неизученный механизм действия иногда приводит к отсутствию эффекта у некоторых больных.

Побочные эффекты

После назначения интерферона бета 1 б от рассеянного склероза эффекты в первый месяц могут сильно беспокоить пациента:

  • развиваются сильные боли в мышцах, ломота суставов;
  • появляется лихорадка и озноб, потливость;
  • для предотвращения резких симптомов пациенту назначают «Адвил», «Тайленол» или «Мотрин» перед введением интерферона;
  • местно возникает зуд, припухлость и покраснения;
  • пациента беспокоит раздражительность, тревожность;
  • иногда развиваются нарушения сознания, депрессия;
  • снижается концентрация внимания, память.

За состоянием пациента обязательно наблюдает врач. В ряде случаев необходима отмена препаратов. Но более 2/3 пациентов через 1-2 месяца привыкают к интерферону.

Исследования препаратов при лечении склероза

В 2004 году исследования канадских ученых поставили под сомнение безусловную эффективность препаратов интерферона в лечении ремитирующего рассеянного склероза с рецидивами. Ранее считалось, что интерферон бета – золотой стандарт в замедлении прогресса заболевания.

В ходе исследования проанализировали более 2600 случаев пациентов с рассеянным склерозом:

  • 868 человек вошли в группу, которая с 1995 г по 2004 г получала лечение бета интерферонами;
  • 829 пациентов вошли в группу этого же года, которые по разным причинам не получали лекарство, хотя оно было назначено им.

Общее время наблюдения составило более 9 лет при том, что 4 года из них отводились под контроль пациентов.

Цель наблюдений состояла в том, чтобы определить, в какой группе больше пациентов достигнут 6 баллов по Расширенной шкале инвалидизации (состояние, когда человеку 150 дней и больше требуется постоянная помощь при преодолении 100 метров с использованием костылей или ходунков).

Было установлено, что из группы пациентов, получавших лечение, 10% достигли шкалы 6 баллов. Во второй группе этот показатель составил 23%. После того как были внесены правки по возрасту и полу, эти показатели немного выровнялись. Исследователи пришли к выводу, что статистически значимой разницы между тем, получает человек интерферон или нет, в результатах не наблюдалось.

Исследователи отметили, что полученный результат нельзя переносить на все группы пациентов, которые в настоящее время принимают препараты интерферона бета для защиты от прогресса рассеянного склероза. Полученные данные не отменяют эффективности лекарства у определенных категорий пациентов. Но дальнейшие исследования должны продолжаться для поиска более удачных решений.

Назначение бета интерферона 1 б при рассеянном склерозе – решение нескольких групп врачей. При отсутствии противопоказаний этот препарат может реально помочь пациенту в замедлении болезни. Однако чудодейственных результатов ждать от него не следует.

Интерфероны и рассеянный склероз | Компетентно о здоровье на iLive

Предварительные испытания интерферонов в лечении рассеянного склероза были начаты в начале 1980-х годов. Интерфероны были впервые описаны Isaacs и Lindemann в 1957 г. как растворимая субстанция, защищающая клетки от вирусной инфекции. Позднее было обнаружено, что интерфероны оказывают антипролиферативное и иммуномодуляторное действие и могут служить эффективным противоопухолевым средством. Выделяют интерфероны I типа, к которым относятся ИНФa (15 подтипов) иИНФb* (1 подтип), и интерфероны II типа, к которым относится ИНФу. Кроме того, существуют еще два типа интерферонов - ИНФ-тетта и ИНФ-омега. Интерфероны I типа имеют сходные структурные и функциональные характеристики и общий рецептор. Интерфероны II типа отличаются по структуре и взаимодействуют с другим рецептором. Тем не менее, биологические механизмы их действия сходны. Интерфероны связываются с рецепторами на поверхности клеток и активируют семейство транскрипционных агентов, называемых STAT-белками (Signa1 Transducers and Activators of Transcription - передатчики сигналов и активаторы транскрипции), которые образуют комплекс с ДНК-связанным белком, с помощью которого транслоцируются в ядро и модулируют транскрипцию интерферон-стимулирующихся генов - ИСГ. Интерфероны I и II типов по-разному активируют белки, участвующие в тирозин-зависимом фосфорилировании STAT-белков, что может предопределять специфичность их действия.

Интерфероны I типа. ИНФа и ИНФb* представляют собой гликопротеины, включающие 166 аминокислот, причем 34% аминокислотной последовательности у них совпадает. Их гены локализованы на 9-й хромосоме. ИНФа преимущественно продуцируется лейкоцитами, а ИНФb* - фибробластами. Однако некоторые клетки продуцируют оба типа интерферона. Продукция интерферонов индуцируется двойной извитой вирусной ДНК, ИНФа и ИНФу. Противовирусный эффект обеспечивается селективной индукцией определенных ферментов, осуществляемой через 2'5'-олигоаденилат, который является маркером активности интерферонов. Интерфероны I типа обладают также антипролиферативным действием и способствуют дифференциации клеток.

Первый важнейший шаг в длительном лечении рассеянного склероза был сделан в 1993 году, когда ИНФбета1b стал первым нецитотоксическим препаратом, который оказался способен оказывать существенное влияние на течение заболевания и был разрешен к применению при рассеянном склерозе. Эффективность препарата была доказана в многоцентровом исследовании III фазы, показавшем, что на фоне лечения достоверно снижается частота обострений, уменьшаются продолжительность периода до развития первого обострения, а также тяжесть обострений и степень поражения мозга по данным MPT. Кроме того, была отмечена тенденция к уменьшению степени функционального дефекта у больных, лечившихся интерфероном, по сравнению с контрольной группой. МРТ служил важным вспомогательным маркером эффективности и продемонстрировала, что на фоне лечения ИНФb отмечалась стабилизация общего объема очагов, выявлявшихся на Т2-взвешенных изображениях, тогда как в контрольной группе - численность и объем очагов увеличивались.

Второй препарат ИНФb (ИНФb 1а) был разрешен к применению у больных с рассеянным склерозом в 1996 году на основе результатов исследования III фазы, показавших, что препарат вызывает умеренное уменьшение функционального дефекта в течение 2 лет. Было отмечено также снижение активности заболевания, оцениваемого по числу контрастируемых гадолинием очагов на МРТ.

Интерферон бета-1b. ИНФбета1b - негликозилированный белок, продуцируемый Escherichia co1i, содержащей рекомбинантный ген ИНФb. В молекуле ИНФбета1и на 17-й позиции серии заменен цистеином, что обеспечивает ее стабильность. У больных с рассеянным склерозом препарат вводят подкожно в дозе 8 миллионов международных единиц (ММЕ), или 0,25 мг, через день. Концентрация препарата в сыворотке после введения 0,25 мг достигает пика через 8-24 ч, а затем снижается до исходного уровня к 48 часам. Биологическая активность ИНФбета1b оценивается путем измерения уровня в сыворотке бета2-микроглобулина, неоптерина, а также активности в мононуклеарных клетках периферической крови 2', 5'-олигоаденилатсинтетазы. У здоровых лиц однократное введение 8ММЕ препарата вызывает повышение уровня этих биологических маркеров, достигающее пика через 48-72 ч. Уровень остается стабильно повышенным после 1-недельного лечения с введением препарата через день. После однократной инъекции уровень бета2-микроглобулина достигает пиковой концентрации 2 мг/мл, а после 1 недели лечения он остается стабильно повышенным.

Клиническая эффективность ИНФ-бета 1b в лечении рассеянного склероза была показана в двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом испытании, включавшем 372 больных с ремиттирующим течением рассеянного склероза. Средний возраст больных в группе составил 36 лет, а средняя продолжительность заболевания - 4 года. В среднем у больных было 3,5 обострения за 2 года, предшествовавших включению в исследование. Было сформировано три группы - в одной больным вводили препарат в дозе 8 ММЕ, в другой - в 1,6 ММЕ, в третьей применялось плацебо. После 2 лет лечения среднее число обострений за год было существенно выше в той группе, где больным вводили более высокую дозу интерферона - по сравнению с контрольной группой. У больных, которым вводили более низкую дозу препарата, отмечены промежуточные результаты (среднее число обострений за год составило в контрольной группе 1,27, на фоне введения 1,6 ММЕ- 1,17, на фоне введения 8 ММЕ - 0,84). У больных, вводивших 8 ММЕ, отмечено двукратное снижение частоты умеренных и тяжелых обострений. Более значительная часть больных, вводивших более высокую дозу, не имела обострений за 2 года - соответственно 36 (8 ММЕ) и 18 (плацебо). Данные МРТ также подтверждали эффективность препарата. МРТ проводилось ежегодно всем больным, а в подгруппе из 52 больных - каждые 6 недель в течение 1 года. В обоих случаях в группе, вводившей более высокую дозу интерферона, отмечено статистически значимое снижение активности заболевания, выражавшееся в уменьшении числа новых очагов и общего объема очагов. Несмотря на эти данные тяжесть функционального дефекта, измерявшегося с помощью EDSS, в течении 3 лет существенно не изменилось ни в группах, вводивших интерферон, ни в контрольной группе. Тем не менее, отмечена тенденция к снижению функционального дефекта в группе, где применялся интерферон в высокой дозе. Таким образом, исследование было недостаточным, чтобы выявить умеренное влияние на состояние функционального дефекта.

Из-за побочных эффектов из исследования вышло 16 человек, в том 10 человек - из группы, где применялся интерферон в высокой дозе и 5 - из группы, где применялся интерферон в низкой дозе. Причиной выхода из исследования были изменения функциональных показателей печени, боли в месте инъекций, утомляемость, нарушения сердечного ритма, аллергические реакции, тошнота, головная боль, гриппоподобный синдром, недомогание, спутанность сознания. Среди больных, которых лечили ИНФбета1b, отмечено также одно самоубийство и четыре суицидальных попытки. В целом, побочные эффекты чаще отмечались в группе, где препарат применялся в высокой дозе: реакции в месте инъекции отмечены в 69% случаев, лихорадка - в 58% случаев, миалгии - в 41 % случаев. Эти побочные эффекты имели тенденцию к ослаблению через 3 месяца лечения и достигали частоты, наблюдавшейся в контрольной группе, через 1 год.

На основании результатов этого исследования ИНФбета1b был разрешен к применению у больных с ремиттирующей формой рассеянного склероза, сохранивших способность к самостоятельному передвижению. Пятилетнее наблюдение за первоначальной когортой больных показало, что хотя снижение частоты обострений сохраняется, оно утрачивает статистическую значимость на третьем году. Отмечено, что у выбывавших из исследования больных всех групп, отмечалась более высокая частота обострений и более выраженное прогрессирование заболевание по данным МРТ, чем у больных, завершивших исследование. В нескольких исследованиях оценивалась эффективность препарата и при вторично прогрессирующем рассеянном склерозе. В одном из них отмечено снижение скорости прогрессирования, как по клиническим данным, так и по данным МРТ, в другом - ИНФбета1b уменьшал частоту обострений и улучшал показатели МРТ) но не оказывал статистически значимого влияния на скорость накопления функционального дефекта.

Побочные эффекты ИНФбета1b

  • Нейтропения 18%
  • Расстройства менструального цикла 17%
  • Лейкопения 16%
  • Недомогание 15%
  • Сердцебиения 8%
  • Одышка 8%
  • Некроз в месте инъекции 2%
  • Реакции в месте инъекции 85%
  • Комплекс гриппоподобных симптомов 76%
  • Лихорадка 59%
  • Астения 49%
  • Озноб 46%
  • Миалгия 44%
  • Потливость 23%

В ряде исследований предпринимались попытки выяснить механизм действия ИНФb при рассеянном склерозе. Отмечено, что он тормозит секрецию желатиназы активированными Т-лимфоцитами in vitro, тормозя миграцию через искусственную базальную мембрану. В других исследованиях выявлено, что под влиянием ИНФb происходит снижение концентрации адгезивных молекул, усиление секреции IL-10, торможение активации Т-клеток, снижение уровня TNF и стимуляция продукции IL-6.

Интерферои-бета1а. ИНФb 1а - гликозилированный рекомбинантный интерферон с полной аминокислотной последовательностью, продуцируемый клетками яичников китайских хомячков. Препарат вводится внутримышечно в дозе 6 ММЕ1 раз в неделю. Однократная инъекция этой дозы здоровым лицам повышает уровень бета2-микроглобулина в сыворотке, который достигает пика через 48 ч и остается повышенным, хотя и на более низком уровне, в течение 4 дней. Эта доза была выбрана для исследования, поскольку она индуцировала биологические маркеры. Побочные эффекты можно было корригировать с помощью ацетаминофена (парацетамола), что дало возможность сохранить слепой характер эксперимента.

В клиническом испытании, оценивавшем эффективность ИНФb1а и его способность замедлять прогрессирование неврологического дефекта, в качестве основных показателей исхода использовались время, в течение которого происходит снижение оценки по EDSS на 1 балл, и частота обострений. В исследовании было показано, что к концу 2-го года лечения 34,9% больных в группе, где применялось плацебо, и 21,4% больных в группе, лечившихся испытуемым препаратов, достигли установленной конечной точки (р = 0,02). Частота обострений была достоверно снижена на 30% у больных, завершивших 2-летнее исследование, и лишь на 18% у всех больных. Измерение числа и объема очагов, контрастируемых гадолинием, но не общего объема поражения на Т2-взвешенных изображениях выявило достоверное снижение этих показателей у больных, лечившихся ИНФb1а. Побочные эффекты были аналогичны тем, что отмечались и при применении ИНФбета1b, и включали головную боль, гриппоподобные симптомы, мышечные боли, лихорадку, астению и озноб.

На основании этих результатов ИНФb 1а был разрешен к применению у больных с ремиттирующей формой рассеянного склероза. В последующих исследованиях был отмечен некоторый положительный эффект препарата и при вторично прогрессирующей форме рассеянного склероза, однако он был менее определенный чем при ремиттирующей форме. Недавно было показано, что ИНФb1а замедляет развитие клинически достоверного рассеянного склероза у больных, перенесших однократный эпизод демиелинизируюшего заболевания, проявлявшийся невритом зрительного нерва, миелитом или стволово-мозжечковой симптоматикой.

Другие интерфероны. Хотя ИНФа испытывался как у больных с ремиттирующей, так и у больных с вторично прогрессирующей формой рассеянного склероза, он не разрешен к применению при рассеянном склерозе в США. Результаты небольшого исследования свидетельствуют о достоверном снижении частоты обострений и ослаблении прогрессирования заболевания, оцениваемого по данным МРТ.

ИНФт отличается от интерферонов I типа тем, что его секреция не столь интенсивно индуцируется вирусами или двойной извитой ДНК. Он менее токсичен, а его синтез более пролонгирован. Впервые он был идентифицирован как гормональный маркер беременности у жвачных животных, таких, как овца или корова. ИНФт обладает иммуномодулирующей активностью, как и интерфероны I типа, и блокирует развитие ЭАЭ, индуцируемого суперантигенной активацией.

Вопросы лечения больных интерферонами. Показания к применению ИНФb при рассеянном склерозе сформулированы исходя из дизайна проведенных клинических испытаний. Так, ИНФb 1b рекомендован к применению у больных с ремиттирующим рассеянным склерозом, сохранивших способность к самостоятельному передвижению, для уменьшения частоты клинических обострений. ИНФb 1а рекомендован для лечения больных с ремиттируюшей формой рассеянного склероза для замедления развития функционального дефекта и снижения частоты клинических обострений. Ни один из препаратов официально не разрешен к применению при вторично прогрессирующем или первично прогрессирующем рассеянном склерозе. Более того, хотя эти препараты отличаются по частоте и выраженности побочных эффектов, дозе и способу введения, отсутствует единое мнение о том, в каких случаях следует предпочесть тот или другой препарат.

В 1994 г. была специально организована группа экспертов для того, чтобы решить, целесообразно ли назначение ИНФb 1b у больных с более тяжелым заболеванием или с иными формами заболевания, чем те которые были включены в соответствующее исследование. Группа пришла к выводу, что ИНФb 1b может быть полезен при ремиттирующем рассеянном склерозе, в случае, когда возраст больного превышает 50 лет или он утратил способность к самостоятельному передвижению, если у них возникают частые обострения. Группа также пришла к выводу, что у больных с прогредиентно-рецидивирующим течением лечение интерфероном также может быть эффективным. Отмечено, в качестве критериев прекращения лечения ИНФb 1b можно использовать те же критерии, что и в проведенном исследовании.

Побочные эффекты. Побочные эффекты интерферонов имеют дозозависимый характер и тенденцию к ослаблению при продолжении лечения. К ним относятся реакции в месте инъекции, гриппоподобные симптомы, аффективные нарушения, снижение численности кровяных клеток, повышение уровня печеночных ферментов. Постепенное увеличение дозы, обучение пациентов или лиц, осуществляющих уход за ними, правильной технике инъекций, более частый контроль за больными в начале лечения способствуют успешному лечению интерферонами. Реакции в месте введения часто причиняют особое беспокойство больным. Они варьируют от легкой эритемы до некроза кожи. При биопсии в месте введения выявлены лейкокластические инфильтраты и тромбозы сосудов. Подогревание раствора и более медленная скорость инъекции уменьшают связанный с ней дискомфорт. Гриппоподобные симптомы можно уменьшить с помощью ацетаминофена (парацетамола), нестероидных противовоспалительных препаратов или пентоксифиллина, а также введением препарата в период, когда больной менее активен (например, перед сном). Легкую депрессию можно корригировать с помощью фармакологических средств. Однако врач должен быть настороже в отношении стойкой или тяжелой формы депрессии или эмоциональной лабильности. Кратковременные лекарственные каникулы помогут определить вклад интерферона в развитие аффективных нарушений. При непереносимости одного из препаратов ИНФb пациента можно перевести на другой препарат.

Группа экспертов предположила, что интерферон 1 b может быть полезен у больных, передвигающихся с помощью или утративших способность к передвижению, а также у больных с проградиентно-рецидивирующим течением и старше 50 лет.

Для уменьшений вероятности побочных эффектов рекомендуют в первые 2-4 недели лечения вводить препарат в половинной дозе, назначить антипиретик/анальгетик (ацетаминофен, аспирин или другое нестероидное противовоспалительное средство) за 4 ч до инъекции, в момент инъекции и через 4ч после инъекции, вводить препарат вечером. Больных следует обучить правильной технике инъекций.

Возможна временная отмена препарата при легком повышении активности трансаминаз до ее возвращения к исходному уровню, после чего возобновляют лечение с одной четверти от полной дозы, в дальнейшем повышая Дозу в зависимости от переносимости. При стойком и высоком повышении уровня трансаминаз (в 10 и более раз превышающей норму) необходима отмена препарата.

У больных, постоянно находящихся на лечении 1 год при учащении обострений или ином ухудшении состоянии показано исследование на нейтрализующие антитела (набор для исследования выпускается лабораторией Велех). Два положительных результата с интервалом а 3 месяца указывают на продукцию нейтрализующих антител.

Более легкая степень депрессии может быть корригирована с помощью антидепрессантов и психотерапии. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина могут иметь преимущество, так как в меньшей степени вызывают утомляемость.

При легкой реакции в месте инъекции лечение может быть продолжено. Периодически квалифицированный медицинский работник должен проверять правильность выполнения инъекций. Некроз кожи в местах инъекций или другие выраженные реакции в местах введения (например, фасцит) требуют временной или полной отмены препарата.

Нейтрализующие антитела кИНФ/f. Нейтрализующие антитела возникают при введении и ИНФбета1b, и ИНФb1а. В клинических исследованиях нейтрализующие антитела были обнаружены у 38% больных, лечившихся ИНФбета1b. Частота обострений у больных с антителами равна или превышает частоту обострений в группе, лечившейся плацебо. Процент больных, у которых выявляются нейтрализующие антитела, примерно одинаков у больных, лечившихся ИНФb 1b в дозах 1,6 ММЕ и 8 ММЕ. Побочные эффекты у больных с антителами возникали с той частотой, что и у больных, у которых антитела не выявлялись. У больных, находящихся на лечении ИНФb, рекомендуется проводить исследование на нейтрализующиеся антитела в тех случаях, когда оно продолжается 1 год, и при этом возникают частые обострение или отмечается прогрессирование заболевания. Если результат первоначального исследования оказался положительным или сомнительным, рекомендуется повторное исследование через 3 месяца.

При лечении ИНФb1а нейтрализующие антитела были выявлены у 14% больных к концу 1 года и у 22% больных к концу второго года исследования - и лишь у 4% больных в группе, лечившихся плацебо. По предварительным данным в тех случаях, когда выявляются нейтрализующие антитела, эффективность ИНФb1а как клиническим, так и по МРТ данным также снижается.

Отмечено, что в начале лечения ИНФb повышается риск обострений, возможно, вследствие индукции секреции ИНФу. Это предположение основано на данных, показывающих увеличение числа ИНФу-секретирующих мононуклеарных клеток в периферической крови, которое выявляется в первые 2 месяца после начала лечения ИНФb 1b. В первые 3 месяца лечение ИНФb 1а также отмечается увеличение частоты обострений и появления новых очагов на МРТ. При клиническом испытании ИНФbШ снижение частоты обострений наблюдалось лишь спустя 2 месяца после начала лечения.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Препараты для лечения рассеянного склероза

Рассеянный склероз способен быстро прогрессировать. При отсутствии лечения человек становится инвалидом. К счастью, современная терапия недуга позволяет сдерживать симптомы и предотвращать приступы. Какие таблетки от склероза использует отечественная и зарубежная медицина? Поговорим об этом ниже.

О заболевании коротко

От рассеянного склероза страдают молодые люди (25-50 лет). Причиной патологии является аутоиммунное воспаление. Это аномальная реакция организма. Клетки-защитники атакуют нервную ткань и вызывают ее разрушение. В результате образуются рубцы на оболочке нервов или по-научному склероз.

Очаги поражения разбросаны по всему организму. Они могут локализоваться в головном или спинном мозге. А может поражаться периферическое звено – нервы, идущие к тканям и органам. По итогу тело выдает разнообразную клинику. У пациента появляются неясные боли, пропадает чувствительность, зрение, возможен паралич.

Принципы медикаментозного лечения рассеянного склероза

Терапия этого заболевания имеет три направления:

  1. Использование превентивных препаратов;
  2. Применение средств для купирования обострений;
  3. Симптоматическое лечение.

Превентивные препараты помогают предотвращать обострение заболевания. В качестве терапии используются интерфероны-бета 1а, цитостатики, препараты моноклональных антител. Эти вещества помогают сдерживать приступы склероза. В сочетании с другими лекарственными средствами ПИТРС эффективно борются с болезнью.

Для лечения болезни применяются глюкокортикостероидные гормоны. Врачи используют метилпреднизолон, преднизолон и дексаметазон. Применяется пульс-терапия (большие дозы короткими курсами). Методика максимально эффективна при минимальных побочных эффектах.

Симптоматическое лечение направлено на купирование боли, спазмов, гиперреативности мочевого пузыря. Список лекарств от рассеянного склероза будет представлен ниже.

ПИТРС

Дословная расшифровка аббревиатуры — препараты, изменяющие течение рассеянного склероза. Эти лекарственные средства препятствуют прогрессированию заболевания. Они снижают активность защитных белков – антител. Благодаря этим лекарствам уменьшается количество B-лимфоцитов, понижается их активность.

Клетки не перемещаются в нервную ткань и не разрушают ее. Выделяют несколько линий. Первая линия – это интерфероны, цитостатики. Вторая линия — моноклональные антитела.

Интерферон бета-1а (ребиф, авонекс)   ЦитокинРемитирующее течение, при вторичном прогрессировании, используются при клинически изолированном синдроме.Используется 30 мкг один раз в неделю внутримышечно, лечение пожизненное.
Противопоказания: дети и подростки младше 18 лет, беременность и кормление грудью, тяжелая депрессия, высказывание суицидальных мыслей.
Побочные эффекты интерферонов проявляются гриппоподобным синдромом: головная боль, озноб, ломота в мышцах.
Интерферон бета-1б (инфибета, бетаферон)       ЦитокинКлинически изолированный синдром, ремиттирующий рассеянный склероз, вторично-прогрессирующая (ВП) форма.0,5 мл подкожно через день.   Противопоказания аналогичны первой группе.   Из побочных явлений доминирует слабость, гриппоподобный синдром, некроз ткани в месте укола.
Копаксон Иммуномодулятор Принимает на себя агрессию иммунитетаКлинически изолированный синдром, рецидивирующе-ремиттирующий вид болезни.Подкожно 20 мл 1 раз в день.     Аналогичны первым группам, с осторожностью применяют при болезнях сердца и почек. Возможны многочисленные побочные реакции, как местные, так и системные.
Текфидера  
Диметилфумарат
Используется при рецидивирующе-ремиттирующем (РР) виде болезни.120 мг дважды в день внутрь.     Аналогичны другим группам
Еще одним препаратом первой линии ПИТРС является терифлуномид. Он показал хорошие результаты при лечении РР и ВП формах.Используется при рецидивирующе-ремиттирующем рассеянном склерозе (РРРС).Используются таблетки по 7 и 14 мг в сутки. Относительно других препаратов терифлуномид обладает лучшей переносимостью. Из побочных эффектов тошнота, ломкость волос, головные боли. Применяется лекарственное средство внутрь.

Противовирусные препараты

Амиксин – это торговое название вещества тилорон. Препарат был открыт в начале века. Он показал хорошие результаты в индукции интерферона на мышах. Но на людях ни одно исследование не дало положительных данных.

Нельзя использовать амиксин для монотерапии рассеянного склероза. Стоит помнить, что лекарство имеет побочные эффекты (со стороны желудка, печени). Запрещено принимать таблетки при беременности.

Циклоферон – это еще один «сомнительный» противовирусный препарат. К сожалению, механизм его действия непонятен. Исследований, показывающих его эффективность даже при вирусных инфекциях, не существует. А применять его при РС не стоит даже в комбинации с основной терапией.

Иммуносупрессоры и цитостатики

При рассеянном склерозе применяются вещества, воздействующие на иммунную систему. Подавляя отдельные звенья, можно контролировать активность воспаления. Подробно расскажем о таких препаратах ниже.

Абаджио ПИТРС первой линии Замедляет метаболизм в B и T-лимфоцитахПрименяет при вторично-рецидивирующей и рецидивирующе-реммитирующей форме;
Таблетки по 14 мг применяют внутрь 1 раз в день;
Возможна тошнота, диарея и головные боли во время приема.
Митоксантрон Умеренная эффективность
Противоопухолевый препарат
Применяют при РРРС, ППРС и ВПРС.
Нарушает структуру ДНК.
Побочные эффекты: аменорея, инфекции мочевых путей, облысение, токсичность для сердца и возможность лейкозов.
КладрибинРемиттирующий рассеянный склероз.
Таблетированный препарат.
Побочные эффекты минимальны, не требуется наблюдения, короткий курс приема.
Метотрексат  Применяется при лечении обострений и для постоянного приема; Рекомендуют курс 7,5 мг в неделю + фолиевая кислота; Большое количество побочных эффектов (фиброз, цирроз печени).
Циклоспорин Применяется для предотвращения реакции трансплантацииПрименяется при обострениях; Доза 5 мг/кг сроком до 3-х месяцев; Побочные эффекты: тошнота, гипертензия, тремор, головная боль.

Моноклональные антитела

В основе этих лекарств лежат специфические белки. Они распознают «код» пораженной клетки и дают сигнал «устранить» ее. При РС их функция в снижении агрессии B-клеточного иммунитета. Моноклональные антитела используются во второй линии ПИТРС. Среди них в России зарегистрированы алемтузумаб, натализумаб и иммунодепрессант финголимод.

Алемтузумаб Лемтрада Противоопухолевый Терапия РС второй линииВозвратно-ремиттирующая форма; Некоторые исследования показали эффективность препарата; Его сравнивали с интерферонами бета-1а, бета-1б.
Офатумумаб Арзерра ПротивоопухолевыйПрепарат второй линии для лечения склероза; Доза устанавливается врачом; Возможны побочные реакции от артериальной гипертензии до анемии.
Окрелизумаб Окревус Воздействует на B-лимфоцитыРецидивирующие формы РС; 600 мг каждые 6 месяцев в/в; Противопоказания: не используется у детей и пожилых людей, не противопоказан при почечной недостаточности
Ритуксимаб Противоопухолевое Для лечения лимфомыРРРС При резистентных формах можно комбинировать с другими препаратами, дозу подбирает врач; Нельзя применять у детей, при беременности, с осторожностью используют при снижении функции почек; Побочные эффекты: лихорадка, озноб, головные боли, ломота в мышцах.  
Тизабри Натализумаб ПИТРС второй линииРемитирующая форма РС; Не используется при лейкоэнцефалопатии, наличии других злокачественных образований, у детей и подростков; Лечение в стационаре, доза подбирается врачом; Побочные эффекты: инфекция мочевых путей, озноб и лихорадка, тошнота, рвота, головная боль.

Гормональная пульс-терапия

Лечение высокими дозами гормонов эффективно при обострении РС. Эти вещества подавляют активность воспаления. А также они способствуют быстрой регенерации нервных окончаний. Их действие позволяет подавить обострение и предотвратить инвалидизацию. Перечислим все виды лекарственных средств при РС в таблице:

ДексаметазонВ дозе 0,75 мг на кг. Большее количество побочных эффектов: остеопороз, миопатия, диабет.
Преднизалон4 мг на кг, большая частота развития стероидных язв.
МетилпреднизолонДоза – 1000мг; Побочное: остеопороз, диабет, гипертензия.
Метилпреднизолон (метипред)15-20 мг на кг веса. Побочные эффекты: гастротоксичность, артериальная гипертензия, инфекционные осложнения.

Гормоны применяют у детей, подростков, молодых людей. Из противопоказаний – тяжелые инфекции и злокачественные новообразования.

Иммуноглобулины

Рассматриваются как терапия второй линии при РРРС. Иммуноглобулины работают хуже, чем новые ПИТРС. Но побочные эффекты у препаратов выражены слабо. Поэтому они лидеры по безопасности.

Октагам Иммуноглобулин G для внутривенного введения  Доза подбирается врачом, внутривенно.
Показания: РРРС.
Противопоказания: индивидуальная непереносимость. Побочные эффекты: лихорадка, озноб, повышение давления, одышка, сухой кашель.
Пентаглобин Иммуноглобулин G, А, МДоза подбирается врачом, внутривенно.
Показания: РРРС.
Противопоказания: индивидуальная непереносимость. Побочные эффекты: аллергия, боль в суставах и спине.
Иммуновенин  Доза подбирается врачом, внутривенно Показания: РРРС.
Противопоказания: индивидуальная непереносимость Побочные эффекты: боль в животе, диарея, приливы жара, обморок
Флебогамма Иммуноглобулин GДоза подбирается врачом, внутривенно Показания: РРРС.
Противопоказания: индивидуальная непереносимость и аллергия на фруктозу. Побочные эффекты: коллапс, шок и другие эффекты иммуноглобулинов
ГамунексДоза подбирается врачом, внутривенно Показания: РРРС. Противопоказания: индивидуальная непереносимость. Побочные эффекты: болевой синдром в животе, тревожность, обморок, боли в мышцах.
Интратект Иммуноглобулин GДоза подбирается врачом. Показания: РРРС . Противопоказания: индивидуальная непереносимость. Побочные эффекты: гемолитическая анемия, кожная сыпь

Эффективность иммуноглобулинов ниже первой линии ПИТРС. Однако, количество побочных эффектов позволяет использовать их при легких РС. И также следует помнить, что препараты биологически активны. Сохраняется риск передачи инфекции вместе с инфузией лекарственных средств.

Симптоматическое лечение рассеянного склероза

Задача врача – сделать жизнь пациента максимально комфортной. Доказательная медицина позволяет снизить количество обострений. При этом препараты из первой линии тяжело переносятся пациентами и имеют достаточное количество побочных эффектов. Симптоматические лекарства позволяют убрать негативное воздействие самой болезни и от его лечения.

Болеутоляющие

Этот вид препаратов купирует боль и воспалительный синдром. Лекарства принимаются внутрь, есть капсулы, таблетки и саше. Существуют ректальные формы в виде свечей. Кроме того, допустимы инъекции при острых болях.

Диклофенак Используется при болях в мышцах и суставах, болевом синдроме любой локализацииПо 75 мг дважды в день или 150 мг однократно Длительность приема – не более 14 дней Нельзя применять у детей, беременных, в острую фазу язвенной болезни, при тяжелых нарушениях функции печени и почек. Побочный эффект: риск развития желудочно-кишечных кровотечений, токсическое влияние на печень, кардиоваскулярные осложнения.
Нимесулид (Нимесил, Найз) Болевой синдром воспалительной природыПо 100 мг дважды в день Длительность приема – не более 14 дней. Нельзя применять у детей, беременных, в острую фазу язвенной болезни, при тяжелых нарушениях функции печени и почек. Побочные эффекты: гастрит, язва, гепатит токсический, повышение артериального давления.
Парацетамол Низкие показатели обезболивающего действия, высокие противовоспалительные свойстваПо 500-1000 мг в день, максимальная доза 4 г. Используется в педиатрии, у подростков. Побочные эффекты: токсичен для печени, вызывает эрозии и язвы желудка.

Миорелаксанты

Снимают спазм с напряженной мускулатуры. Позволяют убрать вторичный болевой синдром на фоне мышечного спазма. Применяют толперизон, баклофен, тизанидин.

Мидокалм (толперизон) Миорелаксант центрального действияТаблетки по 150 мг * 2 раза в день, возможно внутримышечное введение. Не более двух недель. Мышечный спазм любого происхождения. Противопоказания: дети до 3 лет, миастения, индивидуальная непереносимость.
Тизанидин (Сирдалуд Тизалуд)По 4 мг 2-3 раза в день в таблетках. При мышечных спазмах скелетной мускулатуры при РС. Противопоказания: не применяют при тяжелых нарушениях почек и печени. Побочные эффекты: сонливость и головокружения.

Противосудорожные

Препараты этого ряда применяют при симптоматической эпилепсии при РС, при сильном болевом синдроме. Врачи могут назначать их при тяжелой форме бессонницы.

ФинлепсинСудороги при рассеянном склерозе. Дозу подбирает лечащий врач, препарат применяют внутрь. Применяется в детском возрасте. Побочные эффекты: сонливость, головокружение, слабость.
КлоназепамТревожные расстройства, бессонница, судороги, болевой синдром. Дозу подбирает лечащий врач, принимать внутрь. Противопоказан у детей и подростков, при беременности, при нарушении функции почек, печени, глаукоме. Побочные эффекты: сонливость, вялость, дезориентация.

Ноотропные препараты

Эти лекарства улучшают умственные способности и способствуют защите мозга от неблагоприятных факторов воздействия. Уровень доказательности этих препаратов низкий.

Церебролизин Используется при повреждениях нервной ткани различного генезаНе применяется при эпилепсии и тяжелой почечной недостаточности. По 5 мл внутримышечно или по 10 внутривенно, длительность курса определяет лечащий врач. Побочные эффекты: редко появляется аллергические реакции, сыпь, лихорадка.
Кортексин Полипептиды головного мозга скотаНе применяется в случае индивидуальной непереносимости. Курс и дозу подбирает врач, только внутримышечное введение. Побочные эффекты: анафилактический шок и другие аллергические реакции.

Препараты для коррекции мочеиспускания

Средства разработаны для лечения недержания мочи. Этот симптом часто появляется при рассеянном склерозе. Увеличивает всасывание воды в почечных канальцах. Обеспечивает антидиуретический эффект на 6-14 часов.

ВазопрессинНе используют при почечной недостаточности, при гипонатриемии. Доза (в таблетках) индивидуально подбирается врачом. Побочные эффекты: головные и брюшные боли, тошнота и рвота.
ТолтеродинНе используют при миастении, глаукоме, язвенном колите. Доза (в таблетках) индивидуально подбирается врачом. Побочные эффекты: сухость во рту, головокружение, сухость глаз и диспепсия.

Вазоактивные препараты

Лекарственные средства уменьшают вязкость крови и расширяют периферические сосуды. Приток крови к органам и тканям усиливается.

Пентоксифиллин Трентал  Нарушение кровообращения.
Противопоказания: сердечная недостаточность, кровоизлияния в органы и ткани, тяжелые аритмии. Доза 5-10 мл внутривенно капельно или таблетки по 100 мг* 3 раза в день внутрь, курс лечения индивидуален.
Побочные эффекты: гипотензия, коллапс, шок
Актовегин Диавитол Стимулятор регенерации тканейНарушение кровообращения и открытые раны.
Противопоказания: индивидуальная непереносимость. Доза индивидуальна, обычно применяется 10 мл внутримышечно, есть препарат в таблетках. Побочные эффекты: аллергические реакции, гипотония

Другие нейротропные препараты

Этот класс веществ косвенно воздействует на нервную ткань. Уровень доказательности препаратов низок.

Нейромидин Антихолинэстеразный препарат Восстанавливает проведение импульса по нервному окончаниюПри рассеянном склерозе для улучшения регенерации нервной ткани. Доза индивидуальна, есть пероральные и внутримышечные формы. Нельзя применять до 18 лет. Побочные эффекты: слюнотечение, потливость, сердцебиение.
Цитофлавин Витаминоподобные вещества    Неврастения при РС. Доза индивидуальна, применяют внутримышечно. Нельзя при язвенной болезни, подагре и гиперурикемии. Побочные действия: сыпь, зуд, боли в эпигастрии.

Препараты для борьбы с головокружением

Они представлены блокаторами кальциевых каналов. Во-первых, они расширяют периферические сосуды. Во-вторых, лекарства нормализуют мозговое кровообращение.

Циннаризин При нарушении мозгового кровообращенияГоловокружения и шум в ушах. Нельзя при болезни Паркинсона. Доза подбирается врачом. Побочные эффекты: утомляемость, головная боль, сонливость.
БетагистинРазличные виды головокружен

Интерфероны бета не замедляют прогрессирование РС


Ученые из Университета Британской Колумбии  (Канада) провели ретроспективное исследование, результаты которого поставили под сомнение эффективность терапии рассеянного склерозаинтерферонами-бета (Бетаферон, Авонекс, Ребиф).

Ранее, в опубликованных  результатах нескольких небольших  пост маркетинговых исследований, проведенных европейскими учеными, подтверждались данные о долгосрочной  эффективности «золотого стандарта» ПИТРС.

Результаты же исследования, опубликованного в  Журнале Американской Медицинской Ассоциации (JAMA), не только стали предметом дискуссий в научном мире, но и получили резонансные отклики  на сайтах Обществ Больных Рассеянным Склерозом Америки, Канады, Великобритании,  в таких средствах массовой информации как New York Times и Time.

Исследования интерферонов бета

Хелен Тремлетт, профессор, заведующая кафедрой нейроэпидемиологии ирассеянного склероза в Университете Британской Колумбии, представляя информацию об исследовании долгосрочной эффективности интерферонов, отметила:

Мы знаем, что этот класс препаратов может быть очень полезен в снижении частоты рецидивов. Мы не рекомендуем пациентам прекращать прием этих препаратов, но полученные данные свидетельствуют о том, что ожидания, связанные с возможными выгодами от медикаментозного лечения, должны быть более реалистичны и  учитывать интересы инвалидов.

Напомним, что интерфероны бета, являются препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (ПИТРС), утвержденными в качестве препаратов  первой линии превентивной  терапии РС в большинстве стран мира. Результаты клинических исследований этих препаратов показывают, что их применение позволяет на треть сократить частоту и тяжесть рецидивов (обострений) заболевания, отсрочить тяжелую инвалидизацию.

Канадские ученые проанализировали данные  о пациентах с диагностированным рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным  склерозом, зарегистрированных в клиниках Британской Колумбии в период между 1985 и 2004 годами. Специалисты изучали связь между лечением интерферонами бета (Бетаферон, Авонекс, Ребиф) и снижением темпов прогрессирования заболевания, утраты трудоспособности.

В общей сложности в ходе исследования были проанализированы истории болезни 2656 пациентов. Из них 868 были включены в группу пациентов, которые в период  с  июля 1995 г. по декабрь 2004 г. получали лечение  интерферонами бета (Авонекс, или Бетаферон, или Ребиф).  829 пациентов были включены в первую группу сравнения: эти пациенты в период  с  июля 1995 г. по декабрь 2004 г. по показаниям имели право на лечение  интерферонами бета, однако, по различным причинам не получали его.  959 пациентов были включены во вторую группу сравнения (историческая группа сравнения): эти пациенты по показаниям имели бы право на лечение, однако данные об этих больных охватывали период с апреля 1985 года по июнь 1995 года, период, когда терапия РС интерферонами бета еще не применялась в широкой клинической практике. Соответственно эти пациенты также не получали терапии ПИТРС.

Наблюдения

Средний период наблюдения составил 5,1 лет для группы пациентов, получавших  ПИТРС,  и 4,0 года для контрольных групп.

Основной целью исследования стал анализ временного промежутка, за который пациенты из различных групп достигали оценки по Расширенной шкале инвалидизации  (EDSS) 6  баллов. Состояния, при котором на протяжение более чем 150 дней,  человеку требуется периодическая или постоянная односторонняя помощь  (трость, костыли, ходунки) для того, чтобы пройти около 100 метров с или без отдыха

Оценки по шкале EDSS 6,0  баллов достигли 10,8% пациентов из группы больных, получавших лечение интерферонами бета.   5,3% пациентов из первой группы сравнения (не получавших лечение ПИТРС  в период, когда терапия ПИТРС стала применяться в клинической практике). И    23,1% пациентов из второй группы сравнения (историческая группа сравнения, данные о пациентах охватывали 1985-1995 годы).

После внесения статистических поправок, влияющих на анализируемые результаты (пол, возраст, длительность заболевания, исходный (на момент начала исследования) балл EDSS и т.д.),  исследователи пришли к выводу, что лечение интерферонами бета не связано со статистически значимой разницей в оценке вероятности  достижения EDSS  6,0 в сравнении с группами пациентов, не получавших лечение ни одним из препаратов ПИТРС.

В заключении канадские специалисты отмечают:

Мы не нашли доказательств того, что терапия интерферонами бета связана с замедлением прогрессирования  инвалидизации у пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом. Конечная цель лечения РС —  предотвращение  или отсрочка долгосрочной инвалидности. Полученные данные ставят под сомнение рутинное применение препаратов интерферона бета для достижения этой цели.

Источники: полный текст результатов исследования Association Between Use of Interferon Beta and Progression of Disability in Patients With Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis

Интерферон бета-1b - официальный сайт производителя

Рекомбинантный интерферон бета-1b выделяют из клеток Escherichia coli, в геном которых внедрен ген человеческого интерферона бета, кодирующий аминокислоту серин в 17-й позиции. Интерферон бета-1b представляет собой негликозилированный белок молекулярной массы 18500 дальтон, состоящий из 165 аминокислот.

Фармакодинамика

Интерфероны по своей структуре являются белками и принадлежат к семейству цитокинов. Молекулярная масса интерферонов находится в диапазоне от 15000 до 21000 Дальтон. Выделяют три основных класса интерферонов: альфа, бета и гамма. Интерфероны альфа, бета и гамма имеют схожий механизм действия, однако различные биологические эффекты. Активность интерферонов видоспецифична, и, следовательно, изучить их эффекты возможно только на культурах клеток человека или in vivo на человеке.

Интерферон бета-1b обладает противовирусной и иммуномодулирующей активностями. Механизм действия интерферона бета-1b при рассеянном склерозе до конца не установлен. Однако известно, что биологический эффект интерферона бета-1b опосредуется его взаимодействием со специфическими рецепторами, которые обнаружены на поверхности клеток человека. Связывание интерферона бета-1b с этими рецепторами индуцирует экспрессию ряда веществ, которые рассматриваются в качестве медиаторов биологических эффектов интерферона бета-1b. Содержание некоторых из этих веществ определяли в сыворотке и фракциях клеток крови больных, получавших интерферон бета-1b. Интерферон бета-1b снижает связывающую способность рецептора интерферона гамма и повышает его интернализацию и деградацию. Кроме того, интерферон бета-1b повышает супрессорную активность мононуклеарных клеток периферической крови.

Не проводилось целенаправленных исследований с целью определения воздействия интерферона бета-1b на функцию сердечно-сосудистой системы, дыхательной и эндокринной систем.

Результаты клинических исследований

Ремиттирующий рассеянный склероз:
В рамках контролируемого клинического исследования пациентов с ремиттирующей формой рассеянного склероза, способных к самостоятельной ходьбе (EDSS от 0 до 5,5), получавших препарат интерферона бета-1b, получены данные, о том, что препарат снижает частоту обострений на 30%, уменьшает тяжесть обострений и число госпитализаций по причине основного заболевания. В дальнейшем были показаны увеличение интервала между обострениями и тенденция к замедлению прогрессирования ремиттирующего рассеянного склероза.

Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз:

Было проведено два контролируемых клинических исследования, включивших 1657 пациентов с вторично прогрессирующей формой рассеянного склероза. В исследованиях приняли участие пациенты с исходным значением EDSS от 3 до 6,5 баллов, т.е. пациенты были способны самостоятельно ходить. При оценке главной конечной точки исследования “время до подтвержденной прогрессии”, т.е. способности замедлять прогрессирование заболевания в исследованиях, были получены противоречивые данные.

Одно из двух исследований показало статистически значимое замедление скорости прогрессирования инвалидизации (отношение рисков = 0.69 при 95% доверительном интервале (0.55, 0.86), р=0.0010, снижение рисков составило 31% в группе терапии интерфероном бета-1b) и увеличение времени до момента утраты возможности передвигаться самостоятельно, т.е. использования инвалидного кресла или EDSS 7,0 (отношение рисков = 0.61 при 95% доверительном интервале (0.44, 0.85), р=0.0036, снижение рисков составило 39% в группе терапии интерфероном бета-1b) среди пациентов, принимавших интерферон бета-1b. Терапевтический эффект препарата сохранялся и в последующем периоде наблюдения вне зависимости от частоты обострений.

Во втором исследовании препарата интерферона бета-1b у пациентов с вторично прогрессирующей формой рассеянного склероза не показано замедления скорости прогрессирования. Однако, пациенты, включенные в это исследование, имели меньшую активность заболевания, нежели пациенты в других исследованиях при вторично-прогрессирующем течении рассеянного склероза. При проведении ретроспективного мета-анализа данных обоих исследований показан статистически значимый эффект (р=0,0076, при сравнении групп пациентов, получавших интерферон бета-1b 8 млн МЕ, и группы плацебо).

Ретроспективный анализ по субгруппам показал, что влияние на скорость прогрессирования более выражено в группе пациентов с высокой активностью заболевания до начала терапии (отношение рисков = 0.72 при 95% доверительном интервале (0.59, 0.88), р=0.0011, снижение рисков составило 28% в группе пациентов с обострениями или быстрой прогрессией EDSS, получавших интерферон бета-1b, в сравнении с группой плацебо). По результатам проведенного анализа можно заключить, что анализ частоты рецидивов и быстрой прогрессии EDSS (EDSS> 1 балла или > 0,5 при базовой EDSS≥6 баллов за предшествующие терапии два года) может способствовать выявлению пациентов с активным течением заболевания. В данных исследованиях было также показано снижение частоты обострений (30%). Не было показано, что интерферон бета-1b оказывает влияние на продолжительность обострений.

Клинически-изолированный синдром:

Одно контролируемое клиническое исследование интерферона бета-1b провели у пациентов с клинически изолированным синдромом (КИС). КИС предполагает наличие единственного клинического эпизода демиелинизации и/или, по крайней мере, двух клинически не проявляющих себя очагов на Т2-взвешенных изображениях МРТ, которых недостаточно для постановки диагноза клинически достоверного РС. Установлено, что КИС с большой вероятностью в дальнейшем приводит к развитию рассеянного склероза.

В исследование включались пациенты с одним клиническим очагом или двумя и более очагами на МРТ, при условии, что все альтернативные заболевания, которые могли бы служить наиболее вероятной причиной имеющихся симптомов, кроме рассеянного склероза, были исключены.

Это исследование состояло из двух фаз, плацебо-контролируемой фазы и фазы последующего наблюдения. Плацебо-контролируемая фаза имела продолжительность 2 года или до момента перехода пациента в клинически достоверный рассеянный склероз (КДРС). После завершения плацебо-контролируемой фазы пациент переводился в фазу последующего наблюдения на фоне терапии интерфероном бета-1b. С целью оценки раннего и отсроченного эффекта назначения интерферона бета-1b сравнивались группы пациентов, первоначально рандомизированных на интерферон бета-1b (группа немедленного лечения) и плацебо (группа отсроченного лечения). В ходе исследования пациенты и исследователи оставались заслеплены относительно распределения пациентов в группы терапии.

Таблица 1. Эффективность интерферона бета-1b в рамках клинических исследований BENEFIT и продленного наблюдения пациентов исследования BENEFIT.

 

Результаты 2 летней терапии

Плацебо-контролируемая фаза

Результаты 3-го года терапии

Последующая фаза открытой терапии

Результаты по итогам 5-го года наблюдения

Последующая фаза открытой терапии

 

Интерферон бета-1b

8 млн МЕ

 

 

 

 

 

n=292

Плацебо

 

 

 

 

 

 

 

n=176

Группа немедленного лечения  интерфероном бета-1b

8 млн МЕ

n=292

Группа отсроченного лечения интерфероном бета-1b

8 млн МЕ

 

 

n=176

Группа немедленного лечения  интерфероном бета-1b

8 млн МЕ

 

 

n=292

Группа отсроченного лечения интерфероном бета-1b

8 млн МЕ

 

 

n=176

Число пациентов завершивших данную фазу

271 (93%)

166 (94%)

249 (85%)

143 (81%)

235 (80%)

123 (70%)

Основные показатели эффективности

Время до развития клинически достоверного рассеянного склероза (КДРС)

По Каплан-Майеру

28%

45%

37%

51%

46%

57%

Уменьшение риска

47% в сравнении с плацебо

41% в сравнении с группой отсроченного лечения интерфероном бета-1b

37% в сравнении с группой отсроченного лечения интерфероном бета-1b

отношение рисков при 95% ДИ

HR=0.53[0.39,0.73]

 

HR=0.59[0.42,0.83]

 

HR=0.63[0.48,0.83]

 

Лог-ранговый тест

p

интерферон бета-1b продлил время до наступления КДРС на 363 дня, от 255 дней в группе плацебо (до 618 дней в группе интерферона бета-1b)

P=0.0011

P=0.0027

Время до трансформации в РС по критериям Мак-Дональда

По Каплан-Майеру

69%

85%

Не являлся главной конечной точкой

Не являлся главной конечной точкой

Уменьшение риска

43% в сравнении с группой плацебо

отношение рисков при 95% ДИ

HR=0.57[0.46,0.71]

 

Лог-ранговый тест

p

Время до прогрессии EDSS

По Каплан-Майеру

Не являлся главной конечной точкой

16%

24%

25%

29%

Уменьшение риска

40% в сравнении с группой отсроченного лечения интерфероном бета-1b

24% в сравнении с группой отсроченного лечения интерфероном бета-1b

отношение рисков при 95% ДИ

HR=0.60[0.39,0.92]

 

HR=0.76[0.52,1.11]

 

Лог-ранговый тест

P=0.022

P=0.177

В плацебо-контролируемой фазе исследования интерферон бета-1b статистически достоверно предотвращал переход КИС в КДРС. В группе пациентов, получавших интерферон бета-1b, показана задержка трансформации в достоверный рассеянный склероз по критериям Мак-Дональда (см. таблицу 1).

Анализ подгрупп в зависимости от исходных факторов продемонстрировал эффективность интерферона бета-1b в отношении предотвращения трансформации в КДРС во всех подгруппах. Риск трансформации в КДРС в течение 2 лет был выше в группе пациентов с монофокальным КИС с 9 и более очагами на Т2-взвешенных изображениях или с наличием очагов, накапливающих контраст, по данным МРТ в начале исследования. Эффективность интерферона бета-1b в группе пациентов с мультифокальными клиническими проявлениями не зависела от исходных показателей МРТ, что свидетельствует о высоком риске трансформации КИС в КДРС у пациентов данной группы.

В настоящее время нет общепринятого определения высокого риска, однако к группе высокого риска развития КДРС можно отнести пациентов с моноочаговым КИС (клиническим проявлением 1 очага в ЦНС) и по крайней мере 9 очагами на МРТ в Т2-режиме и/или накапливающим контрастное вещество. Пациенты с многоочаговым КИС (клиническими проявлениями >1 очага в ЦНС) относятся к группе высокого риска развития КДРС независимо от количества очагов на МРТ. В любом случае, решение о назначении интерферона бета-1b должно быть принято, исходя из заключения о высоком риске развития КДРС у пациента.

Терапия с интерфероном бета-1b хорошо переносилась пациентами, на что указывает низкий процент выбывших пациентов (93% завершили исследование).
Для улучшения переносимости проводилось титрование дозы интерферона бета-1b, применялись нестероидные противовоспалительные препараты в начале терапии. Кроме того, применялся автоинжектор у большинства пациентов на протяжении всего исследования.

В дальнейшем интерферон бета-1b сохранял высокую эффективность по способности предотвращать развитие КДРС после 3 и 5 лет наблюдения (табл. 1), несмотря на то, что большинство пациентов, получавших плацебо, начали терапию интерфероном бета-1b через два года после начала исследования. Подтвержденная прогрессия EDSS (увеличение EDSS, по крайней мере, на одном визите в сравнении с исходным значением) была ниже в группе немедленного лечения (табл. 1, значительный эффект выявлен на 3-м году терапии, но на 5-м эффект отсутствует). У большинства пациентов в обеих группах не было прогрессирования инвалидности за 5-летний период. Не получено убедительных доказательств в пользу влияния на данный исход немедленного назначения интерферона бета-1b. Не показано влияния немедленного лечения интерфероном бета-1b на качество жизни пациентов.

Ремиттирующий, вторично-прогрессирующий рассеянный склероз и клинически-изолированный синдром:
Эффективность интерферона бета-1b показана во всех клинических исследованиях по способности уменьшать активность заболевания (острое воспаление в ЦНС и стойкое повреждение ткани), оцененную по показателям магнитно-резонансной томографии (МРТ). Соотношение клинической активности рассеянного склероза и активности заболевания по МРТ - показателям в настоящее время до конца не установлено.

Фармакокинетика
После подкожного введения интерферона бета-1b в рекомендуемой дозе 8 млн МЕ его сывороточные концентрации низкие или вообще не определяются. В связи с этим, сведений о фармакокинетике препарата у больных рассеянным склерозом, получающих интерферон бета-1b в рекомендуемой дозе, нет. После подкожного введения 16 млн МЕ интерферона бета-1b максимальные уровни в плазме составляют около 40 МЕ/мл через 1- 8 ч после инъекции.

По результатам многочисленных клинических исследований клире

Рассеянный склероз - новые методы лечения

Препараты и методы лечения, успешно прошедшие клинические исследования и зарегистрированные для лечения рассеянного склероза

Даклизумаб, daclizumab (Зинбрита,Zynbrita)

Алемтузумаб, alemtuzumab (Лемтрада, Lemtada)

Финголимод, fingolimod (Гилениа, Gylenia)

Терифлуномид, teriflunomid (Абаджио, Aubagio)

BG00012 (Текфидера, Tecfidera)

Oкрелизумаб, ocrelizumab (окревус, ocrevus)

Препараты, находящиеся на стадии предрегистрации или в III фазе клинических исследований

Офатумумаб, ofatumumab

BAF312 (сипонимод, siponimod)

ACT-128800 (понесимод, ponesimod)

RPC-1063 (озанимод, osanimod)

Лаквинимод

Ритуксимаб

Дирукотид (MBP8298)

Кладрибин

Препараты, находящиеся на стадии II фазы клинических исследований

BHT-3009 (плазмиды)

Pleneva™ (BGC20-0134)

CT-128800/ RG3477

ATL110

CDP323

Офатумумаб

Товаксин

Инозин

Трансплантация стволовых клеток

Препараты, находящиеся на стадии I фазы клинических исследований или исследующиеся на животных моделях

Другие возможные методы лечения

  • Препараты против Chlamydophila pneumoniae
  • Антиокисиданты
  • Циклофосфамид
  • Терапия гельминтами
  • Низкие дозы налтроксона
  • Миноциклин
  • Статины
  • Витамин Д
  • Омега 3 жирные кислоты

Исследования комбинированного применения зарегистрированных препаратов

  • Митоксантрон+Копаксон
  • Тисабри+Копаксон
  • Авнокс+Инозин
  • Авонекс+Аторвастатин
  • Циклофосфамид+интерфероны бета
  • Митоксантрон +интерфероны бета
  • Авонекс+Копаксон

Даклизумаб (Daclizumab)

Даклизумаб (daclizumab) – гуманизированное моноклональное антитело к CD25 антигенам (альфа цепь рецептора интерлейкина 2 — ИЛ2). ИЛ2 секретируется активированными лимфоцитами и стимулирует секрецию других про-воспалительных цитокинов, а также пролиферацию лимфоцитов. Даклизумаб применяется для предотвращения реакции отторжения трансплантата после пересадки почки.

В исследовании 11 пациентов с рассеянным склерозом не отвечающих на терапию интерфероном бета было показано уменьшение на 80% количества очагов на МРТ накапливающих контраст на основе гадолиния, частота обострений также снижалась. Пациенты получали 7 инфузий 1мг даклизумаба на кг массы тела в дополнение к бета интерферону. Подобные результаты были получены и в последующих исследованиях, в том числе, у пациентов с активным рассеянным склерозом, не получающими другую терапию.

Изучение механизмов действия препарата показало, что даклизумаб не вызывает разрушение клеток иммунной системы и не приводит к выраженному снижению иммунитета. Основной эффект даклизумаба при рассеянном склерозе связан с повышением продукции так называемых естественных киллеров (CD56 клетки), которые обладают мощным иммунорегулярным действием и подавляют пролиферацию аутоагрессивных CD4+ лимфоцитов. Кроме того, даклизумаб не препятствует миграции клеток иммунной системы в цереброспинальную жидкость, где они могут оказывать защитное и репаративное (участвуют в восстановлении миелина) действие. Своим иммунорегуляторным действием препарат выгодно отличается от других моноклональных антител, значимо подавляющих функции иммунной системы (натализумаб, ритуксимаб, алемтузумаб).

На основании полученных положительных результатов было проведено двойное слепое плацебо-контролируемое исследование II фазы (CHOICE), в котором приняли участие 230 пациентов с активным рассеянным склерозом не отвечающим на терапию интерферонами бета в США и Европе. Пациенты были рандомизированы в три группы: первая в дополнение к интерферону бета получала даклизумаб в дозе 2мг/кг массы тела каждые 2 недели, вторая – 1 мг/кг каждые 4 недели, третья – плацебо. После 24 недель терапии в первой группе пациентов отмечалось уменьшение новых активных очагов на МРТ на 72% по сравнению с плацебо, у больных получавших низкую дозу даклизумаба количество активных очагов снизилось на 25%. В то же время частота обострений снижалась на 35% в обеих группах пациентов, получавших активный препарат. Частота серьезных инфекций в группе даклизумаба составляла 4.6% по сравнению с 1.3% при приеме плацебо. Частота инфекций мочевыводящих путей была значимо выше в группе высокой дозы препарата (17% по сравнению с 13% в плацебо группе).

В первом регистрационном исследовании 2b фазы SELECT приняли участие 600 пациентов, которые в течение года получали моно терапию даклизумабом в дозе 150 или 300 мг подкожно 1 раз в 4 недели или плацебо. Оценивались частота обострений и МРТ активность заболевания. Результаты исследования представлены в пресс-релизе компании Биоген. После года лечения частота обострений снизилась в группе пациентов, получавших 150 мг препарата на 54%, 300 мг – на 50% по сравнению с плацебо. Количество новых очагов, накапливающих контраст, снижалось в обеих группах даклизумаба (69% и 78%), также как и количество новых очагов на Т2 взвешенных изображениях (на 70% и на 79%). В обеих группах, получавших активный препарат отмечено значимое количество пациентов без обострений (55% и 51%), а также улучшение качества жизни, оцениваемое с помощью специальных опросников. Помимо этого замедлялось нарастание инвалидизации по шкале EDSS: на 57% по сравнению с плацебо в группе, получавшей 150 мг и на 43% - 300 мг препарата. В рамках исследования SELECT частота побочных эффектов была одинакова во всех трех группах пациентов. Серьезные инфекции (2% - 0%), серьезные кожные проявления (1% - 0%) и повышение уровня печеночных ферментов более чем в 5 раз (4% - 1%) чаще наблюдались в группе даклизумаба. В процессе исследования зафиксированы 2 смерти пациентов, однако их связь с даклизумабом была полностью исключена.

В прямом сравнительном исследовании 3ей фазы DECIDE, в которой 1841 больных ремиттирующим рассеянным склерозом в течение 144 недель получали даклизумаб 150 мг подкожно 1 раз в 4 недели или Авонекс (интерферон бета 1а 30 мкг 1 раз в неделю внутримышечно) была показана значительно более выраженная эффективность Даклизумаба по сравнению с Авонексом.

Было показано, что даклизумаб снижал частоту обострений в год на 45% по сравнению с Авонексом. Частота появления новых Т2 очагов на МРТ в группе даклизумаба была на 54% ниже. Кроме того, к концу 144 недельного наблюдения, в группе даклизумаба реже отмечалось доказанное трехмесячное прогрессирование заболевания.

Препарат хорошо переносился, однако у пациентов, получавших даклизумаб чаще наблюдались кожные высыпания и подъем печеночных проб. На основании полученных данных препарат под коммерческим названием Зинбрита (Zinbryta) был зарегистрирован в США, странах Европейского Союза и Великобритании для лечения пациентов с активным ремиттирующим рассеянным склерозом, не отвечающих на препараты первой линии.

В настоящее время проводится исследование долговременной безопасности и переносимости Даклизумаба у пациентов, участвоваших в 3ей фазе клинического исследования (EXTEND), а также исследование SUSTAIN, в котором оценивается эффективность препарата Зинбрита у пациентов с активным ремиттирующим рассеянным склерозом после отмены натализумаба (Тизабри).

Алемтузумаб

Алемтузумаб (alemtuzumab) – препарат лизирующих моноклональных антител к рецепторам CD52+, экспрессирующихся на поверхности зрелых лимфоцитов и моноцитов. В настоящее время зарегистрирован для лечения некоторых видов лейкоза.

При рассеянном склерозе основным механизмом действия является деплеция лимфоцитов в периферической крови. В дальнейшем происходит образование новой популяции лимфоцитов из клеток - предшественников в костном мозге. Реконституция иммунной системы приводит к снижению аутоагрессии при рассеянном склерозе.

Результаты II фазы исследования показали, что у пациентов с ранним ремиттирующим рассеянным склерозом алемтузумаб уменьшает частоту обострений более чем на 70% и замедляет накопление инвалидизации по сравнению с интерфероном-бета 1а (ребиф). Наиболее серьезными побочными эффектами применения алемтузумаба при рассеянном склерозе является развитие аутоиммунного тиреодита и аутоиммунной тромбоцитопении. В настоящее время проходит 3 исследования алемтузумаба: продолжение II фазы сравнения эффективности алемтузумаба и ребифа у пациентов с ранним РС, две III фазы - сравнения эффективности алемтузумаба и ребифа у пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом, ранее не получавших терапию и у больных, ранее получавших терапию интерферонами-бета или Копаксоном, у которых на фоне проводимой терапии были зарегистрированы обострения заболевания.

Финголимод

Финголимод (разрабатывается фирмой Новартис) – пероральный синтетический модулятор рецепторов сфингозин-1-фосфата, зарегистрированные терапевтические эффекты могут быть обусловлены предотвращением миграции эффекторных аутоагрессивных лимфоцитов из лимфатической ткани в чувствительные органы-мишени, такие как ЦНС.

В основном исследовании фазы II показано снижение частоты обострений рассеянного склероза более чем на 50% по сравнению с плацебо за полугодовой период лечения, снижение количества активных очагов демиелинизации по данным магнитно-резонансного исследования на 80%. Анализ, проведенный через 6 месяцев дополнительной двойной слепой фазы исследования, показал, что низкая активность рассеянного склероза сохранялась в течение года. Результаты открытой фазы исследования свидетельствуют, что через 3 года применения финголимода около 70% пациентов не имели обострений заболевания, почти у 90% пациентов на МРТ не отмечались очаги, накапливающие контраст.

В январе 2010 года опубликованы результаты двух исследований III фазы, продемонстрировавшие эффективность препарата для лечения пациентов с РС.

В исследовании TRANSFORMS приняли участие 1292 пациента, получавшие в течение 1 года пероральный финголимод в дозе 0.5 мг, 1.25 мг 1 раз в день или интерферон бета 1а внутримышечно (Авонекс) 1 раз в неделю. Показано, что финголимод в дозе 0.5 мг на 52%, а в дозе 1.25 мг на 38% снижал частоту обострений по сравнению с Авонексом.

Двухгодичное исследование FREEDOMS, в котором участвовали 1272 пациента, показало 52% снижение частоты обострений на дозе 0.5 мг и 60% на дозе 1.25 мг финголимода по сравнению с плацебо. Кроме того, обе дозы препарата продемонстрировали значимое снижение риска нарастания инвалидизации по сравнению с плацебо.

По данным повторных МРТ, финголимод уменьшал вероятность образования активных очагов, а также замедлял уменьшение объема мозга (атрофию) у больных рассеянным склерозом.

Основным побочным эффектом является повышение частоты инфекционных заболеваний, связанное с угнетением иммунной системы.

По результатам проведенных исследований в декабре 2009 года подана заявка на регистрацию финголимода в регуляторные органы США и Европы.

10 сентября 2010 года первой страной, зарегистрировавшей Финголимод в таблетках для лечения ремиттирующего рассеянного склероза стала Российская Федерация.

22 сентября 2010 года Гиления (финголимод) в таблетках по 0.5 мг был одобрен Комиссией по пищевым продуктам и лекарствам США для лечения взрослых пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом. Стоимость терапии Гиления в США составляет 4000 долларов в месяц.

Лаквинимод

Лаквинимод (разрабатывается фирмами Тева и Актив Байотек) – пероральный имуномодулятор. Препарат воздействует на ключевые процессы в иммунной системе, а кроме того, оказывает иммуномодулирующие свойства непосредственно в центральной нервной системе.

В исследованиях показал эффективность близкую к зарегистрированным препаратам (бета-интерфероны, Копаксон) - снижение частоты обострений и уменьшение количества активных очагов на МРТ. В настоящее время проходят 2 клинических исследования III фазы. Эффективность и безопасность лаквинимода сравнивается с плацебо и с интерфероном-бета 1а, вводимым 1 раз в неделю внутримышечно (Авонекс).

Терифлюномид

Терифлюномид – активный метаболит антиревматического препарата лефлюномид. Пероральный иммуномодулятор, ингибирующий синтез пиримидинов. Блокирует пролиферацию и функциональную активизацию Т и В лимфоцитов, повреждающих ткани ЦНС при рассеянном склерозе. В настоящее время является самым длительно исследуемым (более 9 лет) из новых препаратов для лечения РС.

В исследованиях II фазы у 179 пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом было продемонстрировано уменьшение частоты обострений и положительная динамика по данным повторных МРТ.

В первое исследование III фазы исследования TEMSO вошли 1088 пациентов с ремиттирующим РС из 126 центров 21 страны мира. В течение 108 недель пациенты получали терифлюномид в дозах 7 или 14 мг один раз в день или плацебо. Частота обострений в обеих группах препарата за 2 года снижалась на 31% по сравнению с плацебо. Риск прогрессирования инвалидизации снижался на 30% у пациентов, получающих 14 мг терифлюномида. Частота обострений, приводивших к необходимости госпитализации снижалась на 36% у пациентов, получавших низкую и на 59% по сравнению с плацебо, у больных из группы высокой дозы терифлюномида.По данным МРТ объем очагов демиелинизации снижался на 39% в группе терифлюномида по сравнению с плацебо.

Терифлюномид хорошо переносился и не вызывал развития серьезных оппуртонистических инфекций. Нежелательные явления обычно носили легкий или умеренный характер, разрешались на фоне продолжения терапии и редко приводили к необходимости прекращения терапии. Самыми частыми нежелательными явлениями были диарея, тошнота, повышение уровня печеночных ферментов (в легкой степени, бессимптомно и без дозо- зависимого эффекта) и легкая степень истончения/снижения густоты волос.

Пациентам успешно завершившим участие во II фазе и исследовании TEMSO было предложено продолжить участие в расширенной фазе исследования получая терапию терифлюномидом в дозе 7 или 14 мг. В расширенную фазу вошли 147 пациентов из исследования II фазы и 742 из исследования TEMSO. Таким образом, на сегодняшний день около 900 пациентов получают терапию терифлюномидом от 6 до 9 лет подряд.

Частота обострений за годы наблюдения составила от 0.18 до 0.32 в год, что соответствует показателям плацебо-контролируемой фазы. Степень инвалидизации по шкале EDSS не увеличилась в группе 14 мг препарата и лишь незначительно наросла в группе 7 мг.

В целом препарат показал себя достаточно безопасным. Серьезные инфекции и онкологические заболевания встречались редко и не были связаны с препаратом. Нейтропения и лейкопения встречались от 6 до 20%, но только 4 пациента прекратили участие в исследовании по этой причине. Единственным побочным эффектом четко связанным с применением терифлюномида было истончение волос, которое отмечали 10% пациентов, получавших низкую и 20% высокую дозу препарата. Большинство проблем регистрировались в первые 6 месяцев расширенной фазы.

На основании результатов исследования TEMSO компания производитель терифлюномида в октябре 2011 года подала документы на регистрацию препарата под коммерческим названием Aubagio™ в Комиссию по пищевым продуктам и лекарствам США (FDA). Подача документов в Европейские регуляторные органы планируется в первом квартале 2012 года. Помимо расширенной фазы исследования TEMSO в настоящее время продолжаются исследования III фазы: TOWER и TENERE у пациентов с ремиттирующим РС.

В рамках исследования TENERE эффективность и безопасность терифлюномида сравнивается с ребифом. В исследование включены 324 пациента с ремиттирующим рассеянным склерозом. Первичная обработка результатов исследования показала, что за первый год лечения не было статистически значимых различий в риске неудачного лечения (под которым понимали развитие обострения или прерывание терапии по любой причине) в обеих группах терифлюномида и ребифа. Частота обострений не отличалась в группах высокой дозы терифлюномида и ребифа и была несколько выше в группе низкой дозы препарата. Частота побочных эффектов была сходна во всех трех группах пациентов.

Кроме того, начато исследование эффективности терифлюномида для лечения пациентов с клинически изолированным синдромом (первая атака РС) – TOPIC и терифлюномида в дополнение к интерферонам бета - TERACLES.

BG00012

BG0012 (разрабатывается фирмой Биоген) - диметил фумарат для перорального применения. Регулятор иммунного ответа и оксидативного стресса. На животных моделях уменьшал выраженность воспаления и нейродегенерацию (нейропротективное действие).

Фаза IIb исследования продемонстрировала, что прием 240 мг BG0012 три раза/день уменьшал количество активных МРТ очагов на 69%, Т2 и Т1 очагов - на 48% и 53% соответственно. Частота обострений также снижалась по сравнению с плацебо. Прием препарата не сопровождался BG0012 развитием серьезных нежелательных явлений, инфекций. Основными побочными эффектами были боли в животе, приливы, частота которых существенно снижалась с течением времени.

В настоящее время проводятся 2 исследования III фазы. DEFINE – сравнение безопасности и эффективности BG0012 с плацебо; CONFIRM - сравнение безопасности и эффективности препарата с Копаксоном. Помимо клинической эффективности оцениваются МРТ показатели, в том числе изменения коэффициента переноса намагниченности (МТР), которые покажут обладает ли препарат собственно нейропротективным (не связанным с подавлением воспаления) действием.

Офатумумаб

Офатумумаб – человеческое моноклональное антитело к CD20 рецепторам. Под коммерческим названием Arzerra препарат зарегистрирован для лечения пациентов с хроническими лимфоцитарными лейкозами. Механизм действия офатумумаба сходен с ритуксимабом и окрелизумабом: связываясь с расположенным вблизи мембраны специфическим эпитопом молекулы CD20 препарат индуцирует лизис В-клетки посредством комплемент зависимой цитотоксичности и антителозависимой клеточной цитотоксичности.

Терапия рассеянного склероза анти CD20 моноклональными антителами начала разрабатываться на основании научных данных, показавших, что в патогенез заболевания вовлечены не только Т-лимфоциты (как считалось ранее), но и В-клетки. Показано, что при рассеянном склерозе В-лимфоциты могут осуществлять презентацию антигенов эффекторным Т-клеткам, иммунорегуляцию Т-лимфоцитов посредством выработки про-воспалительных цитокинов, вырабатывают антитела к тканям мозга, что поддерживает хроническое воспаление в очагах демиелинизации. Кроме того, в последние годы показана основная роль В-лимфоцитов в образовании третичных фолликулярных образований в ЦНС, которые являются основой хронического аутоиммунного воспаления мозга и прогрессирования заболевания.

В отличие от ритуксимаба и окрелизумаба, офатумумаб является полностью человеческим моноклональным антителом и, соответственно, обладает меньшей иммуногенностью (способностью вызывать образование нейтрализующих препарат антител) и меньшим количеством побочных эффектов.

Эффективность и безопасность офатумумаба оценивалась в двух исследованиях второй фазы. В 48 недельном плацебо-контролируемом исследовании по протоколу OMS115102 препарат назначался внутривенно в дозах 100мг, 300мг, 700мг. В каждую группу вошли 12 пациентов, получавших активное вещество или плацебо в соотношении 2:1. Две инфузии с интервалом 2 недели осуществлялись в начале исследования и на 24 неделе. При этом на 24 неделе пациенты, получавшие офатумумаб переключались на плацебо, а получавшие в начале плацебо, переключались на офатумумаб. Было показано значительное падение уровня циркулирующих В-лимфоцитов, сопровождающееся резким снижением МРТ активности заболевания.

В исследовании по протоколу MIRROR изучалась эффективность и безопасность различных доз офатумумаба, вводимых подкожно. Пациенты были рандомизированы (в соотношении 2:1:1:1:2) в группы плацебо, офатумумаб 3 мг, 30 мг, 60 мг каждые 12 недель и 60 мг каждые 4 недели. Полностью завершили 48 недельное исследование 212 пациентов.

Препарат показал себя безопасным и хорошо переносимым. В 52% случаев на первое введение препарата возникала постинъекционная реакция (15% в группе плацебо), которая была легкой или умеренной. Частота инфекций при лечении офатумумабом не повышалась.

Офатумумаб во всех группах пациентов значимо снижал количество очагов демиелинизации, накапливающих контраст (на 65% на неделе 12 и более чем на 90% на неделе 24) по сравнению с плацебо. Наиболее выраженные результаты были получены в группе пациентов, получавших 60 мг препарата 1 раз в 4 недели. Также на 60-72% снижалось количество новых Т2 очагов на неделях 0-12, а в период 24-48 неделя новых очагов в группах офатумумаба выявлено не было (за исключением самой низкой дозы).

В настоящий момент проводятся два предрегистрационных исследования 3 фазы, в которых пациенты получают офатумумаб по 20 мг подкожно 1 раз в 4 недели. Препарат сравнения – терифлуномид (Абаджио) в стандартной дозировке 14 мг 1 раз в день.

Ритуксимаб

Ритуксибам – моноклональное антитело к CD20+ рецепторам. Вызывает деплецию пре-В клеток и зрелых В-лимфоцитов, не разрушая плазматические клетки и клетки предшественники в костном мозге. Применяется для лечения ревматоидного артрита, некоторых видов лейкоза, с целью иммуносупрессии после трансплантации почек.

Во II фазе исследования 104 пациента с ремиттирующим РС получали две различные дозы препарата или плацебо в виде внутривенных инфузий. Отмечалось снижение частоты обострений на 51% и активности очагов на МРТ на 91% по сравнению с плацебо. Однако в связи с высоким риском развития побочных эффектов (в том числе прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии) и разработкой новых, более эффективных и безопасных препаратов моноклональных антител к CD20+ рецепторам, исследования ритуксимаба при ремиттирующем рассеянном склерозе не получили продолжения.

II/III фаза исследования ритуксимаба у пациентов с первично-прогрессирующим РС

показала снижение объема Т2 очагов у пациентов, получавших препарат по сравнению с плацебо группой. Однако значимого замедления прогрессирования выявлено не было. При анализе подгрупп больных показано, что замедление нарастания инвалидизации отмечалось у пациентов младше 51 года и при наличии на МРТ очагов, накапливающих контраст, а особенно при сочетании обоих этих факторов. http://rscleros.ru/120.php Обсуждается вопрос о проведении исследования эффективности препарата при первично-прогрессирующем РС у пациентов молодого возраста с высокой МРТ активностью заболевания.

Дирукотид (MBP8298)

Кладрибин

Кладрибин - антинеопластический препарат с иммуносупрессивным эффектом. В виде внутривенных инфузий применяется для лечения волосатоклеточного лейкоза. Исследование III фазы пероральной формы препарата, завершившееся в 2008 году продемонстрировало снижение частоты обострений на 58% в группе кладрибина по сравнению с плацебо.

Производителем препарата фармацевтической фирмой Мерк-Сероно были поданы документы на регистрацию препарата в Европейские и Американские регуляторные органы (EMEA и FDA). Ожидалось, что препарат будет разрешен для коммерческого использования в 2010 году, однако 30 ноября 2009 года FDA отклонила заявку на регистрацию Кладрибина, как неполную.

В январе 2010 года представители компании Мерк АГ, разрабатывающей кладрибин, провели встречу с FDA для обсуждения возникших вопросов. Однако сроки повторного рассмотрения заявки на регистрацию неизвестны.

12 июля 2010 года Кладрибин в таблетках под торговым названием Movectro был зарегистрирован в Российской Федерации для лечения ремиттирующего рассеянного склероза и стал первым в мире пероральным препаратом, разрешенным к применению в качестве патогенетической терапии рассеянного склероза.

03 сентября 2010 года применение кладрибина в таблетках у пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом было одобрено регуляторными органами Австралии.

24 сентября 2010 года Европейское медицинское агентство отклонило заявку на регистрацию препарата в Европейском Союзе в связи с потенциальной возможностью препарата вызывать онкологические заболевания.22.06.2011 после получения рекомендаций Американских регуляторных органов о включении в программу наблюдения над пациентами, получающих Мовектро новых дорогостоящих анализов и проведении дополнительных клинических исследований, компания Мерк-Сероно приняла решение прекратить разработку препарата и отозвать Мовектро с фармацевтического рынка

Исследование эффективности кладрибина у пациентов с клинически изолированным синдромом также было преждевременно завершено.

В июле 2016 года было объявлено, что Мерк-Сероно предоставила новое обновленное досье на препарат в Европейское медицинское агентство. Досье включает подробный анализ эффективности и безопасности препарата, основанный на анализе данных более 10000 пациенто/лет.

При длительном наблюдении за пациентами было выявлено, что помимо стойкого снижения ежегодной частоты обострений и замедления нарастания инвалидизации, применение Кладрибина приводило к значительному замедлению развития атрофии головного мозга у пациентов. Потеря мозгового вещества (атрофия) играет важнейшую роль в развитии нетрудоспособности больных РС, а также переходу ремиттирующей формы заболевания во вторичное прогрессирование.

Таким образом, при благоприятном заключении Европейских регуляторов на представленное обновленное досье Кладрибина, на рынок может вернуться один из самых эффективных и удобных в применении препаратов для лечения РС.

BHT-3009 (плазмиды)

BHT-3009 – антиген-специфические плазмиды, кодирующие основной белок миелина. Плазмиды представляют собой молекулы кольцевой двунитевой ДНК, которая переносит гены, не являющиеся доминирующими для роста и жизнедеятельности клеток. Основной механизм действия препарата – ре-программирование иммунной системы, выработка иммунологической толерантности иммуноцитов к антигенам ЦНС.

В 48 недельном исследовании II фазы 289 пациентам с ремиттирующим рассеянным склерозом внутримышечно 1 раз/4 недели вводилось 0,5мг, 1,5мг препарата или плацебо. Показано снижение количества новых очагов на МРТ на 50-60%, а также 50% снижение объема очагов демиелинизации по сравнению с группой плацебо. В августе 2008 года завершилась наблюдательная фаза исследования, продемонстрировавшая дальнейшее снижение МРТ активности, а также частоты обострений (сравнимое с зарегистрированными ПИТРС). Частота нежелательных явлений в контрольной группе и у пациентов, получавших плацебо не отличались.

Планируется проведение III фазы исследования, для проведения которой разработчики препарата выбирают бизнес-партнера.

Pleneva™ (BGC20-0134)

Pleneva™ - пероральный препарат, представляющий собой структурированную липидную молекулу. Основным механизмом действия Pleneva у пациентов с рассеянным склерозом является восстановление баланса между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами в периферической крови.

В одноцентровом плацебо-контролируемом пилотном исследовании экспериментального прототипа Pleneva у пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом был показан значимый положительный эффект, включащий снижение частоты обострений и балла по расширенной шкале инвалидизации (EDSS). Кроме того, отмечалось уменьшение хронических болевых синдромов и когнитивных нарушений. На животных моделях рассеянного склероза Pleneva продемонстрировала более чем в 3 раза выраженный эффект по сравнению с молекулой-прототипом. В I фазе клинического исследования применения больших доз Pleneva у здоровых волонтеров, была показана безопасность приема больших доз препарата.

В январе 2010 года фармацевтическая компания BTG (разработчик и производитель Pleneva) объявила о начале IIa фазы исследования, в которой 166 пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом будут получать различные дозы препарата или плацебо в течение 24 недель, а затем активный препарат в открытой фазе исследования еще 24 недели. Основной оценкой эффективности препарата будет снижение количества новых очагов, накапливающих контраст при МРТ исследованиях на 12, 16, 20, 24 неделях по сравнению с плацебо. По результатам IIa фазы, при доказанной эффективности Pleneva, будет планироваться IIв фаза клинического исследования.

ACT-128800/ RG3477

ACT-128800/ RG3477 (разрабатывается фармацевтической компанией Actelion при поддержке Roche) - селективный агонист сфингозин-1-фосфат (S1P1) рецептора. Сфингозин-1-фосфат (S1P) – фосфолипид, выделяемый тромбоцитами, мастоцитами и другими клетками. Показано, что S1P стимулирует, как минимум пять различных G-белковых парных рецепторов (GPCR): S1P1, 2, 3, 4 и 5. Активация этих рецепторов определяет комплекс различных биологических реакций, таких как миграция лимфоцитов, эндотелиальная клеточная пролиферация, сужение сосудов, изменение частоты сердечных сокращений.При рассеянном склерозе действие препарата обусловлено угнетением выхода эффекторных аутоагрессивных лимфоцитов из лимфатической ткани в периферическую кровь, что предотвращает повреждение ЦНС иммунной системой.

Препарат первого поколения агонистов сфингозин-1-фосфат рецепторов (Финголимод) продемонстрировал очень высокую эффективность при лечении пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом и в настоящее время проходит процедуру регистрации в США. Основной проблемой применения Финголимода является повышенный риск инфекционных заболеваний, связанных с угнетением иммунитета.

По мнению разработчиков ACT-128800/ RG3477, препарат за счет своей селективности будет обладать значительно меньшим количеством нежелательных явлений при сохранении высокой эффективности.

В настоящее время начинается набор пациентов во IIb фазу клинического исследования ACT-128800/ RG3477, которая должна определить наиболее эффективную и безопасную дозу препарата для лечения больных рассеянным склерозом.

Интерферон. Препарат, применяемый при рассеянном склерозе | Клинико-фармакологические группы | Vidal.ru

Клинико-фармакологическая группа

Препараты группы

Бетаферон

Лиофилизат для приготовления раствора для п/к введения

рег. №: П N012097/01 от 10.06.10 Дата перерегистрации: 20.02.17
Генфаксон

Р-р д/п/к введен. 22 мкг/0.5 мл: шприц 1 шт.

рег. №: ЛСР-003037/10 от 09.04.10
Произведено: MR PHARMA (Аргентина)
Генфаксон

Р-р д/п/к введен. 44 мкг/0.5 мл: шприц 1 шт.

рег. №: ЛСР-003037/10 от 09.04.10
Произведено: MR PHARMA (Аргентина)
Интерферон Бета-1B

Р-р д/п/к введения 8 млн.МЕ/0.5 мл: шприцы 1, 5 или 15 шт.

рег. №: ЛСР-007366/09 от 17.09.09

Р-р д/п/к введения 8 млн.МЕ/1 мл: фл. 5, 10, 15 или 30 шт.

рег. №: ЛСР-007366/09 от 17.09.09
Инфибета

Лиофилизат для приготовления раствора для п/к введения

рег. №: ЛП-000869 от 18.10.11 Дата перерегистрации: 28.08.18
Ребиф®

Р-р д/п/к введения 22 мкг/0.5 мл: шприц-ручки 3 или 12 шт.

рег. №: П N014563/01 от 27.03.08

Р-р д/п/к введения 22 мкг/0.5 мл: шприцы 3 или 12 шт.

рег. №: П N014563/01 от 27.03.08

Р-р д/п/к введения 44 мкг/0.5 мл: шприц-ручки 3 или 12 шт.

рег. №: П N014563/01 от 27.03.08

Р-р д/п/к введения 44 мкг/0.5 мл: шприцы 3 или 12 шт.

рег. №: П N014563/01 от 27.03.08

Р-р д/п/к введения 66 мкг/1.5 мл: картриджи 4 шт.

рег. №: П N014563/01 от 27.03.08

Р-р д/п/к введения 132 мкг/1.5 мл: картриджи 4 шт.

рег. №: П N014563/01 от 27.03.08
СинноВекс

Лиофилизат д/пригот. р-ра д/в/м введения 30 мкг: фл. 4 шт. в компл. с растворителем

рег. №: ЛСР-009100/10 от 31.08.10
Произведено: CINNAGEN (Иран) Вторичная упаковка: CINNAGEN (Иран)
Тебериф®

Р-р д/п/к введен. 22 мкг/0.5 мл: шприц 1 шт.

рег. №: ЛП-004137 от 13.02.17
Тебериф®

Р-р д/п/к введен. 44 мкг/0.5 мл: шприц 1 шт.

рег. №: ЛП-004137 от 13.02.17

Описания препаратов с недействующими рег. уд. или не поставляемые на рынок РФ

Авонекс

Лиофилизат д/пригот. р-ра д/в/м введения 30 мкг: фл. 4 шт. в компл. с растворителем

рег. №: П N016250/01 от 18.02.10
Произведено: BIOGEN IDEC (Нидерланды)
Авонекс

Лиофилизат д/пригот. р-ра д/в/м введения 30 мкг: фл. 4 шт. в компл. с растворителем

рег. №: П N016250/01 от 18.02.10
Экставиа

Лиофилизат д/пригот. р-ра д/п/к введения 9.6 млн.МЕ: фл. 5 или 15 шт. в компл. с растворителем

рег. №: ЛСР-008908/09 от 06.11.09
Экставиа

Лиофилизат д/пригот. р-ра д/п/к введения 9.6 млн.МЕ: фл. 5 или 15 шт. в компл. с растворителем

рег. №: ЛСР-008908/09 от 06.11.09

Лечение рассеянного склероза | Шмидт Т.Е.

ММА имени И.М. Сеченова

Рассеянный склероз (PC) относится к числу достаточно распространенных заболеваний центральной нервной системы (ЦНС). Только в России насчитывается более 150 тысяч таких больных, большинство из которых – люди молодого трудоспособного возраста. PC – аутоиммунное заболевание, основным патофизиологическим механизмом которого является аутоагрессия против миелина ЦНС. Однако, как показали недавние исследования, морфологическим изменениям при PC подвергаются не только оболочки проводников ЦНС, но и сами аксоны. Именно аксональная дегенерация является причиной развития атрофии головного мозга и необратимого неврологического дефицита, приводящего к инвалидизации больных. Особенно важен тот факт, что повреждение аксонов начинается уже на начальной стадии болезни, что диктует необходимость проведения ранней активной терапии PC.

К сожалению, и сегодня это заболевание остается неизлечимым. Но если ранее терапевтическая помощь пациентам с PC сводилась лишь к попыткам купирования обострений заболевания и проведению симптоматического лечения, то к настоящему времени появились пути воздействия на течение болезни. Это стало возможным благодаря внедрению в практику средств превентивной (модифицирующей) терапии. Применение этих препаратов ведет к уменьшению числа обострений болезни, делает их менее выраженными и замедляет развитие инвалидизации, что является основной целью лечения больных PC. Таким образом, современный подход к лечению PC состоит в профилактике обострений, купировании их и проведении симптоматической терапии.

Превентивная (модифицирующая) терапия

К препаратам, снижающим частоту обострений PC, относятся b-интерфероны и копаксон.

Применение b-интерферонов, обладающих антивирусным и иммуномодулируюшим действием, при PC основано на предположении о роли в возникновении этого заболевания персистирующей или латентной вирусной инфекции у людей с измененной иммунной системой. b-интерфероны обладают очень широким спектром действия, основными направлениями которого при лечении PC являются воздействие на репликацию вирусов и стимуляция выработки противовоспалительных факторов.

К b-интерферонам, применяющимся в лечении PC, относятся бетаферон, авонекс и ребиф. Все эти препараты достоверно снижают частоту обострений при ремиттирующем течении PC и замедляют нарастание инвалидизации. Их применение приводит к сокращению числа госпитализаций и проведения курсов гормональной терапии. Эффективность этих препаратов оценивается примерно в 30%.

Наибольший опыт накоплен по лечению PC бетафероном. Это рекомбинантный b-интеферон-1а, вырабатываемый культурой кишечной палочки. Бетаферон не только сокращает число экзацербаций при ремиттирующем течении PC, но и замедляет развитие заболевания при вторично-прогрессирующей его форме, протекающей как с обострениями, так и без них. Препарат вводится больными самостоятельно, подкожно, в дозе 8 млн Международных Единиц (ME). У больных, не отвечающих на стандартные дозы бетаферона, при высокой степени инвалидизации возможно назначение большей дозы – 12 млн ME.

Авонекс – человеческий рекомбинантный b-интерферон-1а, вырабатываемый культурой клеток млекопитающего. Этот препарат имеет то преимущество, что вводится 1 раз в неделю. Он применяется внутримышечно, в дозе 6 млн ME.

Ребиф – также b-интерферон-1a, вводится подкожно, 3 раза в неделю. Возможно его применение в двух дозировках – 6 млн ME и 12 млн ME. Разница показателей эффективности лечения ребифом в разных дозировках статистически недостоверна.

При лечении b-интерферонами наиболее существенно частота обострений снижается на 2-й год лечения, то есть со временем происходит накопление эффективности препарата. Назначение бетаферона и ребифа рекомендуется пациентам с инвалидизацией до 5,5 баллов по шкале EDSS (Expanded Disability Status Scale), авонекса – до 4,0 баллов, но в любом случае больной должен быть ходячим.

Все b-интерфероны вызывают достаточно широкий спектр побочных эффектов, особенно в начале лечения. Наиболее существенными из них являются местные кожные реакции (иногда вплоть до некроза) и гриппоподобные симптомы (повышение температуры, недомогание, миалгии) – “интерфероновый грипп”. Однако эти явления со временем исчезают, а их возникновение можно предупредить. Боли и кожные реакции в месте инъекции могут быть уменьшены соблюдением правил их проведения (сменой зон введения препарата), протиранием этой области кусочком льда до и после инъекции. Кожные реакции проявляются меньше, если тщательно растворять препарат и перед введением согревать его до комнатной температуры. “Интерфероновый грипп” возникает в начале лечения у большинства больных, но в дальнейшем почти у всех проходит, что важно объяснить больному. Кроме того, эти симптомы достаточно легко нивелировать введением препарата на ночь и приемом за час до инъекции парацетамола или 2-3-разовым приемом в сутки ибупрофена или пентоксифиллина. В целях профилактики возникновения побочных эффектов возможно также двукратное снижение дозы во время первых введений препарата.

Другими значимыми побочными действиями бетаферона является то, что он усиливает спастичность и может вызывть развитие депрессии. Повышение мышечного тонуса отмечается у тех больных, у которых он был достаточно выражен и до начала терапии. При нарастании спастичности следует увеличить дозу миорелаксантов. Развитие депрессии требует назначения антидепрессантов или даже перерыва в лечении.

У авонекса выраженность побочных эффектов меньше. Это может быть объяснено тем, что он вводится внутримышечно, а не подкожно. Кожа – активный иммунный орган с иммунокомпетентными клетками, которые опосредуют гуморальные и клеточные иммунные ответы. Мышцы же иммунологически “тихи”.

Другим препаратом превентивной терапии, отличным по механизму действия от b-интерферонов, является копаксон. Это – единственный на сегодняшний день препарат, обладающий антигенспецифичным действием. Он состоит из 4 аминокислот – глутамина, лизина, аланина и тирозина. Препарат подавляет клеточно-обусловленный ответ на один из основных аутоантигенов ЦНС – основной белок миелина. Взаимодействие Т-клеток с копаксоном, вместо основного белка миелина, ведет к образованию супрессорных копаксон-специфических Т-клеток. Эти клетки, проникая в ЦНС, секретируют противовоспалительные факторы, которые тормозят развитие иммунного ответа, приводящего к демиелинизации. Препарат вводят ежедневно, подкожно, в дозе 20 мг он вызывает лишь незначительные побочные реакции в виде покраснения и уплотнения в месте инъекций, и у небольшого числа больных отмечаются системные постинъекционные реакции в виде общей гиперемии, ощущения стягивания в грудной клетке, одышки, сердцебиения. Эти явления проходят самостоятельно в течение нескольких минут, не требуя медикаментозной коррекции.

Опыта совместного назначения b-интерферонов и копаксона на сегодняшний день нет, но доказана безопасность и эффективность применения на их фоне терапии глюкокортикоидами (в случае возникшего обострения).

Наиболее важные вопросы, возникающие при назначении превентивной терапии: кому назначать это лечение, когда его начинать и когда прекращать, что является показателем неэффективности этого лечения?

В настоящее время несомненными показаниями к применению средств модифицирующей терапии являются достоверный PC (см. табл.), ремиттирующее течение заболевания (для бетаферона также и вторично-прогрессирующий PC), возраст пациента от 18 до 50 лет, негрубая инвалидизация. Начинать такое лечение следует как можно раньше, так как повреждение аксонов, ведущее в дальнейшем к развитию необратимого неврологического дефекта, начинается уже на начальной стадии заболевания. Прекращать же лечение этими препаратами или заменять их следует при непереносимых побочных эффектах и в случае неэффективности лечения. Отсутствием эффекта следует считать необходимость проведения 3 курсов глюкокортикоидной терапии за 1 год или неуклонное нарастание инвалидизации в течение 6 месяцев лечения.

 

Предсказать, будет ли какой-либо из препаратов превентивной терапии оказывать действие на данного конкретного больного, невозможно. При назначении этих препаратов необходимо дать больному реалистические перспективы, предупредить о возможных побочных эффектах, обучить технике проведения инъекций.

В качестве альтернативной иммуномодулирующей терапии предложено внутривенное введение иммуноглобулина G. Он также влияет на частоту обострений и нарастание инвалидизции. Препарат вводят из расчета 0,2-0,4 г/кг в течение 5 дней, а затем в такой же дозе однократно каждые 2 месяца. Предлагаются и другие схемы его применения – 1 г/кг ежемесячно. Однако применение больших доз иммуноглобулина связано с повышенным риском возникновения сердечно-сосудистых и почечных осложнений, а также тромбоэмболии. В первые часы после инфузии могут отмечаться головная боль, миалгия, озноб, лихорадка. Эти явления купируются уменьшением скорости введения препарата, применением анальгетиков и антигистаминных средств. Внутривенный иммуноглообулин успешно применялся у беременных женщин с PC для предупреждения послеродового обострения.

Купирование обострений

В последнее время лечение выраженных обострений PC высокими дозами метилпреднизолона вытеснило применение адренокортикотропного гормона и его синтетических аналогов. Большинство обострений совпадает по времени с образованием новых активных очагов демиелинизации, выявляемых при МРТ-исследовании в головном и спинном мозге, что свидетельствует о новой волне воспаления. Применение высоких доз глюкокортикоидов ускоряет их исчезновение. Однако после прекращения гормональной терапии может наблюдаться новая вспышка активности болезни, что также отражают данные МРТ. Это может быть связано со скоростью отмены гормонов, поэтому наиболее оптимальным является проведение “пульс-терапии” с внутривенным введением метилпреднизолона и последующим переходом на пероральный прием преднизолона в течение нескольких дней: в течение 3-7 дней внутривенно вводят 1-2 г метилпреднизолона (препарат вводят с 400-500 мл физ. раствора в течение 1-2 часов), затем назначают пероральный прием преднизолона – 4 дня по 200 мг, 4 дня по 100 мг, 2 дня по 50 мг и далее, снижая дозу каждый день на 10 мг. Предлагаются и другие схемы применения преднизолона после внутривенного введения гормона – 2 дня по 80 мг, 2 дня по 60 мг, 2 дня по 40 мг с последующим ежедневным снижением дозы на 5-10 мг. Такое лечение обычно хорошо переносится. Препарат всегда назначают единовременно в первую половину дня. Наиболее частыми побочными эффектами являются бессонница и легкая эйфория, тревога, металлический привкус во рту во время инфузии, увеличение аппетита, тошнота, желудочно-кишечные расстройства, головные боли, миалгии, икота. Реже возникают более серьезные осложнения – развитие психоза, сердечных аритмий, гипергликемии. Это требует быстрой и квалифицированной коррекции, поэтому лечение глюкокортикоидами нужно проводить в стационарных условиях. Для профилактики ульцерогенного действия кортикостероидов одновременно с ними в обязательном порядке следует назначить блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Для восполнения потерь калия и кальция назначают аспаркам, панангин, рекомендуют употреблять в пищу бананы. Кроме того, следует ограничить потребление жидкости и применять калийсберегающие мочегонные средства (спиронолактон). Иногда после отмены кортикостероидов отмечается ухудшение состояния, в этих случаях необходимо вновь назначить 20-40 мг преднизолона и опять медленно снижать его дозу.

Длительное применение небольших доз стероидов не показано, так как весьма вероятно возникновение разнообразных известных побочных явлений при отсутствии значимой эффективности. Изолированное (без внутривенного введения) пероральное применение достаточно высоких доз преднизолона (1-1,5 мг/кг) дает кратковременный результат, но, по сравнению с проведением внутривенной пульс-терапии, приводит к большей активности заболевания в последующем.

Гормональная пульс-терапия не только купирует обострения PC, но и замедляет развитие как ремиттирующего, так и вторично-прогрессирующего PC. Пациентам с этой формой заболевания можно проводить такое лечение 1-2 раза в год или вводить каждые 2 месяца по 500 мг метилпреднизолона в течение 3 дней. Внутривенная гормональная пульс-терапия показана и при лечении моносимптомных проявлений PC, в частности, ретробульбарного неврита. Весьма распространенное лечение его введением дексаметазона ретробульбарно в настоящее время многими исследователями считается нецелесообразным. Одной из схем для лечения ретробульбарного неврита может быть следующая: в течение 3 дней внутривенно, каждые 6 часов вводят по 250 мг метилпреднизолона на физиологическом растворе хлорида натрия, затем в течение 10 дней назначают пероральный прием преднизолона из расчета 1 мг/кг и в течение последующих 3 дней быстро снижают эту дозу. Если ретробульбарный неврит сопровождается болью в глазном яблоке, возможно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов.

У больных с острыми, тяжелыми атаками PC, не поддающимися воздействию кортикостероидной терапии, значительное улучшение состояния может вызвать проведение плазмафереза. Его можно также комбинировать с гормональной и другой иммуносупрессорной терапией. При применении такого комбинированного лечения в течение 2 недель до 5 раз обменивается 1,5 объема плазмы за каждый сеанс; после процедуры плазмафереза внутривенно капельно вводится 500-1000 мг метилпреднизолона с 400 мл физиологического раствора хлорида натрия. Противопоказанием к применению плазмафереза является язвенная болезнь. Наиболее частыми побочными явлениями обменного переливания плазмы являются артериальная гипотония и периоральные парестезии. Плазмаферез более эффективен при тяжелых атаках PC, нежели при легких.

Несмотря на имеющиеся данные о положительном влиянии на течение PC некоторых цитостатиков (азатиоприна, метотрексата, циклофосфамида, циклоспорина А), следует признать, что их назначение оправдано лишь при неэффективности гормональной и другой иммуномодулирующей терапии. При незначительном терапевтическом эффекте эти препараты вызывают очень много побочных эффектов, и больным с хорошим прогнозом их назначение категорически противопоказано.

При обострениях, а также в стадии ремиссии назначают и “метаболическую” терапию, включающую ноотропные препараты (церебролизин, пирацетам, пиритинол), липотропные (эссенциале), сосудистые (пентоксифиллин, винпоцетин) и витаминные препараты (группы В и токоферол). Целесообразность их назначения обусловлена необходимостью поддержания функции аксонов и предупреждения развития аксонопатии.

Симптоматическая терапия

Чрезвычайно важно и в период между обострениями проводить активную, адекватную симптоматическую терапию. Для пациентов же с первично-прогрессирующим течением PC она часто является единственным способом облегчения их состояния. В настоящее время имеются возможности реального воздействия на основные проявления заболевания.

Для многих больных PC значительной проблемой является общая утомляемость, встречающаяся в 75-92% случаев. Этот симптом часто недооценивается и нередко принимается за “каприз” или проявление “невроза”. Утомляемость не связана со степенью пареза, значительно усугубляется в жару и при принятии горячей ванны. Для ее коррекции очень важным является продолжение активного образа жизни и проведение дозированных физических упражнений (чрезмерная физическая нагрузка может усугублять этот симптом). Препаратом выбора при лечении утомляемости является амантадин. В большинстве случаев достаточной дозой является 100 мг в сутки. Для увеличения продолжительности его терапевтического действия рекомендуют “каникулы” на 1-2 дня в неделю. При его неэффективности можно использовать селегилин – дофаминергический препарат - в дозе 5 мг/сут.

Частым симптомом при PC является интенционный и постуральный тремор. Дрожание может быть очень выраженным и возникать даже при намерении движения, еще до его начала, являясь основным инвалидизирующим фактором. К сожалению, способы коррекции тремора при PC малоэффективны. Некоторое положительное действие оказывает изониазид, который в большей степени влияет на постуральное, чем на интенционное дрожание. Изониазид применяют в дозе 800-1200 мг/сут в сочетании со 100 мг пиридоксина (для предупреждения развития полиневропатии). Побочными эффектами изониазида являются обратимое нарушение функции печени, сонливость, лихорадка, сыпь, тошнота, усиление бронхиальной секреции. Эти явления могут возникнуть уже при дозе препарата в 600 мг и, учитывая не столь заметное действие изониазида на дрожание, нередко заставляют отказаться от его применения. Незначительное влияние на тремор оказывают гексамидин, карбамазепин, клоназепам. Для лечения дрожания при PC предложен и ондансетрон, блокирующий центральные и периферические 5НТЗ-рецепторы и являющийся, таким образом, антагонистом серотонина. Попытки медикаментозной коррекции дрожания должны быть дополнены различными методами реабилитации – упражнениями на координацию; при выраженном треморе рук можно использовать фиксацию на запястьях небольших грузов в 400-600 г. Однако, это может усилить имеющуюся слабость и утомляемость, а иногда и усилить тремор. В некоторых случаях при выраженном дрожании проводят стереотаксические операции – таламатомию или стимуляцию вентрального интермедиального ядра зрительного бугра.

Один из самых частых и инвалидизирующих симптомов PC – повышение мышечного тонуса по спастическому типу. Спастичность может даже больше затруднять движения, чем слабость. С течением времени повышенный тонус в сгибательных группах мышц может привести к формированию контрактур. Основой лечения спастичности должно являться проведение ЛФК, массажа и физиотерапии. Фармакологическое лечение лишь дополняет эти методы, а не заменяет их. До начала антиспастической терапии нужно оценить ее возможные последствия в виде усиления слабости. Общим правилом этого лечения является начало с малых доз с постепенным их увеличением и использование минимальной дозы, на которой получен желаемый эффект. При наличии у больного ночных болезненных мышечных спазмов целесообразно однократное назначение миорелаксанта на ночь. Для снижения спастичности наиболее часто применяют баклофен. Этот препарат частично метаболизируется в печени, поэтому до начала лечения и каждые 6 месяцев следует проверять ее функцию. Начальная доза баклофена – 5 мг/сут, максимальная – 100 мг/сут. Желательно назначать изначальную дозу (как и увеличивать ее) на ночь, чтобы уменьшить побочные эффекты: сонливость, утомляемость, слабость, тошноту, головокружение. Нужно помнить, что резкая отмена баклофена может спровоцировать судорожные припадки. Другим распространенным средством уменьшения спастичности является тизанидин. Он также метаболизируется в печени, в связи с чем необходим контроль ее функций перед началом терапии и затем через 1, 3 и 6 месяцев лечения. Начальная доза тизанидина 2-4 мг/сут, ее можно удваивать каждые 3 дня, но общая суточная доза не должна превышать 36 мг. Препарат может вызывать сухость во рту, сонливость, головокружение. Сонливость при применении тизанидина возникает чаще, чем при лечении баклофеном, но усиление слабости, напротив, отмечается реже. Можно в дополнение к этим препаратам назначить диазепам. Его начальная доза – 2 мг/сут, максимальная – 40 мг/сут. Побочными эффектами диазепама являются сонливость и когнитивные нарушения. Резкая отмена его также может вызвать эпилептические припадки. При выраженных тонических спазмах применяют ботулинический токсин А. Препарат вводится непосредственно в спазмированные мышцы. Парез этих мышц начинает развиваться через 24-72 часа после введения токсина, достигая максимума на 5-14 день, и длится 12-16 недель. При неэффективном пероральном применении миорелаксантов для лечения значительной спастичности у обездвиженных пациентов применяют эндолюмбальное введение баклофена и хирургические методы лечения: пересечение сухожилий приводящих мышц бедер, передних и задних корешков спинного мозга.

Более половины больных PC на определенном этапе развития заболевания испытывают боли, различные по характеру и интенсивности. Болевые синдромы при PC бывают острыми (невралгия тройничного нерва, тонические спазмы), подострыми (при ретробульбарном неврите, геморрагическом цистите) и хроническими. Половину всех болевых синдромов составляют хронические боли в виде дизестезий в конечностях и болей в спине. Дорзалгия чаще всего обусловлена нарушенной статикой с формированием патологической позы. Лечение зависит от характера болевого синдрома. Эффективным средством лечения невралгии тройничного нерва при PC, как и идиопатической невралгии его, является карбамазепин. Хорошее действие оказывают и другие противосудорожные препараты – фенитоин, габапентин и ламотриджин. Боли при ретробульбарном неврите хорошо купируются применением анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов и, при необходимости, кортикостероидов. При хронических жгучих невропатических болях наиболее распространены трициклические антидепрессанты, а также ГАМК-ергические препараты. Хороший эффект при такого рода болях оказывает комбинированная терапия с применением кломипрамина (10-25 мг/сут), галоперидола (0,5-1,0 мг/сут) и карбамазепина (100-200 мг/сут). Боли в спине хорошо купируются нестероидными противовоспалительныими средствами. Для коррекции патологической позы и укрепления паравертебральных мышц могут быть полезны массаж, физиотерапия, ЛФК. Для снятия болезненных мышечных спазмов используют бензодиазепины и антиконвульсанты. Боль в местах инъекций при применении b-интерферонов снимают местным применением лидокаина, а диффузные мышечные боли (“интерфероновый грипп”) хорошо контролируются нестероидными противовоспалительными средствами. При болезненных спазмах мочевого пузыря эффективен карбамазепин. Психогенные боли реагируют на лечение антидепрессантами. Головные боли при PC, имеющие чаще всего характер головных болей напряжения, лечат так же, как головные боли этого типа у больных без РС.

Весьма частым симптомом PC является депрессия. По всей видимости, депрессия при PC мультифакториальна. Причинами ее могут быть реакция на болезнь, само заболевание и побочные эффекты проводимой терапии. При лечении депрессии желательно сочетание лекарственнной и психотерапии. Чаще всего назначают амитриптилин (начальная доза – 25 мг, терапевтическая – 150-З00 мг). Но и другие антидепрессанты также эффективны при PC, как и при депрессиях иного происхождения, хотя их побочные холинолитиические эффекты (сухость слизистых, нарушение аккомодации, головная боль, ортостатическая гипотензия, тахикардия) при этом заболевании могут возникать при меньших дозировках. При этом нужно учитывать и то, что проявления холинолитической активности могут усугублять задержку мочи, нарушение зрения, затруднение глотания (из-за сухости во рту). Поэтому для лечения депрессии у больных PC рекомендуют применять селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, лишенные холинолитических свойств – тразадон (начальная доза – 50 мг, терапевтическая – 150-600 мг), сертралин (начальная доза – 25 мг, терапевтическая – 50 мг), флуоксетин (начальная и терапевтическая дозы – 20 мг), пароксетин (начальная доза – 20 мг, терапевтическая – 50 мг) и т.д. Эти препараты эффективны и чаще всего хорошо переносятся. Начинать лечение следует с минимальных начальных доз, медленно повышая их через 3-5 дней. Для достижения желаемого результата нужно несколько недель. Если через 4-5 недель эффекта от лечения нет или через 6-8 недель отмечается лишь незначительное действие препарата, а также в случае возникновения трудно переносимых побочных явлений, необходимо менять препарат. В случае же хорошего эффекта терапию следует продолжить до 6 месяцев, а затем вновь оценить состояние больного для решения вопроса об отмене антидепрессанта или продолжении его приема.

При тревожных расстройствах для недлительного применения можно назначить бензодиазепины (диазепам – 2-10 мг/сут, алпрозалам – 3-4 мг/сут, клоназепам – 4-6 мг/сут, лоразепам – 3-4 мг/сут). Особенно они полезны на короткий период при сообщении больному диагноза PC.

Нередко течение PC сопровождают различные пароксизмальные синдромы, которые могут быть сенсорными, моторными и смешанными. К ним относят симптом Лермитта, симптом Утгоффа, пароксизмальный зуд, лицевую миокимию, тонические спазмы, дизартрию, спазм конвергенции и т.д. Эти пароксизмальные симптомы характеризуются малой продолжительностью (обычно не более 2 минут) и большой частотой – до нескольких сотен в день, часто провоцируются определенными триггерными факторами – движением, стрессом, сенсорными стимулами, гипервентиляцией. Все эти пароксизмальные расстройства в большинстве случаев хорошо поддаются лечению даже небольшими дозами карбамазепина – 50-100 мг/сут или габапентина – 100-З00 мг/сут. При необходимости дозу можно увеличивать до достижения желаемого результата. Препаратами второго ряда для лечения подобных расстройств являются фенитоин, фенобарбитал, клоназепам, амитриптилин и др. Если такое лечение неэффективно, показана гормональная пульс-терапия.

У подавляющего числа больных PC имеются расстройства мочеиспускания. Зачастую они являются основной причиной нарушения настроения, существенно снижая качество жизни. С клинической точки зрения нарушения мочеиспускания у больных PC можно разделить на трудности удержания мочи и трудности опорожнения мочевого пузыря. Нередко имеется и сочетание этих расстройств. Большинству больных с нарушенным мочеиспусканием можно помочь консервативно. При императивных позывах на мочеиспускание назначают: толтеродин (4 мг), амитриптилин (25-50 мг), нифедипин, оксибутинин (2,5-10 мг). При трудностях опорожнения мочевого пузыря назначают a-блокатор – теразозин – 5-10 мг; побочным действием этого препарата является развитие ортостатической гипотензии. Можно применять средства, уменьшающие напряжение мышц наружного сфинктера мочевого пузыря – тизанидин (8 мг), диазепам. При неэффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение.

При предъявлении жалоб на запоры нужно выяснить у пациента, как часто бывает стул и объяснить, что каждодневное опорожнение кишечника необязательно. В большинстве случаев для нормализации деятельности кишечника больным достаточно соблюдать определенную диету и потреблять больше жидкости (что не всегда возможно в случаях одновременных императивных позывов на мочеиспускание) или принимать слабительные препараты.

Вслед за расстройствами мочеиспускания при PC обычно возникают и сексуальные нарушения. Эти расстройства могут быть следствием поражения определенных отделов ЦНС, возникать из-за других проявлений болезни (утомляемость, спастика, парезы), а также иметь психологическую основу. Сексуальные нарушения у мужчин проявляются расстройством эрекции, эякуляции, снижением либидо. У женщин они заключаются в невозможности достичь оргазма, в недостаточности любрикации и, реже, болезненном половом акте. Сексуальные нарушения у женщин могут быть связаны и с нарушением чувствительности в области гениталий, а также с высоким тонусом в аддукторах бедер.

Поскольку сексуальные расстройства у больных PC могут иметь психогенную природу, большое значение имеет консультирование у сексопатолога и психолога. Следует принимать во внимание и то, какие препараты получает больной, так как многие из них могут влиять на сексуальные функции. Побочным эффектом лиорезала может быть снижение либидо, бензодиазепинов – нарушение эякуляции, трициклических антидепрессантов – нарушение эрекции и любрикации. Для лечения сексуальных расстройств у мужчин в последнее время все чаще применяют силденафил. Силденафил принимают в дозе 50-100 мг за 1 час до полового акта. Побочными действиями этого препарата являются головная боль, заложенность носа, покраснение лица, диспепсия. Силденафил абсолютно противопоказан больным с кардиальной патологией. Возможно использование приспособлений для вакуумной эрекции. Используют и вазоактивные препараты: интрауретральные свечи с простагландином Е1 и инъекции этого препарата или папаверина в половой член. Побочными эффектами такого метода могут быть болезненность в месте инъекции и фиброз полового члена. Нужно отметить, что хотя начальная эффективность этого метода очень высока, через 2 года его применения она значительно снижается. Отсутствие любрикации у женщин можно компенсировать применением различных интравагинальных увлажнителей, а снижение порога оргазма достигается применением вибраторов.

И, безусловно, на всех этапах заболевания, как в стационарных, так и внестационарных условиях, медикаментозная терапия должна быть дополнена методами нейрореабилитации – массажем, физиотерапевтическими процедурами, ЛФК и использованием различных приспособлений для коррекции двигательных нарушений. Чрезвычайно важна и социальная помощь больным PC.

 

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

 

Толтеродин –

Детрузитол (торговое название)

(Pharmacia)

 

Литература:

1. Гусев Е.И., Демина Т.Л. и др., Иммуномодулирующее лечение рассеянного склероза. Москва, АО “ Чертановская типография”, 1992.

2.Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., “ Рассеянный склероз”, М., 1997.

3.Демина Т.Л., Гусев Е.И. и др., Первый опыт применения препарата копаксон при лечении ремиттирующей формы рассеянного склероза в России. Матер, к Регион, сов. “ Вопросы диагностики и лечения демиелинизирующих заболеваний нервной системы”, М., 1999, стр. 127-129.

4.Демина Т.Л., Завалишин И.А. и др. Аспекты патогенетической терапии рассеянного склероза. Матер, междунар. конф. “ Улучшение качества жизни инвалидов больных рассеянным склерозом в странах Европы”. Самара, 1999,стр.24-28.

5.Завалишин И.А., Переседова А.В., Жученко Т.Д. От патогенеза к лечению рассеянного склероза. Матер, к Регион, сов. “ Вопросы диагностики и лечения демиелинизирующих заболеваний нервной системы”. М.,1999, стр.28-38.

6. Летняя школа по рассеянному склерозу. Амстердам, 1998 г.

7. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики”, под ред. И.А.Завалишина, М., 2000.

8. Шмидт Т.Е., Жученко Т.Д. Копаксон - новое средство для лечения рассеянного склероза. Вестник практической неврологии, М., 1998, 4,стр. 15-18.

9. Шмидт Т.Е., Жученко Т.Д., Лукьянова К.С. Прогностическое значение. дифференциальный диагноз и лечение ретробульбарного неврита при рассеянном склерозе. Матер, к Регион. сов. “Вопросы диагностики и лечения демиелинизирующих заболеваний нервной системы”. M., 1999, стр. 91-98. lO.Aisen M.L. et al. The effect of mechanical damping loads on disabling action tremor. Neurol., 1993,43,1346-1350.

11. Alam M. et al. Methylprednisolon in multiple sclerosis. A comparision of oral with intravenous therapy. J. Neurol. Neurosurg. Psych..1993,56,1219-1220.

12.Alter M. et al. Practice advisory on selection of patients with MS for treatment with betaseron. Neurology, 1994,44,15370-1540.

13.Barnes M.P. et al. Intravenous methylprednisolone for MS in relapse. J. Neurol..Neurosurg., Psych.,1985,48,157-159.

14.Bass В. et al. Tizanidine versus baclofen in the treatment of spasticity in patients with MS. Can.J.Neurol. Sci.,1988,15,15-19.

15.Beck R.W. Corticosteroid treatment of optic neuritis. A need to change treatment practices. Neurol.,1992,42,1133-1135.

16.Blaivas J.G. Management of bladder dysfunction in MS. Neurol.,1980,30,12-18.

17.Bozek С.В. et al. A controlled trial of isoniazide therapy for action tremor in MS. Neurol.,1987,234,36-39.

18.Canadian MS Research Group. A randomized controlled trial of amantadine in fatigue associated with MS. Can.J. Neurol.Sci.,1987,14,273-278. 19-Chezzi A. Sexual dysfunction in MS. Int.MSJ.5,2,45-53.

20.Fazecas F. et al. Intravenous immunoglobuline trials in MS. Int. MSJ, 6,1,15-21.

21.Fowler C.J. et al. Treatment of lower urinary tract dysfunction in patients with MS. J. Neurol.,Nerosurg.,Psych., 1992,55,986-989.

22.Multiple sclerosis. Eds. Paty D.W.,Ebers G.C.,Philadelphia, 1997.

23.MS. Ed. Kesselring J.,1997.

24.Multiple Sclerosis Therapeutics. Eds. Rudick R.A.,Goodkin D.E..2-nd ed.,London,2000.

25.Noth J. Trends in the pathophysiology and pharmacotherapy of spasticity. J.Neurol.,1991,238,131-139.

26.0sterman P.O.,Westerberg C.E. Paroxysmal attacks in MS. Brain.1975,38,189-202/

27.Polman Ch.H. Interferon beta Ib and secondary progressive MS. Int. MSJ,5.2,40-43.

28.Poser C.M. et al. New diagnostic criteria for MS. Guidelines for research protocol. Ann. Neurol.,1984,13,227-231.

29.Schapiro R.T. Symptom management in MS/Ann. Neurol.,1994,36,5123-5129.

30. Stenager E. et al. Sexual function in MS. 10’ Congress of the European Committee for treatment and research in MS. Greece,! 994/

31.Walter E.U. et al. Management of side-effects of beta- interferon therapy in MS. Int. MSJ.5,2,65-75.

32.Whitlock F.A., Siskind M.M. Depression as a major symptom of MS. J. Neurol-.Neurosurg., Psych.,1980,43,861-865.

33. Weiner H.L., Dawson D.M. Plasmopheresis in MS. Neurol.,1980, 30, 1029-1033.

Лечение рассеянного склероза: препараты, стволовые клетки, иглоукалывание

Рассеянный склероз – тяжелое аутоиммунное заболевание, лечение которого представляет собой актуальную проблему современной неврологии. Болезнь сопровождается тяжелыми поражениями нервной системы, особенно спинного мозга и зрительных нервов. Хроническое течение рассеянного склероза грозит наступлением инвалидности и необратимых изменений – неполной или полной неподвижности конечностей, частичной или полной потери зрения.

При лечении больных с рассеянным склерозом неврологи Юсуповской больницы ставят перед собой следующие задачи: уменьшить количество и тяжесть обострений, увеличить между ними срок и улучшить качество жизни пациентов. Благодаря применению инновационных методик, врачам клиники удается добиться хороших результатов и значительного улучшения прогноза для пациентов.

Цены на услуги *


*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Скачать прайс на услуги


Провоцирующие факторы и симптомы рассеянного склероза

На ранних стадиях рассеянный склероз проявляется неспецифическими симптомами, которые могут быть разными даже каждый день. Поэтому выявить заболевание под силу только грамотным неврологам, имеющим опыт работы с такими больными. Команда профессоров и неврологов высшей квалификационной категории, прошедших специализацию в ведущих клиниках Европы и США, занимающихся проблемой рассеянного склероза, для каждого пациента подбирает индивидуальную схему лечения с использованием оригинальных препаратов.

По мнению современных ученых, начало развития рассеянного склероза может быть спровоцировано следующими факторами:

  • Хроническими инфекционными заболеваниями, которые вызваны в основном нейротропными вирусами;
  • Проживанием в определенной местности;
  • Дисфункцией иммунной системы;
  • Генетической предрасположенностью.

Рассеянный склероз можно заподозрить при наличии определенных симптомов:

  • Односторонних или двусторонних спастических параличей, при которых у больного снижены мышечные рефлексы;
  • Нарушения зрительной функции и ретробульбарном неврите;
  • Расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей;
  • Дизартрии и нарушении координации движений;
  • Расстройства функции тазовых органов.

Лечение рассеянного склероза

Наиболее подвержены развитию рассеянного склероза женщины в возрасте от 20 до 30 лет. Дебют заболевания связан с комплексом внешних и внутренних факторов. Внешними факторами риска развития рассеянного склероза являются:

  • Регулярные стрессовые ситуации;
  • Нерациональное питание;
  • Курение и злоупотребление алкогольными напитками;
  • Вирусные инфекции;
  • Дефицит витамина д.

На ранних стадиях развития рассеянного склероза у больного могут не проявляться признаки, свидетельствующие о разрушении проводящих волокон. Для постановки диагноза и определения того, как лечить склероз проводится магнитно-резонансная томография. Вспомогательными методами диагностики при данном заболевании являются: выявление в спинномозговой жидкости иммуноглобулинов, а также отслеживание функционирования иммунной системы.

Специалистами Юсуповской больницы при обращении пациентов с признаками рассеянного склероза и жалобами на ухудшение координации движений, снижение силы в мышцах, нарушения интеллекта и ряда других функций проводится комплексная диагностика с использованием высокоточного оборудования.

Данные, полученные при обследовании пациента, позволяют врачам-неврологам Юсуповской больницы разработать индивидуальную программу терапии. Лечение рассеянного склероза, включает три элемента:

  1. Лечение болезни в стадии обострения с использованием кортикостероидных препаратов, уменьшающих воспаление. Данные препараты способствуют снижению скорости движения к головному мозгу иммунных клеток. Лекарственные средства, используемые специалистами Юсуповской больницы, зарегистрированы на территории РФ, они способствуют устранению симптомов;
  2. Патогенетическая терапия с использованием специфических средств, действие которых заключается в коррекции нарушенных функций, нормализация работы иммунной системы и обмена веществ. При подборе препаратов учитываются возможные противопоказания и другие индивидуальные особенности больных;
  3. Симптоматическая терапия, основанная на использовании высокоэффективных препаратов и реабилитация, направленная на устранение последствий патологического процесса.

Лечение пациентов с рассеянным склерозом является общим делом врачей различной специализации Юсуповской больницы. При рассеянном склерозе невозможно полностью остановить патологический процесс, однако адекватная терапия и регулярные обследования позволяют замедлить развитие болезни.

Комплексное лечение рассеянного склероза включает медикаментозную терапию, лечебный массаж, введение стволовых клеток, пульс терапия глюкокортикоидов. Препараты, обеспечивающие полное устранение патологии, на сегодняшний день не разработаны. Однако применение неврологами Юсуповской больницы современных терапевтических методик способствует существенному улучшению состояния больных. Благодаря использованию оригинальных, эффективных препаратов большинству пациентов удается вернуть прежний ритм жизни, повысив ее качество.

Лекарственные препараты, применяемые в Юсуповской больнице, препятствуют активному развитию заболевания и поражению новых отделов организма. К основным медикаментам, которые используются для лечения рассеянного склероза, относятся следующие лекарства:

  • Аубаджио;
  • Авонекс;
  • Бетаферон;
  • Гиления;
  • Копаксон;
  • Новатрон;
  • Тизабри;
  • Текфидера;
  • Ребиф.

Контролируемый постоянный прием одного или нескольких из вышеперечисленных препаратов обеспечивает улучшение состояния больных.

ПИТРС – лекарства, которые назначаются для продления состояния ремиссии, т.е. положительного изменения течения заболевания. Их можно разделить на две группы:

  • ПИТРС первой линии – бетаферон, экставиа, инфибета, ронбетал, интерферон бета-1б;
  • ПИТРС второй линии – тизабри, нервентра, гиления

Прием данных препаратов противопоказан при следующих состояниях:

  • Депрессия;
  • Суицидальные наклонности;
  • Тяжелые патологии печени;
  • Эпилепсия;
  • Беременность и лактация.

Ампира – сравнительно новый препарат, позволяющий вернуть подвижность больным, однако не оказывающий влияния на развитие болезни. Он помогает улучшить транспорт нервных сигналов, восстановить неподвижные участки тела. Принимается внутрь (перорально).

Интерфероны (альфа, бета, гамма) являются белками, благодаря которым иммунная система может нормально функционировать в организме. Они не только контролируют оптимальное состояние иммунной системы, но и обладают противовирусной активностью.

Авонекс эффективен на ранних стадиях развития рассеянного склероза при наличии выявленных МРТ-признаков поражения головного мозга. Способствует замедлению прогрессирования заболевания за счет снижения периодичности приступов и продлению периода до наступления инвалидности. Вводится внутримышечно.

Бетаферон назначается, как и предыдущее средство, при обнаружении заболевания на МРТ. Препарат способен снижать частоту приступов, нивелировать тяжесть повреждений, которые приводят к инвалидности. Вводят внутримышечно.

Ребиф применяется для лечения рецидивирующей формы рассеянного склероза. Способствует уменьшению количества приступов, снижает сложность поражения головного мозга. Препарат вводят подкожно.

Лемтрада назначается при отсутствии эффективности от предыдущего терапевтического курса. Лечение состоит из двух курсовых приемов в течение двух лет. Препарат вводят внутривенно.

Окревус – инновационный лекарственный препарат, отличающийся высокой безопасностью. Обеспечивает эффективный контроль течения заболевания. Лекарство вводят внутривенно.

Иммуномодуляторы назначаются для снижения частоты приступов, замедления прогрессирования заболевания. Однако они не способны полностью устранить симптоматику. Оказывают щадящее действие, восстанавливают иммунную систему больного.

Копаксон является единственным в своем роде специфическим модулятором, который применяется для лечения рассеянного склероза. Строение его молекул схоже с миелином. Назначается пациентам с ремитирующим течением болезни. Благодаря его применению уменьшается частота обострений заболевания, которые могут приводить к скорой инвалидности. Вводится подкожно.

Вышеперечисленные и другие препараты позволяют предотвратить вспышку заболевания, но практически неэффективны во время его появления. Несложные формы болезни не требуют медикаментозной терапии. Для устранения обострения в короткие сроки пациенту вводят стероидные препараты.

Действие препарата Цитоксан направлено на то, чтобы приостановить течение патологии. Цитоксан угнетает иммунитет, в ярко выраженных реакциях которого и заключается основная причина развития рассеянного склероза. Ввиду наличия большого количества побочных действий, препарат применяют исключительно в условиях стационара.

Имуран считается наиболее лояльным препаратом по отношению к организму человека. Он хорошо переносится больными и имеет минимальное число побочных эффектов. Употребляется внутрь.

Баклофен помогает устранить гипертонус мышц, способствует стабилизации транспортировки сигнала по нервным окончаниям, снижению тонуса рук и ног. После применения препарата, который вводится непосредственно в цереброспинальную жидкость спинного мозга, у больных резко снижаются болевые ощущения, улучшаются двигательные функции, повышается качество жизни. В отличие от многих других клиник, в Юсуповской больнице имеется необходимое специальное оборудование, предназначенное для имплантации насоса, через который вводится препарат.

Новантрон способен подавлять активность иммунной системы в отношении миелиновой оболочки нервных клеток. Благодаря приему препарата достигается значительное снижение риска активной вспышки болезни и профилактика рецидивов. Назначается при прогрессивно-рецидивирующем, ремитирующе-рецидивирующем, вторично-прогрессирующем рассеянном склерозе. Категорически противопоказан при наличии злокачественных опухолей и тяжёлой сердечной патологии.

Тизабри чаще всего применяется в качестве монотерапии. Способствует снижению остроты и частоты приступов и задержке развития инвалидности. Тизабри назначается пациентам при отторжении организмом других веществ или полной резистентности к их действию. Препарат вводят внутривенно капельно исключительно в условиях стационара.

При обострении рассеянного склероза у больных появляется новая неврологическая симптоматика либо активно нарастает уже имеющаяся. Самыми эффективными препаратами в этих случаях считаются глюкокортикостероиды. Профилактическая терапия в идеале должна начинаться задолго до появления первых симптомов обострения либо сразу после постановки диагноза. Эффективно применение метилпреднизалона внутривенно.

Альтернативным методом терапевтического воздействия при рассеянном склерозе является массаж. Эта процедура помогает устранить боли, неприятные ощущения, способствует улучшению общего состояния больного. Однако нужно учитывать, что лечебный массаж должен выполнять только профессионал, имеющий опыт работы с больными рассеянным склерозом. При неправильном воздействии на мышцы, недостаточном или избыточном напряжении эти манипуляции могут привести к усилению спазмов, вызванных заболеванием, вследствие чего боли усилятся. Для проведения массажа используются мази – Финалгон, Аналгос, Апизатрон, обеспечивающие значительное усиление терапевтического воздействия.

Высокие результаты достигаются также благодаря лечебной физкультуре и подводному душу-массажу, способствующему снятию мышечных спазмов. Еще одним эффективным методом лечения рассеянного склероза является иглоукалывание. Данная процедура позволяет устранить спазмы и боли. Иглоукалывание проводят только в условиях стационара, где обеспечено соблюдение правил асептики и антисептики.

В последние годы набирает популярность такая инновационная методика, как лечение рассеянного склероза стволовыми клетками. Этот способ лечения применяется в случаях, если ранее проведенные медицинские мероприятия и манипуляции не привели к должному результату. Благодаря пересадке стволовых клеток, изъятых у самого больного, восстанавливается миелиновая оболочка нервных волокон. В ходе процедуры иммуносупрессивными и противовоспалительными препаратами уничтожаются клетки, поврежденные патологическим процессом, после чего в организм пациента трансплантируются здоровые клетки.

Основной стандартный метод, активно применяющийся в Юсуповской больнице для лечения рассеянного склероза в стадии тяжелого обострения, – пульс-терапия. Кортикостероидные препараты вводятся пациентам внутривенно в пульс-дозах. Глюкокортикостероиды оказывают противоотечное, мембраностабилизирующее и противовоспалительное действие, чем обусловлена клиническая эффективность препаратов.

Альтернативные методы лечения рассеянного склероза

Основным методом лечения, которые предлагают современные клинки Китая, занимающиеся проблемой рассеянного склероза, является медикаментозная терапия с применением препаратов, изменяющих течение заболевания. Остальные методы китайской медицины лишь дополняют традиционные способы, применяемые во всем мире.

Китайская медицина предполагает применение особых растительных составов, собранных по индивидуально подобранной рецептуре, использование акупунктурных методов лечения, совмещенных с современными электротерапией и магнитотерапией, массажных практик, в том числе скобление Гуаша и Су-Джок, кислородной терапии и лечения с применением специальных вакуумных банок с кровопусканием.

По мнению китайских медиков, высокой эффективностью при лечении рассеянного склероза обладают занятия цигун, которые могут быть статическими и лечебными, медитативными и жесткими. Пациентам с рассеянным склерозом рекомендуется использование методики медитации и пассивных занятий цигун. Данная практика способствует оздоровлению, избавлению от гипоксии, усилению интеллекта и укреплению иммунитета.

Неврологи Юсуповской больницы подбирают индивидуальную схему лечения каждому пациенту. В медикаментозном лечении рассеянного склероза они отдают предпочтение современным оригинальным препаратам, оказывающим выраженное терапевтическое действие и обладающим минимальным количеством побочных эффектов. Для записи на консультацию специалиста можно позвонить по телефону.

Наши специалисты

Руководитель НПЦ болезни двигательного нейрона/БАС, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Врач-невролог, доктор медицинских наук

Врач-невролог, руководитель НПЦ демиелинизирующих заболеваний, доктор медицинских наук, профессор

врач-невролог, кандидат медицинских наук

Врач-невролог

Врач-невролог

Врач - невролог, ведущий специалист отделения неврологии

Врач-невролог

Врач-невролог, кандидат медицинских наук

ПИТРС при рассеянном склерозе. Назначения и выбор препаратов.

Препараты ПИТРС при рассеянном склерозе могут помочь больному дольше продержаться в состоянии ремиссии. ПИТРС — препарты изменяюшие течение рассеянного склероза. Тем самым, создать устойчивое качество жизнедеятельности. С точки зрения пациента, с диагнозом рассеянный склероз, важным будет насколько эти препараты действенны.

Зарегистрированные в РФ ПИТРС

На сегодняшний день в РФ зарегистрированы следующие лекарства “первой линии”.
Интерферон бета-1b:
Бетаферон(Германия)
Экставиа(Швейцария)
Инфибета(Россия)
Ронбетал(Россия)
Интерферон бета-1b (Россия)

Интерферон бета-1a для п/к введения:
Ребиф(Италия)
Генфаксон(Аргентина)

Интерферон бета-1a для в/м введения:
Авонекс(Франция, Германия, Дания, Великобритания)
СинноВекс (Иран)

Глатирамер ацетат:
Копаксон-Тева(Израиль) С лета 2016 больные получают аналог российского производства под названием Аксоглатиран, Ф-Синтез.

К препаратам “второй линии” относятся:
Натализумаб:
Тизабри(Нидерланды)

Финголимод:
Гиления(Швейцария)

Лаквинимод:
Нервентра(Израиль)

Принципы назначения и выбор ПИТРС

В мире рассеянного склероза наилучшими будут скорость и начало приема препаратов ПИТРС.
1) К раннему началу терапии можно отнести назначение сразу после поставленного диагноза:
Ремиттирующее течение РС при условии что за предшествующие 2 года у больного должно быть не менее 2 обострений и 1 обострение за предшествующий год, с отрицательной динамикой на МРТ
Вторично-прогрессирующее с наличием не менее 2 обострений за 2 года и 1 обострение за последний год с признаками активности на МРТ

Про разные виды течений рассеянного склероза прочитать можно в статье Типы течения рассеянного склероза. Развитие и формы рассеянного склероза.

2) Тяжесть состояния не превышает 6,5 баллов по шкале EDSS (При условии, что лечение не проводилось ранее и пациент достиг определенного уровня инвалидизации)

3) Добровольное информирование и согласие пациента на лечение ПИТРС и проведение соответствующего контроля эффективности и безопасности терапии.

4) В зависимости от определенного типа течения заболевания терапию следует проводить следующими препаратами:
ремиттирующий РС — Интерферон бета-1b, Интерферон бета-1a для п/к и в/м введения, Глатирамер ацетат
вторично-прогрессирующий с обострениями — Интерферон бета-1b, Интерферон бета-1a для п/к введения

5) Возраст пациента. Инструкия по назначению препаратов может отличаться для оригинальных и воспроизведенных биологических препаратов:
Интерферон бета-1b: Интерферон бета-1b, Ронбетал, Инфибета — для лиц старше 18лет.
Интерферон бета-1a для в/м введения: Авонекс — после 18 лет, СинноВекс — после 12 лет.
Интерферон бета-1a для п/к введения: Генфаксон, Ребиф — с 12 лет.
для лиц более раннего возраста, чем указано в инструкции, назначение препаратов рекомендуется врачебной комиссией на основании клинических исследований, при этом в обязательном порядке оформляется информированное согласие родителей на лечение ребенка.

Противопоказания при назначении ПИТРС

При первичном назначении препаратов изменяющих течение рассеянного склероза необходимо учитывать противопоказания.
Для интерферонов:

  • тяжелые депрессивные состояния
  • суицидальные мысли в анамнезе
  • заболевания печени в стадии декомпенсации
  • эпилепсия
  • беременность и кормление грудью
  • повышенная чувствительность к природному или рекомбинаторному интерферону
  • тяжелая патология сердца

Для глатирамера ацетата:

  • Повышенная чувствительность к веществу глатирамер ацетату или маннитолу
  • беременность и кормление грудью
  • наличие панических атак

ПИТРС при рассеянном склерозе, отзывы о препаратах изменяющих течение рассеянного склероза

ПИТРС (препараты, изменяющие течение рассеянного склероза) – современный золотой стандарт в лечении рассеянного склероза. Правильно подобранная терапия помогает уменьшить частоту и тяжесть обострений, замедлить прогрессирование заболевания, как можно дольше сохранить способность жить полноценной жизнью, работоспособность.

В Центре лечения рассеянного склероза Юсуповской больницы работают высококвалифицированные врачи-специалисты, которые умеют правильно подбирать схему ПИТРС, вести на них пациентов. Препараты для каждого больного подбираются индивидуально, за счет этого обеспечивается высокая эффективность лечения и минимальный риск побочных эффектов.

На данный момент под наблюдением врачей Юсуповской больницы находятся тысячи пациентов, страдающих рассеянным склерозом. Данным направлением в нашей клинике руководит Алексей Николаевич Бойко – ведущий российский эксперт в области диагностики и лечения рассеянного склероза.

Наши специалисты

Руководитель НПЦ болезни двигательного нейрона/БАС, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Врач-невролог, доктор медицинских наук

Врач-невролог, руководитель НПЦ демиелинизирующих заболеваний, доктор медицинских наук, профессор

врач-невролог, кандидат медицинских наук

Врач-невролог

Врач-невролог

Врач - невролог, ведущий специалист отделения неврологии

Врач-невролог

Врач-невролог, кандидат медицинских наук

Цены на лечение рассеянного склероза


*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Скачать прайс на услуги

ПИТРС

Что такое ПИТРС - препараты, изменяющие течение рассеянного склероза? Для чего применяют эти препараты? Как они помогают контролировать течение рассеянного склероза? Какие ПИТРС применяют в настоящее время? Какие у них побочные эффекты?

Несмотря на все достижения современной медицины, существуют заболевания, механизмы развития которых изучены пока еще недостаточно хорошо. Ученые не до конца знают об изменениях, происходящих в организме больного, и не могут предложить эффективные лекарства, которые могли бы вылечить болезнь раз и навсегда.

Рассеянный склероз относится к таким патологиям. Это - хроническое, прогрессирующее заболевание: изменения в нервной системе со временем нарастают, а вместе с ними и симптомы. До сих пор не известно ни одного случая полного выздоровления от рассеянного склероза.

Означает ли это, что медицина не в силах помочь таким пациентам?

До относительно недавнего времени врачи могли лишь, с той или иной степенью успеха, бороться с отдельными симптомами заболевания. Но в конце XX века произошел прорыв. В клиническую практику начали внедрять препараты, изменяющие течение рассеянного склероза — сокращенно ПИТРС.

Рассеянный склероз по-прежнему пока еще не поддается полному излечению, но ПИТРС помогают врачам замедлить, приостановить дальнейшее развитие заболевания, сохранить максимально долго работоспособность и качество жизни пациента.

Для чего применяют препараты, изменяющие течение рассеянного склероза?

Применение ПИТРС преследует три основные цели:

  • Уменьшить частоту и тяжесть обострений. Под обострением рассеянного склероза понимают ухудшение уже имеющихся или появление новых симптомов, которое длится не менее 24 часов и возникает не менее чем через месяц после последнего обострения.
  • Уменьшить накопление повреждений в головном и спинном мозге. Их выявляют во время магнитно-резонансной томографии (МРТ).
  • Замедлить наступление инвалидности. Как можно дольше сохранить трудоспособность, способность к самообслуживанию.

Применение препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, имеет некоторые особенности.

Начинать лечение лучше на ранней стадии, пока болезнь еще не привела к сильным нарушениям. В этом случае можно добиться наилучшего результата. Но, даже если человек болен достаточно давно, терапия может принести пользу.

Работа невролога с пациентом не заканчивается однократным назначением ПИТРС. Во время лечения врач должен наблюдать за пациентом, контролировать его симптомы и, при необходимости, корректировать лечение. Больного нужно правильно вести на препаратах, изменяющих течение рассеянного склероза. Врачи Юсуповской больницы владеют этим навыком.

Для того чтобы увидеть эффект от ПИТРС, их нужно принимать непрерывно не менее 6-12 месяцев.

Какие препараты применяют в качестве ПИТРС?

Современные ПИТРС должны соответствовать некоторым требованиям. Во-первых, они должны быть не только достаточно эффективными, но и безопасными, потому что лечиться ими придется долго. Во-вторых, важно, чтобы пациент четко выполнял рекомендации врача, а для этого принимать препарат должно быть просто и удобно. Лучше, если лекарство можно принимать в виде таблеток. Если его выписывают в виде инъекций — они не должны быть частыми.

Препараты, с которых обычно начинают лечение рассеянного склероза (препараты первой линии):

  • Интерферон-бета-1а (ребиф) для подкожного введения (три раза в неделю).
  • Интерферон-бета-1а (авонекс) для внутримышечного введения (еженедельно).
  • Интерферон-бета-1б (бетаферон) для подкожного введения (через день).
  • Глатирамера ацетат (копаксон) для подкожного введения (ежедневно).
  • Терифлунамид (Абаджио) таблетированный препарат (ежедневно).

Эти препараты изучены наиболее хорошо. Они помогают многим больным, но все же иногда они недостаточно эффективны. В таких случаях врач может рассмотреть возможность применения ПИТРС второй линии:

  • Натализумаб (Тизабри) - внутривенно капельно (один раз в 28 дней).
  • Митоксантрон (Новатрон Онкотрон) - внутривенно капельно (один раз в три месяца).
  • Финголимод (Гилениа) - таблетированный препарат (ежедневно).

Препараты второй линии обладают рядом серьезных побочных эффектов – кардиотоксичность, нарушения сердечного ритма, появление ПМЛ (прогрессирующей многоочаговой лейкодистрофии). Поэтому требуется тщательный анализ - так называемая стратификация рисков, а также регулярное наблюдение пациентов при назначении этих препаратов.

Имеют ли ПИТРС побочные эффекты? Как с ними справиться?

Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, имеют ряд побочных эффектов. Некоторые из них встречаются чаще, некоторые — очень редко. Некоторые достаточно серьезны. Назначая тот или иной препарат, врач расскажет Вам о том, каких побочных эффектов можно ожидать. Если во время лечения возникли какие-либо симптомы, о них нужно сразу сообщить доктору.

Неврологи Юсуповской больницы осуществляют индивидуальный подбор препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, знают, как правильно вести на них пациента. В настоящее время под наблюдением наших врачей находятся тысячи больных. Руководитель клиники лечения рассеянного склероза и других демиелинизирующих заболеваний нервной системы — Бойко Алексей Николаевич, ведущий российский специалист в этой сфере. Запишитесь на консультацию к нашим врачам. Мы знаем, как помочь.

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • Гусев Е.И., Демина Т.Л. Рассеянный склероз // Consilium Medicum : 2000. — № 2.
  • Джереми Тейлор. Здоровье по Дарвину: Почему мы болеем и как это связано с эволюцией = Jeremy Taylor “Body by Darwin: How Evolution Shapes Our Health and Transforms Medicine”. — М.: Альпина Паблишер, 2016. — 333 p.
  • A.Н.Бойко, О.О.Фаворова // Молекуляр. биология. 1995. - Т.29, №4. -С.727-749.

Мы работаем круглосуточно



Смотрите также

Серозометра: Лечение Народными Средствами

Серозометра: причины возникновения, симптомы и лечение Патологическое скопление в полости матки жидкости — серозометра, довольно серьезный симптом. Промедление… Подробнее...
Палец

Щелкающий Палец: Лечение Народными Средствами

Какие существуют способы избавления от щелкающих суставов Когда палец (или даже несколько) заклинивает во время сгибания или раздается непривычное щелканье, то… Подробнее...
Простатит

Затрудненное Мочеиспускание У Мужчин: Лечение Народными Средствами

Из-за чего возникает затрудненное мочеиспускание у мужчин Проблемы с мочеиспусканием у мужчин встречаются достаточно часто, причем даже в молодом возрасте, но… Подробнее...