Что такое аспириновая астма


Аспириновая бронхиальная астма — Википедия

Аспириновая бронхиальная астма — вариант эндогенной или смешанной бронхиальной астмы, при которой одним из факторов, способствующих сужению бронхов, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в том числе и ацетилсалициловая кислота. Складывается из триады симптомов (триада Фернана-Видаля): полипозный риносинусит, приступы удушья и непереносимость НПВП.[1]

В 1903 году, через 4 года после внедрения аспирина, Franke (Германия) наблюдал у себя реакцию в виде ларингоспазма и шока на приём аспирина. В 1905 году Barnett сообщил о 2 случаях удушья на аспирин. В 1919 году Francis выявил зависимость между полипозным ринитом и гиперчувствительностью к аспирину, а в 1922 году Widal впервые установил зависимость всех симптомов триады. В 1968 году Samter и Beers описали симптомокомплекс и назвали «аспириновой триадой».

Параллельно с этим развивалось представление и о патогенезе заболевания. В 1938 году была открыта медленнореагирующая субстанция анафилаксии (МРС-А), когда Felberg и Kellaway вводили яд кобры в лёгкие морских свинок и показали, что при этом наблюдается бронхоспазм, не связанный гистамином, с более медленным развитием и более длительный. В 1960-х годах Brockehurst et al. заявили об исключительной важности МРС-А как медиатора аллергических реакций. Исследование химической структуры МРС-А показало, что её компоненты являются лейкотриенами.[1]

Хотя убедительных данных о наследственной предрасположенности аспириновой астмы нет, имеются отдельные данные о нескольких семьях с повторяющимися случаями аспириновой астмы. Возникает в возрасте 30—50 лет, чаще у женщин[2]. Составляет 9—22 %, а по последним данным — до 40 %, всех случаев бронхиальной астмы.[1] Складываясь из триады симптомов, аспириновая астма может порой не проявляться одним из своих симптомов, и тогда говорят о неразвёрнутой астматической триаде.[3]

Основные провоцирующие факторы — аспирин и НПВП. Переносимость различных препаратов во многом зависит от антициклооксигеназной активности препарата. К препаратам с высокой активностью относятся салицилаты (ацетилсалициловая кислота — аспирин, салициловая кислота), полициклические кислоты (индометацин, толметин), ненасыщенные жирные кислоты (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, тиапрофеновая кислота), эноловые кислоты (пироксикам). Степень реакции также зависит от дозы препарата и пути введения — при ингаляционном, внутривенном или внутримышечном введении интенсивность реакции обычно максимальная. [1]

Приступы удушья могут быть связаны с употреблением в пищу фруктов и овощей, содержащих природные салицилаты, а также консервированных с помощью ацетилсалициловой кислоты продуктов. У некоторых тем не менее эти реакции маскируются противоастматическими и противоаллергическими препаратами.[3]

Имеются исследования роли наследственности: Lockey et al. в 1973 году наблюдал 2 семьи, в одной из которых заболеваемость аспириновой астмой напоминало аутосомно-рецессивный тип наследования, а Von Maur et al. в 1974 году описал семейный случай с предположительно аутосомно-доминантным типом наследования. Miller в 1971 году описал случай у сестёр. Jinnai et al. в 2004 году исследовал генотипы 198 больных аспириновой астмы и 274 лиц контрольной группы и обнаружил корреляцию заболевания с однонуклеотидной заменой гуанина на аденин в 5'-конце промотора гена рецептора простагландина E (PTGER2, 14q22), в зоне, ответственной за связыванием с белком STAT1, активирующим транскрипцию. Akahoshi et al. в 2005 году обнаружил связь аспириновой астмы и однонуклеотидной замены гена маркера Th 1-хелперов (TBX21, 17q21.3). Эта же мутация коррелирует и с полипозом носа.[4]

Метаболизм арахидоновой кислоты. Синие стрелки — участие фермента, красные стрелки — блокирование

Среди медиаторов воспаления, вызывающих сокращение гладких мышц бронхов, наиболее важное значение при аспириновой астме имеют цистеиновые лейкотриены. Эти вещества вызывают также отёк и гиперреактивность бронхов, гиперсекрецию слизи.

Лейкотриены синтезируются из арахидоновой кислоты, которая высвобождается из мембран клеток воспаления при их активации. Она представляет собой полиненасыщенную жирную кислоту. Её метаболизм представляет собой каскад ферментативных реакций:

  • Под действием циклооксигеназной системы из арахидоновой кислоты образуются простагландины и тромбоксаны, а с помощью системы ферментов 5-липоксигеназы она окисляется до лейкотриенов. Для работы 5-липоксигеназы требуется 5-липоксигеназ-активирующий белок, связанный с мембраной. 5-липоксигеназа после окисления одной молекулы арахидоновой кислоты в лейкотриены разрушается и инактивируется.
  • Образующийся сразу после окисления лейкотриен А4 (ЛТА4) — нестабильный эпоксид, под действием фермента ЛТА4-гидролазы присоединяет воду и превращается в лейкотриен В4 (ЛТВ4), а при помощи фермента ЛТА4-синтазы соединяется с глутатионом, вследствие чего образуется цистеиновый лейкотриен С4 (ЛТС4).
  • ЛТС4 в свою очередь с помощью γ-глютамилтрансферазы превращается в ЛТD4
  • Далее под действием дипептидаз ЛТD4 переходит в ЛТЕ4, который подвергается дальнейшему метаболизму.

Эозинофилы, базофилы, тучные клетки и альвеолярные макрофаги синтезируют преимущественно ЛТС4, тогда как нейтрофилы — преимущественно ЛТВ4. У человека небольшая, но постоянная часть ЛТЕ4 экскретируется в неизмененном виде с мочой.

ЛТВ4 предположительно участвуют в привлечении и активации клеток воспаления, в первую очередь нейтрофилов и эозинофилов. ЛТВ4 играет важную роль в развитии гнойного воспаления, ревматоидного артрита и других воспалительных заболеваний. Однако в исследованиях показано, что при астме назначение антагонистов рецепторов к ЛТВ4 не оказывают влияния на раннюю и отсроченную фазы реакции на воздействие антигена. При аспириновой бронхиальной астме повышено содержание ЛТЕ 4 в моче приблизительно в 3—6 раз и ЛТС4 в назальном секрете по сравнению с другими формами бронхиальной астмы, что вызывается провокацией аспирином.[1]

Лейкотриены связываются с рецепторами плазматических мембранах клеток. Выделяют три основных типа рецепторов лейкотриенов:[5]

  1. Рецептор LT1 к лейкотриенам ЛТC/D/E4. Расположен на гладкой мускулатуре бронхов и опосредует бронхоспазм
  2. Рецептор LT2 к ЛТC/D/E4. Играет роль в изменении сосудистой проницаемости, опосредует отёк
  3. Рецептор к ЛТB4. Опосредует хемотаксический эффект лейкотриенов

В дыхательных путях обнаруживают персистирующее воспаление, характерны эозинофилия, нарушение целостности бронхиального эпителия, усиленная продукция цитокинов и молекул адгезии. Также в дыхательных путях повышается экспрессия интерлейкина-5 (IL-5). Он стимулирует хемотаксис эозинофилов и увеличивает их продолжительность жизни. Активация цистеинилового лейкотриенового каскада возможно связана с полиморфизмом гена LTC4-синтазы, обнаруживаемого примерно у 70 % пациентов.[6] Cowburn et al. в 1998 году, исследуя бронхиальные биоптаты больных аспириновой и «неаспириновой» астмой и здоровых людей, обнаружил, что количество клеток, продуцирующих ЛТС4-синтазу у больных аспириновой астмой в 5 раз больше чем у больных «неаспириновой астмой» и в 18 раз больше чем у здоровых людей.[4]

Фермент циклооксигеназа представлена двумя формами: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Неселективные НПВП способствуют тому, что из арахидоновой кислоты образуются лейкотриены, вызывающие дальнейшие реакции. Теоретически при использовании селективных ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб) часть арахидоновой кислоты расходуется в реакции с ЦОГ-1, однако эти НПВП могут также вызывать реакции у 6—30 % пациентов с непереносимостью НПВП.[3]

Тромбоцитарная теория. Обнаружено также, что тромбоциты больных аспириновой астмой активируются in vitro под действием НПВП, что ведёт к освобождению цитотоксических и провоспалительных медиаторов из тромбоцитов, и это нехарактерно для тромбоцитов здоровых лиц. Блокада циклооксигеназы под действием НПВП приводит к угнетению продукции простагландина Н2. Авторы этой теории связывают его снижение с активацией тромбоцитов у больных асприновой астмы.[1]

Одним из наиболее ранних проявлений аспириновой астмы является нарушение функции эндокринной и иммунной систем. У женщин могут быть различные нарушения менструального цикла, невынашивание беременности, раннее наступление менопаузы. У каждого шестого больного выявляется патология щитовидной железы.[7]

Для аспириновой астмы характерно тяжёлое упорное течение заболевания.

Наиболее часто аспириновая астма начинается с длительного ринита, в 20—25 % случаях переходящего в полипозную риносинусопатию. Её проявления: ринорея, заложенность носа, отсутствие восприятия запахов, боли в проекции придаточных пазух носа, головные боли. Около половины больных полипозным риносинуситом со временем начинают реагировать удушьем на приём НПВП. Часто приступы удушья начинают беспокоить после хирургических вмешательств (полипэктомия, радикальные операции на придаточных пазухах носа). Назальные симптомы обычно протекают тяжело и плохо поддаются терапии.

Непереносимость аспирина проявляется в виде покраснения лица, удушья, кашля, ринита, конъюнктивита, уртикарных высыпаний, отёка Квинке, подъёма температуры, диареи, боли в животе, сопровождающейся тошнотой и рвотой. Наиболее тяжёлыми проявлениями является астматический статус, остановка дыхания, потеря сознания и шок.

В 1919 году Francis отметил, что фенацетин не вызывает побочных реакций у лиц с непереносимостью аспирина. Он сходен по механизму действия с парацетамолом, но в настоящее время его применение ограничено из-за побочных явлений. Парацетамол хорошо переносится и не вызывает бронхоспазма. Назначая парацетамол больным аспириновой астмой, следует назначать не более 500 мг и наблюдать за больным в течение 2—3 часов, так как у 5 % больных могут возникать приступы удушья и на парацетамол.[1]

Так же как и при других формах бронхиальной астмы, проводят сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование, оценку функции внешнего дыхания с измерением объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ), пиковой скорости выдоха (ПСВ).

Обычно при сборе анамнеза ответом на вопрос о переносимости аспирина или НПВС пациенты указывают предшествовавшие реакции. Отсутствие подобных указаний связано с относительно низкой степенью гиперчувствительности к этим препаратам, одновременным приёмом медикаментов, устраняющих вызванных НПВП бронхоспазм (к ним относятся антигистаминные препараты, симпатомиметики, препараты теофиллина), а также с замедленной реакцией на НПВП или их редким приёмом. При уточнении эффекта теофедрина, больные отмечают его неэффективность, а иногда — двухстадийное действие: вначале наступает некоторое уменьшение одышки, а затем одышка вновь нарастает, что связано с присутствием в теофедрине амидопирина.[1] Следует также уточнять, имел ли место приём комбинированных препаратов, содержащих НПВП: андипал, баралгин, спзаган и др. содержат анальгин, индовазин — индометацин, цитрамон и др. — ацетилсалициловую кислоту и т. д.

Существует также провокационная аспириновая проба, однако она не рекомендована к широкому применению вследствие высокого риска опасных для жизни последствий. Проба может проводиться только в учреждениях, оснащённых набором для проведения сердечно-лёгочной реанимации и у пациентов ОФВ1 которых составляет не менее 70 % от должных (или индивидуальных лучших) величин.[6]

Профилактические мероприятия[править | править код]

Категорически исключается аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты вне зависимости от их селективности, гидрокортизона гемисукцинат.[6] Следует также принимать парацетамол с осторожностью.[1]

Из пищевого рациона исключаются следующие продукты:[3]

  • Консервы, продукты длительного хранения
  • Гастрономические изделия: колбасы, колбасные изделия, ветчина, буженина и т. д.
  • Содержащие природные салицилаты фрукты (яблоки, абрикосы, апельсины, грейпфрут, лимоны, виноград, персики, дыни, сливы, ежевика, малина, клубника, вишня, чёрная смородина, чернослив, изюм), орехи (миндаль), овощи (артишок, помидоры, огурцы, перец)
  • Пиво
  • Тартразин — кислый жёлтый краситель Е102 — подобен по своей химической структуре аспирину; нередко используется в фармацевтической промышленности. Не следует принимать препараты (таблетки, драже) жёлтого цвета или покрытые оболочкой жёлтого цвета. Тартразин часто входит в состав теста кексов, тортов, пирожных, крема жёлтого цвета, фруктовых напитков, конфет, мармелада и драже.
  • Не рекомендуется употребление продуктов, содержащих пищевые красители (тартразин Е102, желто-оранжевый S Е110, азорубин Е122, амарант Е123, красная кошениль Е124, эритрозин Е127, бриллиантовая чернь BN E151) ароматизаторы (глутаматы В 550—553), консерванты (сульфиты и их производные Е220-227, нитриты Е249-252, производные бензойной кислоты Е210-219), антиоксиданты (Е321).

Медикаментозное лечение[править | править код]

Для лечения аспириновой астмы, как и при других формах бронхиальной астмы, используются бронходилататоры и препараты базисной терапии, причём ингаляционные глюкокортикостероиды занимают лидирующее место в терапии. Для лечения ринита используются назальные глюкокортикостероиды: альдецин (в основе — беклометазон), фликсоназе (флутиказон), назонекс (мометазон). Ввиду преимущества тяжёлого течения, чаще, чем при других формах бронхиальной астмы возникает необходимость в использовании системных глюкокортикостероидов.

Преимущественно при аспириновой астме используются антагонисты лейкотриеновых рецепторов. К ним относят зафирлукаст (Аколат, субстанция 1С1204219) пранлукаст (субстанция ONO-1078), побилукаст (субстанция SKF 104353), монтелукаст (Сингуляр, субстанция МЛ-0476). Они имеют срдоство к рецепторам ЛТD4 и ЛТE4, тем самым блокируют эти рецепты от активации лейкотриенами.[5] Результаты исследований указывают, что эти препараты быстро устраняют бронхиальную обструкцию, создаваемую лейкотриенами вследствие активации 5-липоксигеназной ферментной системы.

Зафирлукаст при назначении внутрь приводит к значительному увеличению ОФВ1 даже у пациентов, резистентных к ИГКС. Исследования показали, что подключение зафирлукаста к терапии аспириновой астмы способствует улучшению показателей функции лёгких, уменьшению ночных приступов удушья в сравнении с плацебо. Этот препарат эффективен как в монотерапии, так и в сочетании с другими базисными препаратами. Проводились также исследования у пациентов, получающих пероральные ГКС. Таким образом зафирлукаст способствует эффективному контролю над симптомами астмы и оказывает аддитивный клинический эффект, что позволяет уменьшить дозу ИГКС.[1]

Knorr BA et al, в исследованиях 1998, 2000 годов показали хорошую переносимость препарата Монтелукаст у детей от 2 до 5 лет, а также значимые различия по сравнению с плацебо по таким конечным точкам, как количество дней с симптомами, потребность в β2-агонистах, эозинофилия крови, а также динамика ОФВ1.[8]

Десенситизация аспирином[править | править код]

Возникают случаи, когда нельзя отказаться от аспирина и НПВП по жизненным показаниям (ИБС, ревматические болезни), и тогда проводят десенситизацию аспирином. Это метод воздействия на патогенетический механизм заболевания, основанный на феномене развития невосприимчивости больного к повторным дозам НПВП в период 24—72 часов после приступа удушья, вызванного первой дозой. Stevenson показал, что метод улучшает контроль симптомов риносинусита и бронхиальной астмы. Десенситизацию проводят больным при необходимости назначения НПВП при других состояниях (ИБС, ревматические болезни). Схему терапии подбирают индивидуально. Начинают с 5—10 мг аспирина, достигают дозы 650 мг и выше, затем в течение длительного времени вводят поддерживающие дозы аспирина, составляющие 325—650 мг в сутки. Проводят в стадию ремиссии бронхиальной астмы, противопоказаниями для проведения также являются кровоточивость, язвенная болезнь, тяжёлые заболевания печени и почек, беременность.[1]

Хирургическое лечение[править | править код]

В качестве хирургического метода используется эндоскопическая полипэктомия — удаление полипов из носовой полости. Цели и задачи операции: восстановление свободного носового дыхания, удаление полипозной ткани, максимальное сохранение здоровой слизистой оболочки. Чаще выполняется коагулирующей петлёй, перерезанием ножки полипа. Метод травматичный, так как при случайном прикосновении повреждается и здоровая ткань. Более щадящий и эффективный метод оперативного лечения — эндоскопическая эндоназальная операция с использованием полой присасывающей трубки, внутри которой вращается лезвие. Исследуется также методика лазерной деструкции полипов.[9]

McMains, K. Christopher; Kountakis, Stilianos E., использовавшие в своих исследованиях эндоскопический метод удаления полипов показали, что полипэктомия идёт на пользу больным, однако пациенты, получавшие десенситизацию аспирином, не нуждаются в оперативном вмешательстве по крайней мере в течение 2 лет.[10]

Прогноз при аспириновой астме такой же, как при других формах эндогенной бронхиальной астмы. Отказ от аспирина не приводит к выздоровлению, но снижает частоту приступов удушья.[11]

  1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Княжеская Н. П. Аспириновая бронхиальная астма и антагонисты лейкотриенов // РМЖ. — 2000. — Т. 8, № 12. Архивировано 10 октября 2008 года.
  2. ↑ Аспириновая астма - причины, признаки, лечение и профилактика (рус.). Легочные заболевания (21 января 2019). Дата обращения 25 января 2019.
  3. 1 2 3 4 Лечение аспириновой бронхиальной астме в ЦВЛ "Беловодье" (неопр.). Дата обращения 28 декабря 2008.
  4. 1 2 Asthma, nasal polyps, and aspirin intolerance (неопр.). OMIM. Дата обращения 29 ноября 2008.
  5. 1 2 Голубев Л. А., Бабак С. Л., Григорьянц Г. А. Антагонисты леикотриеновых рецепторов в лечении бронхиальной астмы // Южно-Российский медицинский журнал. — 2001. — № 1—2.
  6. 1 2 3 Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы = Global Initiative for Asthma. — 2006. — 106 с. Архивная копия от 21 сентября 2014 на Wayback Machine
  7. ↑ Аспириновая бронхиальная астма (неопр.). Medy.ru. Дата обращения 17 декабря 2008.
  8. ↑ Montelukast use in children aged 2 to 5 (неопр.) (недоступная ссылка). UK Medicines Information Pharmacists Group. Архивировано 12 ноября 2008 года.
  9. ↑ Современный взгляд на лечение больных полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой (неопр.). Медафарм Холдинг. Дата обращения 29 декабря 2008. (недоступная ссылка)
  10. McMains, K. Christopher; Kountakis, Stilianos E. Medical and surgical considerations in patients with Samter's triad // OceanSide Publications, Inc. — American Journal of Rhinology, 2006. — Т. 20, № 6. — С. 573—576. (недоступная ссылка)
  11. ↑ Аспириновая бронхиальная астма: патогенез, диагностика, лечение (рус.). «Биология и медицина». Дата обращения 18 мая 2019.

Аспириновая бронхиальная астма - причины, симптомы, диагностика и лечение

Аспириновая бронхиальная астма – это псевдоаллергическое хроническое воспаление дыхательных путей, обусловленное гиперчувствительностью к аспирину и другим нестероидным противовоспалительным средствам и проявляющееся заложенностью носа, ринореей, затруднением дыхания, кашлем, приступами удушья. Течение болезни тяжелое. Диагностика предусматривает тщательный анализ анамнестических данных и жалоб, оценку результатов физикального обследования, функции внешнего дыхания. Лечение основано на исключении нестероидных противовоспалительных препаратов, соблюдении специальной диеты, применении бронходилататоров, глюкокортикоидов, антагонистов лейкотриеновых рецепторов.

Общие сведения

Аспириновая бронхиальная астма – это особый вариант бронхиальной астмы, при котором развитие бронхоспастического синдрома обусловлено повышенной чувствительностью к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС), в том числе к ацетилсалициловой кислоте, а также природным салицилатам. Возникающее при этом нарушение метаболизма арахидоновой кислоты приводит к появлению бронхоспазма и сужению просвета бронхов. Аспириновая бронхиальная астма имеет тяжелое течение, слабо реагирует на введение бронхолитиков и требует раннего назначения ингаляционных глюкокортикостероидов для предотвращения осложнений.

Встречается заболевание в основном у взрослых, причем чаще болеют женщины в возрасте 30-40 лет. Непереносимость НПВС наблюдается у 10-20% больных бронхиальной астмой, причем эти цифры увеличиваются при сочетании астмы с риносинуситами. Впервые гиперчувствительность к аспирину с развитием ларингоспазма и затрудненного дыхания была выявлена еще в начале XX века, вскоре после открытия и внедрения в клиническую практику ацетилсалициловой кислоты.

Аспириновая бронхиальная астма

Причины

Возникновение аспириновой бронхиальной астмы обусловлено повышенной чувствительностью к аспирину и другим НПВС: диклофенаку, ибупрофену, индометацину, кетопрофену, напроксену, пироксикаму, мефенамовой кислоте и сулиндаку. Причем в большинстве случаев в отношении вышеперечисленных медикаментов отмечается перекрестная реакция, то есть при наличии повышенной чувствительности к аспирину в 50-100% случаев будет наблюдаться гиперчувствительность и к индометацину, сулиндаку и т. д.

Нередко гиперреакция с развитием бронхоспазма отмечается не только на лекарственные препараты, но и на природные салицилаты: помидоры и огурцы, апельсины и лимоны, яблоки и перец, некоторые ягоды (малина, клубника, земляника и др.), приправы (корица, куркума). Кроме того, повышенная чувствительность нередко развивается на желтый краситель тартазин, а также различные консервированные продукты, в состав которых входят производные салициловой и бензойной кислоты.

Патогенез

Механизм развития бронхоспазма и связанных с ним приступов удушья при аспириновой астме обусловлен не классической аллергией, а нарушением метаболизма арахидоновой кислоты (зачастую такое нарушение генетически обусловлено) под действием нестероидных противовоспалительных препаратов. При этом в избытке образуются медиаторы воспаления – цистеиниловые лейкотриены, которые усиливают воспалительный процесс в дыхательных путях и приводят к развитию бронхоспазма, провоцируют избыточную секрецию бронхиальной слизи, повышают сосудистую проницаемость. Это позволяет считать данную патологию респираторной псевдоатопией (псевдоаллергией).

Кроме этого у больных происходит угнетение циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты с уменьшением образования простагландинов E, расширяющих бронхи и увеличением количества простагландинов F2a, суживающих бронхиальное дерево. Еще один патогенетический фактор, участвующий в развитии аспириновой бронхиальной астмы – усиление активности тромбоцитов при поступлении в организм нестероидных противовоспалительных средств. Повышенная агрегация тромбоцитов приводит к усиленному выделению из них таких биологически активных веществ, как тромбоксан и серотонин, вызывающих спазм бронхов, повышенную секрецию бронхиальных желез, нарастание отека слизистой оболочки бронхов и развитие бронхообструктивного синдрома.

Симптомы

Выделяют несколько вариантов течения аспириновой бронхиальной астмы – чистая аспириновая астма, аспириновая триада и сочетание гиперчувствительности к нестероидным противовоспалительным препаратам с атопической бронхиальной астмой. Заболевание чаще всего развивается у больных, страдающих хроническим риносинуситом или астмой, нередко впервые появляясь на фоне вирусной или бактериальной инфекции при приеме в связи с этим какого-либо жаропонижающего средства. Обычно в течение 0,5-1 часа после попадания в организм аспирина или его аналогов появляется обильная ринорея, слезотечение, покраснение лица и верхней части грудной клетки, развивается приступ удушья, соответствующий классическому течению бронхиальной астмы. Нередко приступ сопровождается тошнотой и рвотой, болями в животе, снижением артериального давления с головокружением и обморочными состояниями.

При изолированной («чистой») аспириновой бронхиальной астме характерно развитие приступа удушья вскоре после приема НПВС при отсутствии других клинических проявлений и относительно благоприятном течении заболевания. При аспириновой триаде отмечается сочетание признаков риносинусита (заложенность носа, насморк, головная боль), непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов (боль в висках, ринорея, приступы чихания и слезотечения).

Осложнения

Тяжелое прогрессирующее течения астмы сопряжено с частыми приступами удушья, развитием астматического статуса. При сочетании аспириновой и атопической бронхиальной астмы, наряду с аспириновой триадой, отмечаются признаки аллергических реакций с развитием бронхоспазма на попадание в организм пыльцы растений, бытовых и пищевых аллергенов, а также нередкие признаки поражения других органов и систем, в том числе явления рецидивирующей крапивницы, экземы, атопического дерматита.

Диагностика

Правильный диагноз при аспириновой бронхиальной астме можно установить при условии тщательного сбора анамнеза, установления четкой связи развития астматических приступов с приемом ацетилсалициловой кислоты и других НПВС, а также лекарственных препаратов, в состав которых входит аспирин, «природных» салицилатов и пищевого красителя тартазина.

Облегчает диагностику наличие у больных аспириновой бронхиальной астмой, так называемой аспириновой триады, то есть сочетания непереносимости НПВС, тяжелых приступов удушья и клинических признаков хронического полипозного риносинусита (подтверждаемых при проведении рентгенографии придаточных пазух носа и эндоскопическом исследовании носоглотки).

Для подтверждения диагноза информативны провокационные тесты с ацетилсалициловой кислотой и индометацином. Вводить НПВС можно перорально, назально или ингаляционно. Исследования должны проводиться только в специализированном медицинском учреждении, оснащенном средствами сердечно-легочной реанимации, так возможно развитие анафилактоидных реакций во время проведения провокационного теста. Проба считается положительной при появлении признаков удушья, нарушения носового дыхания, насморка, слезотечения и снижении ОФВ1 (объема форсированного выдоха за первую секунду) при исследовании функции внешнего дыхания.

Необходимо проведение дифференциальной диагностики аспириновой бронхиальной астмы с другими заболеваниями (атопическая астма, хроническая обструктивная болезнь легких, острые респираторные инфекции, туберкулезные и опухолевые поражения бронхов, сердечная астма и др.). При этом выполняются необходимые инструментальные и лабораторные исследования, в том числе рентгенография органов грудной клетки, КТ легких, бронхоскопия, спирометрия, УЗИ сердца. Проводятся консультации пульмонолога и других специалистов: аллерголога-иммунолога, кардиолога, отоларинголога .

Лечение аспириновой астмы

Лечение больных аспириновой БА проводится в соответствии с общими рекомендациями, разработанными для оказания помощи при различных вариантах бронхиальной астмы. Важно исключить употребление аспирина и других НПВС, а также продуктов питания, содержащих природные салицилаты. При необходимости по согласованию с лечащим врачом может быть разрешен прием относительно безопасных препаратов, например парацетамола.

Основные лекарственные средства, используемые для предупреждения приступов удушья у больных аспириновой бронхиальной астмой – ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат), ингаляционные b2-агонисты длительного действия (формотерол и сальметерол), а также антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст, зилеутон). Кроме того, проводится плановое лечение хронических риносинуситов и назальных полипов.

В период обострения при приступе удушья назначаются быстродействующие ингаляционные b2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), антихолинергические препараты (ипратропия бромид), теофиллин, эуфиллин. При тяжелом течении аспириновой бронхиальной астмы используются пероральные и инъекционные глюкокортикостероиды, инфузионная терапия. При наличии сопутствующего хронического полипозного риносинусита может проводиться хирургическое лечение с эндоскопическим удалением полипов.

триада симптомов и лечение в домашних условиях

Нестероидные противовоспалительные средства оказывают комплексное действие на воспаление и боль. Их употребление часто сопровождается различными побочными эффектами, одним из которых является реактивное сужение бронхов после употребления ацетилсалициловой кислоты. Это явление получило название «аспириновая астма» из-за характерной для астмы клинической картины.

Аспириновая астма представлена триадой Фернана-Видаля, в которую входят:

  • развитие полипозного риносинусита;
  • явления приступов удушья;
  • непереносимость к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС).

Причины заболевания

Аспирин

Основными провоцирующими факторами развития аспиринозависимого удушья выступают вещества и лекарственные средства, содержащие салицилаты (аспирин и другие НПВС). Однако механизмы воздействия аспирина на дыхательную систему до конца не изучены. Современный патогенез аспириновой бронхиальной астмы базируется на двух теориях её возникновения.

Одни исследователи считают, что возникновение непереносимости к салицилатом проявляется из-за нарушения метаболических процессов с арахидоновой кислотой, которая участвует в развитии воспалительных реакций. Салицилаты угнетают механизмы создания циклооксигеназы, тем самым подавляя метаболическую реакцию с арахидоновой кислотой и запуская другие механизмы воспаления. Появляется большое количество лейкотриенов, которые выступают причиной отечного состояния и спазма бронхов.

Другая теория говорит о возникновении в связи с употреблением НПВС дисбаланса простагландинов в организме, а конкретно, о росте количества простагландина F, который вызывает спазм бронхов, приводящий к удушью. Некоторые медицинские сообщества связывают избыточное накопление простагландинов с наследственной предрасположенностью.

Кроме того, природные салицилаты содержатся в некоторых продуктах, а их постоянное употребление вызывает симптомы астмы. К развитию аспириновой астмы в большей степени склонны женщины. Она редко развивается у детей и взрослых мужчин.

https://youtu.be/qvz5bObNBKo

Основные признаки

Клинически течение аспиринозависимой астмы делится на 2 периода. Начальный этап больные часто не связывают с приемом препаратов, а когда заболевание начинает прогрессировать, проявляя симптомы удушья, обращаются к врачу.

Начальный период

Ранние проявления не касаются дыхательной системы, а зачастую затрагивают функциональные особенности эндокринной и иммунной систем. Каждый шестой заболевший страдает патологией щитовидной железы. У женщин наблюдаются расстройства менструации, ранняя менопауза.

Многие больные отмечают уменьшение функций иммунной системы, что проявляется в жалобах на частые ОРВИ. В процесс часто вовлекается нервная система. Расстройства неврологического характера характеризуются:

Меланхоличная депрессия
  • сильной эмоциональной реакцией на стрессы;
  • чувством внутренней напряженности;
  • постоянной тревожностью;
  • проявлениями меланхоличной депрессии.

Позднее появляются первые симптомы вовлечения дыхательной системы. Развивается ринит, лечение которого не приводит к выздоровлению.

Острый период

Разгар заболевания начинается с появления приступов удушья или состояний, близких к бронхоспазму. Болезнь проявляет себя во время гормональных перестроек, которому соответствует возраст:

Большинство больных говорят о связи приступа удушья с некоторыми факторами, к которым относят:

  • вдыхание резких запахов;
  • физическую нагрузку;
  • изменение температуры вдыхаемого воздуха вечером и утром.

Приступ удушья аспиринового генеза симптоматически отличается от обычной астмы. В течение 60 минут после употребления аспирина и веществ, содержащих салицилаты, у больного появляются характерные затруднения дыхания, которые сопровождаются:

  • истечением большого количества слизи из носовых пазух;
  • слезотечением;
  • краснотой лица и шеи.

Кроме того, у некоторых больных имеются и другие проявления, сопровождающие приступ аспириновой астмы:

Низкое артериальное давление
  • снижение давления;
  • увеличение секреции слюны;
  • рвота;
  • боль в области желудка.

В отличие от обычной астмы, аспириновое удушье быстро теряет привязку к сезонности приступов. Больные ощущают постоянную заложенность в груди. Обычные бронхолитики не помогают им улучшить состояние. Тяжелые серии приступов появляются более четырех раз за год и вызываются различными факторами: от приема НПВС до вдыхания переохлажденного воздуха и эмоциональных переживаний. У многих женщин отмечена связь обострений со второй стадией менструального цикла.

Диагностика заболевания

Провокационная проба

В диагностических мероприятиях аспиринового синдрома удушья нет отличий от обыкновенной астмы. Начинают исследования больного со сбора анамнеза и физикального обследования. Очень часто жалобы на заложенность носа и удушье могут отсутствовать.

Далее в диагностику включают лабораторные и инструментальные исследования. Самым надежным способом выявления аспириновой астмы является провокационная проба с аспирином. Она очень опасна и должна проводиться медицинским специалистом в центре, где имеется противошоковая палата или реанимационное отделение.

Дополнительными методами являются исследование крови, которое выявляет эозинофилию, и томография пазух носа, на ней обнаруживаются полипы. Для установления степени удушья исследуют функциональные нарушения дыхания, устанавливают их степень.

Лечение аспириновой астмы

Основные принципы терапии аспириновой бронхиальной астмы (БА) были сформированы пульмонологами в методических рекомендациях на глобальной конференции, посвященной проблемам астматиков. Согласно этим принципам, необходимо:

  1. Контролировать симптомы БА.
  2. Выполнять мероприятия для предупреждения обострений, в том числе развития астматического статуса.
  3. Поддерживать близкое к нормальному функциональное состояние дыхательной системы.
  4. Добиться нормальной физической активности больного.
  5. Устранить негативные провоцирующие лекарственные факторы.
  6. Не допустить возникновения необратимой закупорки дыхательных путей.
  7. Предотвратить летальный исход от удушья.

Для достижения этих целей необходимо проводить особую терапию. Первостепенным выступает исключение лекарственных средств группы НПВС и продуктов, содержащих природную ацетилсалициловую кислоту. Далее назначают прием препаратов (Эпиталамина, Эпифамина) и мероприятия, направленные на увеличение в организме мелатонина, которые помогает астматику нормально спать.

Препарат Эпифамин

Назначают антиоксиданты – вещества, уменьшающие окислительные процессы в организме. Кроме того, различными методами улучшают микроциркуляцию в бронхолегочной системе. Назначают противовоспалительную терапию для стабилизации мембран клеток и уменьшения лейкотриенов. Включают в лечение иммуномодуляторы для увеличения защитных сил организма.

Иногда применяют десенситизацию ацетилсалициловой кислоты. Больной под контролем врачей начинает прием аспирина с маленьких доз. Такое лечение приводит к снижению чувствительности к салицилатам.

В последние годы эффективно используются блокаторы лейкотриеновых рецепторов, с помощью которых больные аспириновой астмой могут даже принимать салицилаты без последствий. Основные препараты этой группы: Монтелукаст, Зафирлукаст.

Прогноз

Прогноз благоприятный при рациональной терапии, но полное излечение от болезни невозможно. Астма является пожизненным заболеванием, поэтому комплексная терапия и исключение салицилатов из рациона не приводят к выздоровлению, но снижают количество обострений и приступов, помогая достигнуть ремиссии.

Профилактика

Профилактические меры направлены на снижение количества приступов и улучшение общего состояния больного. Необходимо:

  • исключить аспирин и все НПВС;
  • соблюдать диету, исключая консервы, большинство фруктов, пиво, вещества и продукты, содержащие тартразин;
  • исключить курение и употребление алкоголя.

 Осложнения

Нерегулярная терапия, отказ от диеты и домашнее лечение народными средствами могут привести к появлению астматического статуса. В этом состоянии приступы удушья развиваются практически без причины, часто и не снимаются лекарственными препаратами, что может привести к смерти.

Астматический статус

Чтобы избежать тяжелых осложнений, больной должен понять, что астму необходимо лечить пожизненно.

Аспириновая астма - причины, признаки, лечение и профилактика

Аспириновая астма — псевдоаллергическое воспаление системы дыхательных путей. Патология зависит от увеличенной восприимчивости к аспирину и к иным медикаментам, которые являются противовоспалительными нестероидными. Данное заболевание протекает крайне сложно. Многое зависит от причины его возникновения. В любом случае возникает необходимость в заблаговременном приёме
ингаляционных глюкокортикостероидов . Только так удастся не допустить серьёзных осложнений.

Что такое аспириновая астма?

Прежде чем понять, что такое аспириновая бронхиальная астма, следует уяснить, в каком возрасте встречается данная болезнь. 30-40 лет — основной возраст, при котором она диагностируется. Болеют преимущественно женщины. Иногда с болезнью сталкиваются взрослые мужчины и дети. У 10-20 процентов пациентов отмечается непереносимость НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов). В случае комбинации риносинуситов с астмой указанное значение значительно возрастает.

Внимание! Непереносимость аспирина при бронхиальной астме была первый раз обнаружена в начале XX столетия. У больного отмечалось затруднение дыхания. Спустя несколько лет специалисты начали использовать ацетилсалициловую кислоту.

Аспириновая (сокращенно — АА) бронхиальная астма — особая разновидность заболевания, при которой также отмечается увеличенная чувствительность к натуральным салицилатам. При такой патологии наблюдаются проблемы с метаболизмом арахидоновой кислоты. В результате сужается просвет бронхов.

Существует такой вид, как астматическая триада — недуг, при котором приступы асфиксии комбинируются с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты. Также отмечаются проблемы верхних дыхательных путей.

Аспириновая астма обычно диагностируется у детей, которые растут в семьях, где от данного недуга страдали или страдают взрослые. При этом заболевание может быть и у нескольких поколений. Почти у 30 процентов детей с БА (бронхиальной астмой) имеется непереносимость аспирина. У маленьких пациентов симптомы обычно проявляются рано утром и ночью.

Лечение данной болезни у детей имеет немало особенностей. Крайне важно вовремя начать приём подходящих медикаментов. Подбор дозы осуществляется в зависимости от сложности болезни. Родители непременно должны наблюдать, как детский организм реагирует на приём препаратов. Это позволит отмечать любые происходящие улучшения или ухудшения.

Большое значение имеют ингаляционные аппараты — небулайзеры. Благодаря их применению удаётся обеспечить предельное проникновения медикаментов в систему дыхания. Ультразвуковые небулайзеры ребёнок сможет носить с собой.

Причины заболевания и механизм развития

Аспириновая (псевдоаллергическая) бронхиальная астма — недуг, который до конца не изучен. По этой причине пока нет единой теории, которая объясняет такую патологию. Вместе с тем было установлено, что в случае приёма аспириносодержащих и других НПВП меняется естественный механизм трансформации арахидоновой кислоты. Из-за изменённого цикла данной кислоты отмечается недостаток лейкотриенов. В итоге возникают воспаление и отёк, бронхи сокращаются, выделяется много слизи, уменьшается сила сокращений сердца и кровоснабжение миокарда.

Большое значение имеет то, где сосредоточено воспаление. Патогенез аспириновой астмы особенен тем, что в данном случае вовлечены и крупные и средние бронхи, и ткани лёгких, и мелкие дыхательные пути (диаметром минимум 2 миллиметра). Функция газообмена (вдох кислорода, выдох углекислого газа) реализуется ненадлежащим образом.

Астматическая триада возникает из-за приёма нестероидных противовоспалительных средств различных химических категорий: эноловые (пироксикам) и жирные (кислота тиапрофеновая, Кетопрофен, Ибупрофен и пр.) кислоты, полициклические (Толметин, Индометацин).

Внимание! 3,3 процента больных иногда реагируют на нимесулид — современный противовоспалительное нестероидное средство.

Заболевание может начать развиваться не только из-за лекарственных препаратов. Ещё этому способствуют следующие продукты питания:

  • перец,
  • помидоры,
  • цитрусовые,
  • приправы,
  • ягоды (земляника, клубника и пр.).

Увеличенная чувствительность может развиться на жёлтый краситель и на разные консервированные продукты, содержащие производные бензойной и салициловой кислот.

Основные признаки

Симптомы аспириновой астмы таковы:

  • кашель;
  • заложенный нос;
  • сложности с дыханием;
  • одышка;
  • конъюнктивит;
  • расстройство желудка;
  • красные пятна на лице;
  • потеря сознания.

При этом сначала человек может столкнуться только с чиханием, насморком либо с заложенностью носа и покраснением лица.

Начальный период

Самые первые проявления АА не касаются дыхательных путей. Страдает иммунная и эндокринная системы. В некоторых случаях негативному влиянию подвержена щитовидная железа. Женщины сталкиваются с расстройством менструального цикла.

Позже начинают появляться первые симптомы. Лечение ринита может привести к полному выздоровлению.

Острый период

Приступы удушья либо состояния, которые приближены к бронхоспазму, являются разгаром болезни. Острый период приходится на гормональные перестройки пациента:

  • у мужчин — 40-50 лет;
  • у женщин — 30-40 лет;
  • у детей — пубертатный период.

Диагностика заболевания

Аспириновая (псевдоаллергическая) бронхиальная астма — заболевание, при котором проводятся следующие диагностические манипуляции.

  • Сбор анамнеза.
  • Физикальное обследование.
  • Анализы в лаборатории.
  • Обследование при помощи инструментов.
  • Исследование крови (если это требуется).

Внимание! Диагностические пробы должны браться лишь при наличии компетентных специалистов и реанимационного отделения.

Лечение аспириновой астмы

При аспириновой астме важно делать следующее.

  • Анализировать симптоматику.
  • Осуществлять мероприятия, которые позволяют не допустить обострения.
  • Контролировать состояние дыхательной системы.
  • Обеспечивать пациенту физическую активность.
  • Не допускать отрицательных провоцирующих лекарственных факторов.

Лечение астматиков начинается с исключения медикаментов, которые относятся к категории НПВС (нестероидные противовоспалительные средства). Затем прописываются Эпифамин, Эпиталамин. Это позволяет человеку высыпаться. Также прописывают антиоксиданты, которые позволяют сократить окислительные процессы в организме.

В некоторых случаях употребляют десенситизацию кислоты ацетилсалициловой. Человек осуществляет приём аспирина под наблюдением доктора. Дозы при этом очень маленькие.

В настоящий момент при астме всё чаще назначают блокаторы лейкотриеновых рецепторов. Это позволяет пациенту принимать салицилаты и при этом быть спокойным за своё здоровье.

При наличии данного заболевания особое внимание следует уделить составлению рациона. В случае тяжелой формы важно исключить:

  • консервы;
  • буженину, ветчину, колбасу;
  • чай, кофе, вино, пиво, различные газированные напитки;
  • кулинарные изделия, содержащие пищевые красители;
  • красные по цвету овощи и фрукты.

Диета при АА допускает ввод новых продуктов. Но это возможно только когда пациент начинает чувствовать себя лучше. В меню обязательно должны быть зелёные яблоки, чеснок, картофель. Со временем можно начать употреблять молоко, кефир, творог, рыбу, шафран и петрушку, немного соевого соуса.

Диета при любой форме аспириновой астмы должна подбираться компетентным доктором-диетологом. Не рекомендуется делать это самостоятельно, используя информацию из интернета. Специалист поможет повысить качество жизни.

Профилактика

Профилактические меры нацелены на предупреждение возникновения признаков АА, а также на ликвидацию факторов риска обострения патологии. В число наиболее распространенных мероприятий входят следующие:

  • отказаться от приёма аспирина и НПВС;
  • не пить спиртные напитки и не курить;
  • не употреблять продукты и вещества, которые содержат тартразин;
  • соблюдать диету.

Внимание! Общайтесь к врачу как можно раньше. Специалист составит эффективный план лечения. Именно грамотное лечение позволит не допустить осложнений.

Осложнения

Пациент, который по тем или иным причинам не принимает лекарства на регулярной основе и не придерживается диеты, может столкнуться с астматическим статусом. В таком состоянии асфиксия случается без причин. Нередки случаи, когда отказ от приёма медикаментов приводил к летальному исходу.

В целях недопущения серьёзных осложнений пациент должен осознать, что болезнь придётся лечить пожизненно. Важно не допускать контакта с пищевыми и бытовыми аллергенами, с пыльцой растений. Нередко происходит поражение иных систем и органов (к примеру, атопический дерматит, экзема, крапивница).

Поделитесь данным материалом в соцсетях. Это позволит другим людям узнать важную информацию об аспириновой астме.

АСПИРИНОВАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА | Княжеская Н.П.

Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные, эозинофилы, Т-лимфоциты. При наличии предрасположенности это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром.


   Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая частично или полностью обратима (спонтанно или под влиянием лечения).
    Термин "аспириновая астма" (АА) обозначает определенный клинико-патогенетический вариант, когда одним из бронхоконстрикторных факторов у больного являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

История вопроса

Аспирин внедрен в клиническую практику в 1899 г. как анальгезирующее и жаропонижающее средство. И уже в 1903 г.   Dr. Franke (Германия) описал у себя аллергическую реакцию на прием аспирина в виде ларингоспазма и шока. В 1905 г.
   Barnett описал и опубликовал два случая затрудненного дыхания на фоне приема аспирина. В 1919 г. Francis выявил зависимость между полипозным ринитом и гиперчувствительностью к аспирину. В 1922 г. Widal впервые установил зависимость между непереносимостью аспирина, полипозным ринитом и бронхиальной астмой.
   В 1968 г. Samter и Beers снова описали этот симптомокомплекс, который назвали "аспириновой триадой". С этого времени стало известно много нового об эпидемиологии, клинических проявлениях и патофизиологии непереносимости аспирина и других НПВП у больных бронхиальной астмой. Ключевым является ворос о том, почему только у части больных бронхиальной астмой наблюдается непереносимость НПВП. Открытие цистенил-лейкотриенов и их участие в патогенезе бронхиальной астмы во многом объясняет патогенез аспириновой триады.

Клиническая картина

    Термин "аспириновая астма" используется для обозначения клинической ситуации, когда одним из бронхоконстрикторных факторов у больного являются НПВП, в том числе и ацетилсалициловая кислота. АА, как правило, складывается из триады симптомов: полипозный риносинусит, приступы удушья и непереносимость НПВП. Нередко АА сочетается с атопической, однако может наблюдаться и как изолированная форма заболевания.  АА характеризуется тяжелым упорным течением. Больные АА довольно часто попадают в реанимационные отделения - по данным ряда авторов, чаще, чем больные с другими клинико-патологическими вариантами бронхиальной астмы.
    Течение риносинусита у данной категории больных бронхиальной астмой имеет свои особенности. Наиболее часто АА дебютирует длительным ринитом, который у 20-25% больных постепенно переходит в полипозную риносинусопатию.
   Аспириновая риносинусопатия проявляется ринореей, заложенностью носа, отсутствием восприятия запахов, болью в проекции придаточных пазух носа, головной болью. Около половины больных полипозным риносинуситом со временем начинают реагировать удушьем на прием НСПВП. Нередко первые приступы удушья у данной категории больных возникают после хирургических вмешательств, например полипэктомий, радикальных операций на придаточных пазухах носа и др. В отдельных случаях полипозом поражаются и другие слизистые - желудка, мочеполовой системы. Иногда первому приступу удушья предшествуют годы непрерывно рецидивирующего хронического ринита, при котором не удается обнаружить экзоаллергены.
    Назальные симптомы, как правило, резко выражены и плохо поддаются терапии. Обычно используются топические, а иногда и системные глюкокортикостероиды, но они часто недостаточно эффективны, и больным регулярно проводится хирургическое лечение.
    Больные АА не переносят аспирин и другие НПВП, и эта непереносимость проявляется покраснением лица, потерей сознания, приступами удушья, кашля, ринита и конъюнктивита, уртикарными высыпаниями, отеком Квинке, подъемом температуры, диареей, болью в животе, сопровождающейся тошнотой и рвотой. Наиболее тяжелыми проявлениями реакции на аспирин являются астматический статус, остановка дыхания и шок.

Эпидемиология

   Нет убедительных данных о наследственной предрасположенности к АА, однако исследования в этой области проводятся, так как имеются наблюдения нескольких семей, в которых бронхиальная астма сочетается с непереносимостью аспирина. Заболевание возникает в возрасте от 30 до 50 лет, чаще болеют женщины.
   Больные АА составляет 9 - 22% всех больных бронхиальной астмой.

Патогенез

   Клетки, участвующие в воспалении и находящиеся в дыхательных путях, вырабатывают различные медиаторы, которые оказывают непосредственное воздействие на гладкие мышцы бронхов, сосуды и секретирующие слизь клетки, а также посылают "сигналы" другим клеткам, тем самым привлекая и активируя их. Среди различных медиаторов, вызывающих сокращение гладких мышц бронхов, наиболее важное значение имеют цистеиновые лейкотриены. Эти вещества могут оказывать и другие существенные воздействия, например, вызывать отек, гиперреактивность бронхов и изменять секрецию слизи.
    Так называемые медленно реагирующие субстанции (МРС-А) были открыты Felberg и Kellaway в 1938 г., когда эти исследователи ввели яд кобры в легкие морских свинок и показали, что при этом наблюдается не связанный с действием гистамина спазм бронхов, который возникал медленнее и продолжался более дллительно. Хотя еще в 1960-х годах Brockehurst и соавт. сделали вывод о том, что вещество МРС-А является исключительно важным медиатором аллергии, Smuelsson и его коллегам, установившим структуру МРС-А, пришлось дождаться проявления более качественных аналитических методов. После того как выяснилось, что на самом деле МРС-А является лейкотриеном, были предприняты значительные усилия, направленные на уточнение биологических свойств лейкотриенов и разработку лекарственных препаратов, являющихся их антагонистами и ингибиторами синтеза.
    Лейкотриены синтезируются из арахидоновой кислоты, которая высвобождается при иммунологической или неиммунологической стимуляции различных клеток, участвующих в воспалении. Арахидоновая кислота может подвергаться дальнейшим метаболическим превращениям как с помощью циклооксигеназной системы (с образованием простагландинов и тромбоксанов), так и с помощью системы ферментов 5-липоксигеназы (с образованием лейкотриенов). Для функционирования 5-липоксигеназ требуется связанный с мембраной белок, называемый 5-липоксигеназактивирующим белком. Первоначально предполагалось, что этот фермент необходим для связывания с энзимами 5-липоксигеназы, однако теперь считается, что он, по-видимому, является контактным белком для арахидоновой кислоты.
   Как только 5-липоксигеназа превратит арахидоновую кислоту в лейкотриены, она разрушается и инактивируется. Естественным промежуточным продуктом в ходе функционирования ферментной системы 5-липоксигеназы является лейкотриен А4 (ЛТА4) - нестабильный эпоксид, который затем, соединяясь с водой, может превращаться неэнтиматическим путем в дигидроксикислый лейкотриен В4 (ЛТВ4) или, соединяясь с глутатионом, - в цистеиновый лейкотриен С4 (ЛТС4). Далее ЛТС4 с помощью гамма-глютамилтранферазы превращается в ЛТД4 и затем с помощью дипептидаз - в ЛТЕ4. ЛТЕ4 подвергается дальнешим метаболическим превращениям. У человека, однако, небольшая, но постоянная часть ЛТЕ4 экскретируется в неизменном виде с мочой. Это наблюдение оказалось весьма полезным для осуществления контроля за процессом выработки лейкотриенов при бронхиальной астме и других заболеваниях.
    Соотношение между ЛТВ4 и цистеиновыми лейкотриенами колеблется от клетки к клетке. Синтезировать ЛТС4 способны эозинофилы, базофилы, тучные клетки и альвеолярные макрофаги: нейтрофилы синтезируют преимущественно ЛТВ4.
    Рецепторы для ЛТВ4 и для цистеиновых лейкотриенов различны. Основное действие ЛТВ4, по-видимому, состоит в привлечении и активации клеток, участвующих в воспалении, в первую очередь нейтрофилов и эозинофилов. ЛТВ4, как считается, играет важную роль в развитии гнойного воспаления, возможно, он также имеет существенное значение в развитии воспалительных заболеваний, в том числе ревматоидного артрита.
   Однако его роль в патогенезе бронхиальной астмы вызывает сомнение и остается неясной. Показано, что антагонисты рецепторов к ЛТВ4 не оказывают влияния на нарушения функции дыхания, возникающие во время ранней отсроченной реакции больных бронхиальной астмой на "провокацию" антигеном.
    В патогенезе АА в настоящее время ключевая роль отодится нарушению метаболизма арахидоновой кислоты. В нем принимают участие три группы ферментов циклоксигеназы (ЦО), липоксигеназы (ЛО) и моноксигеназы. Продуктами 5-липоксигеназного пути расщепления арахидоновой кислоты являются лейкотриены ЛТС4, ЛТД4 и ЛТЕ4, которые считаются наиболее мощными бронхоконстрикторами (в совокупности они составляют медленно реагирующую субстанцию анафилаксии). ЛТС4, ЛТД4 и ЛТЕ4 играют ключевую роль в воспалительной реакции при бронхиальной астме. Они не только являются бронхоконстрикторами, но и увеличивают сосудистую проницаемость, усиливая отек слизистой бронхов, вызывают повышенную секрецию слизи бронхиальными железами с нарушением клиренса бронхиального содержимого. Конкретный биохимический дефект у больных АА до настоящего времени не обнаружен, однако известно, что при приеме аспирина или других НПВП, являющихся ингибиторами ЦО, происходит "переключение" метаболизма арахидоновой кислоты преимущественно на липоксигеназный путь.     Установлено также, что интенсивность приступа удушья, вызванного приемом НПВП, в значительной степени обусловлена выраженностью циклоксигеназного действия данного препарата.
    Подчеркивая роль цистенил-лейкотриенов в патогенезе АА, следует отметить повышенное содержание ЛТЕ4 (приблизительно в 3-6 раз) в моче и ЛТС4 в назальном секрете в сравнении с другими вариантами бронхиальной астмы. Провокация аспирином резко повышает количество ЛТЕ4 и ЛТС4 в моче, назальном секрете и в бронхиальном лаваже.
    Представляет также большой интерес тромбоцитарная теория развития АА. Было обнаружено, что тромбоциты больных АА в отличие от тромбоцитов здоровых активируются in vitro под действием НПВП, что проявляется увеличением хемилюминесценции и дегрануляции клеток с выбросом цитотоксических и провоспалительных медиаторов. Другие же клетки периферической крови не активировались под действием НПВП in vitro. Как известно, блокада ЦО, вызванная НПВП, приводит к угнетению продукции простагландина (ПГ) Н2. Авторы тромбоцитарной теории предполагают, что снижение уровня данного ПГ играет важную роль в активации тромбоцитов у больных АА.
    В подавляющем большинстве работ не было выявлено участие реагинового механизма в развитии аспиринового удушья. Имеются лишь единичные сообщения об обнаружении специфических lgE-антител к дериватам аспирина.

Диагностика

    Важное значение в постановке диагноза АА имеют данные анамнеза о реакции больного на прием обезболивающих или жаропонижающих препаратов. У части пациентов могут быть четкие указания на развитие приступа удушья после применения НПВП. Отсутствие у ряда больных АА указаний на непереносимость НПВП, как правило, обусловлено слуедующими причинами: относительно низкой степенью гиперчувствительности к препаратам с антициклоксигеназным действием, одновременным приемом медикаментов, нейтрализующих бронхоконстрикторное действие НСПВП, например антигистаминных, симпатомиметических средств, препаратов теофиллина, замедленной реакцией больного на НПВП, редким приемом НПВП.
    Однако определенная часть больных АА не принимает НПВП, и приступы удушья у них могут быть связаны с употреблением в пищу природных салицилатов, а также консервированных с использованием ацетилсалициловой кислоты продуктов. Следует отметить, что значительная часть больных не осведомлена о том, что различные НПВП входят в состав таких часто используемых комбинированных препаратов, как цитрамон, пенталгин, седалгин, баралгин и др.
    Важно задать больному бронхиальной астмой вопрос об эффективности применения теофедрина для купирования приступа удушья. Больные АА обычно указывают на неэффективность теофедрина, либо отмечаеют его двухстадийное действие: вначале наступает некоторое уменьшение бронхоспазма, а затем бронхоспазм вновь нарастает из-за присутствия в теофедрине амидопирина и фенацетина.
    Интенсивность реакции на НПВП зависит от степени чувствительности больного к препарату, она также тесно коррелирует с антициклоксигеназной активностью данного препарата. По данным ряда авторов, наибольшую ингибиторную активность в отношении ЦО среди НПВП проявляет индометацин. Чем сильнее антициклоксигеназное действие НПВП, тем интенсивнее симптомы непереносимости данной группы препаратов. Интенсивность реакции также коррелирует с дозой принятого медикамента. Важную роль играет и способ применения НПВП. При ингаляционном, внутривенном или внутримышечном введении интенсивность реакции обычно максимальная.
    Таким образом, в постановке диагноза АА большая роль отводится сбору анамнеза и анализу клинических проявлений болезни.
    Для подтверждения диагноза АА в настоящее время могут применяться провокационные тесты in vivo или же in vitro.
    При выполнении провокационного теста in vivo используют или прием аспирина внутрь, или ингалируют в нарастающих концентрациях водорастворимый аспирин - лизин-аспирин с последующим мониторированием показателей бронхиальной проходимости. В связи с возможностью развития приступа удушья данное исследование может проводиться только специалистом. Необходимы оснащение и наличие обученного персонала, готового оказать экстренную помощь при развитии бронхоспазма. Показанием для провокационного теста с аспирином является необходимость уточнения клинико-патогенетического варианта астмы. К провокационному тесту допускаются больные, у которых объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) составляет не менее 65-70% от должных величин. Помимо низких показателей функции внешнего дыхания противопоказаниями к провокационным тестам являются также необходимость частого приема симпатомиметиков, деменция, беременность и выраженная кровоточивость. Антигистаминные препараты снижают чувствительность больного к аспирину, поэтому их отменяют не менее чем за 48 ч до начала теста. Симпатомиметики и препараты теофиллина отменяют в зависимости от их фармакокинетических свойств, например, сальметерол следует отменить не менее чем за 24 ч до начала теста.
    В настоящее время разрабатывается методика лабораторной диагностики АА, основанная на определении ЛТЕ4 в моче и ЛТС4 в назальном лаваже.
    Следует отметить, что при проведении провокационных тестов с лизин-аспирином у больных АА резко повышается содержание ЛТЕ4 в моче и ЛТС4 в назальном лаваже.
    По-видимому, в ближайшее время будут рекомендованы определенные стандарты в диагностике данного варианта бронхиальной астмы.

Лечение

     В настоящее время в лечении бронхиальной астмы, в том числе и аспириновой, основная роль отводится длительному приему противоастматических противовоспалительных лекарств. Для подбора адекватной противовоспалительной терапии важно определить тяжесть течения бронхиальной астмы. Ни один тест не позволяет точно классифицировать степень тяжести бронхиальной астмы, однако комбинированная оценка симптомов и показателей функции внешнего дыхания дает представление о тяжести заболевания. Было показано, что оценка течения бронхиальной астмы, основанная на клинических проявлениях болезни, связана с показателями степени воспаления дыхательных путей.
    В зависимости от уровня обструкции и степени ее обратимости астму по степени тяжести подразделяют на интермиттирующую, легкую персистирующую (хронического течения), средней тяжести (умеренную) и тяжелую. При лечении астмы в настоящее время применяют "ступенчатый" подход, при котором интенсивность терапии повышается по мере увеличения степени тяжести астмы. Наиболее часто используемыми препаратами вне обострения бронхиальной астмы являются ингаляционные кортикостероиды, доза которых зависит от степени тяжести астмы, недокромил-натрий и кромогликат натрия, теофиллины длительного действия и пролонгированные симпатомиметики.
    Обычно больным АА необходимы высокие поддерживающие дозы ингаляционных кортикостероидов: назальные симптомы также требуют длительного лечения топическими стероидами. В данной группе больных часто приходится прибегать к назначению системных стероидов, поэтому разрабатываются различные патогенетические подходы к терапии АА.
    Одним из патогенетических методов лечения АА является проведение десенситизации аспирином. Метод основан на феномене развития толерантности больного АА к повторному воздействию НПВП в период 24-72 ч после удушья, вызванного приемом НПВП. Stevenson показал, что десенситизация аспирином позволяет контролировать симптомы риносинусита и бронхиальной астмы. Десенситизацию аспирином проводят также больным при необходимости назначать НПВП по поводу других заболеваний (ИБС, ревматические болезни и др.). Десенситизация проводится по различным схемам, которые подбираются индивидуально, в стационаре и только врачом, владеющим данной методикой. Десенситизацию начинают с дозы 5-10 мг и доводят ее до650 мг и выше, поддерживающие дозы составляют 325-650 мг/сут.
    Противопс сазанием к проведению десенситизаци i аспирином являются обострение бронх 1альной астмы, кровоточивость, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелые заболевания печени и почек, беременность.
    Исследования последних лет показали, что мехнизм десенситизации связан с нечувствительностью рецепторов воздухоносных путей к биологическим эффек- там лейкотриенов. Поэтому в настоящее время в терапии больных АА большое значение придается антагонистам лейкотриеновых рецепторов. Доказана клиническая эффективность препаратов сингуляр монтелукаст и зафирлукаст в терапии больных АА.
    В проведенных исследованиях добавление антагонистов лейкотриенов к терапии бронхиальной астмы приводит к выраженному в сравнении с плацебо возрастанию ОФВ1 улучшению показателей пиковой скорости выдоха в утренние и вечерние часы, уменьшению ночных приступов удушья. Показан также хороший эффект антагонистов лейкотриенов при использовании в комбинации со стероидами и /или пероральными стероидами.
   Таким образом, в настоящее время мы можем сказать, что появился класс препаратов, которые влияют на патогенетическое звено АА и дают выраженный клинический эффект.

Литература:

     1. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Приложение к журналу "Пульмонология". - М., 1996:196.
    2. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М., 1997.
    3. Bousquet J, et al. Eosinophilic inflammation in asthma. NEnglJMed 1990; 32'3:1033- 89.
    4. British Thoracic Sosiety, et al. Guidelines on the management of asthma. Thorax 1993;48 (2 suppl):SI-S24.
    5. Burney PGJ. Current questions in the epidemiology of asthma, in Holgate ST, et al (eds), Asthma: Physiology. Immunology, and Treatment. London Academic press, 1993; pp 3-25.
    6. Holgate S., Dahlen S-E. SRS-A to Leukotrienes, 1997.
    7. Stevenson DD. Desensitization of aspirin - sensitive astmatics: a theraputic alternative? J Asthma 1983;20 (Suppl l):31-8.
   

Аспириновая бронхиальная астма - это... Что такое Аспириновая бронхиальная астма?

Аспириновая бронхиальная астма — вариант эндогенной или смешанной бронхиальной астмы, при которой одним из факторов, способствующих сужению бронхов, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в том числе и ацетилсалициловая кислота. Складывается из триады симптомов: полипозный риносинусит, приступы удушья и непереносимость НПВП.[1]

История вопроса

В 1903 году, через 4 года после внедрения аспирина, Franke (Германия) наблюдал у себя реакцию в виде ларингоспазма и шока на приём аспирина. В 1905 году Barnett сообщил о 2 случаях удушья на аспирин. В 1919 году Francis выявил зависимость между полипозным ринитом и гиперчувствительностью к аспирину, а в 1922 году Widal впервые установил зависимость всех симптомов триады. В 1968 году Samter и Beers описали симптомокомплекс и назвали «аспириновой триадой».

Параллельно с этим развивалось представление и о патогенезе заболевания. В 1938 году была открыта медленнореагирующая субстанция анафилаксии (МРС-А), когда Felberg и Kellaway вводили яд кобры в лёгкие морских свинок и показали, что при этом наблюдается бронхоспазм, не связанный гистамином, с более медленным развитием и более длительный. В 1960-х годах Brockehurst et al. заявили об исключительной важности МРС-А как медиатора аллергических реакций. Исследование химической структуры МРС-А показало, что её компоненты являются лейкотриенами.[1]

Эпидемиология

Хотя убедительных данных о наследственной предрасположенности аспириновой астмы нет, имеются отдельные данные о нескольких семьях с повторяющимися случаями аспириновой астмы. Возникает в возрасте 30—50 лет, чаще у женщин. Составляет 9—22 %, а по последним данным — до 40 %, всех случаев бронхиальной астмы.[1] Складываясь из триады симптомов, аспириновая астма может порой не проявляться одним из своих симптомов, и тогда говорят о неразвёрнутой астматической триаде.[2]

Этиология

Основные провоцирующие факторы — аспирин и НПВП. Переносимость различных препаратов во многом зависит от антициклооксигеназной активности препарата. К препаратам с высокой активностью относятся салицилаты (ацетилсалициловая кислота — аспирин, салициловая кислота), полициклические кислоты (индометацин, толметин), ненасыщенные жирные кислоты (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, тиапрофеновая кислота), эноловые кислоты (пироксикам). Степень реакции также зависит от дозы препарата и пути введения — при ингаляционном, внутривенном или внутримышечном введении интенсивность реакции обычно максимальная.[1]

Приступы удушья могут быть связаны с употреблением в пищу фруктов и овощей, содержащих природные салицилаты, а также консервированных с помощью ацетилсалициловой кислоты продуктов. У некоторых тем не менее эти реакции маскируются противоастматическими и противоаллергическими препаратами.[2]

Имеются исследования роли наследственности: Lockey et al. в 1973 году наблюдал 2 семьи, в одной из которых заболеваемость аспириновой астмой напоминало аутосомно-рецессивный тип наследования, а Von Maur et al. в 1974 году описал семейный случай с предположительно аутосомно-доминантным типом наследования. Miller в 1971 году описал случай у сестёр. Jinnai et al. в 2004 году исследовал генотипы 198 больных аспириновой астмы и 274 лиц контрольной группы и обнаружил корреляцию заболевания с однонуклеотидной заменой гуанина на аденин в 5'-конце промотора гена рецептора простагландина E (PTGER2, 14q22), в зоне, ответственной за связыванием с белком STAT1, активирующим транскрипцию. Akahoshi et al. в 2005 году обнаружил связь аспириновой астмы и однонуклеотидной замены гена маркера Th1-хелперов (TBX21, 17q21.3). Эта же мутация коррелирует и с полипозом носа.[3]

Патогенез

Метаболизм арахидоновой кислоты. Синие стрелки — участие фермента, красные стрелки — блокирование

Среди медиаторов воспаления, вызывающих сокращение гладких мышц бронхов, наиболее важное значение при аспириновой астме имеют цистеиновые лейкотриены. Эти вещества вызывают также отёк и гиперреактивность бронхов, гиперсекрецию слизи.

Лейкотриены синтезируются из арахидоновой кислоты, которая высвобождается из мембран клеток воспаления при их активации. Она представляет собой полиненасыщенную жирную кислоту. Её метаболизм представляет собой каскад ферментативных реакций:

  • Под действием циклооксигеназной системы из арахидоновой кислоты образуются простагландины и тромбоксаны, а с помощью системы ферментов 5-липоксигеназы она окисляется до лейкотриенов. Для работы 5-липоксигеназы требуется 5-липоксигеназ-активирующий белок, связанный с мембраной. 5-липоксигеназа после окисления одной молекулы арахидоновой кислоты в лейкотриены разрушается и инактивируется.
  • Образующийся сразу после окисления лейкотриен А4 (ЛТА4) — нестабильный эпоксид, под действием фермента ЛТА4-гидролазы присоединяет воду и превращается в лейкотриен В4 (ЛТВ4), а при помощи фермента ЛТА4-синтазы соединяется с глутатионом, вследствие чего образуется цистеиновый лейкотриен С4 (ЛТС4).
  • ЛТС4 в свою очередь с помощью γ-глютамилтрансферазы превращается в ЛТD4
  • Далее под действием дипептидаз ЛТD4 переходит в ЛТЕ4, который подвергается дальнейшему метаболизму.

Эозинофилы, базофилы, тучные клетки и альвеолярные макрофаги синтезируют преимущественно ЛТС4, тогда как нейтрофилы — преимущественно ЛТВ4. У человека небольшая, но постоянная часть ЛТЕ4 экскретируется в неизмененном виде с мочой.

ЛТВ4 предположительно участвуют в привлечении и активации клеток воспаления, в первую очередь нейтрофилов и эозинофилов. ЛТВ4 играет важную роль в развитии гнойного воспаления, ревматоидного артрита и других воспалительных заболеваний. Однако в исследованиях показано, что при астме назначение антагонистов рецепторов к ЛТВ4 не оказывают влияния на раннюю и отсроченную фазы реакции на воздействие антигена. При аспириновой бронхиальной астме повышено содержание ЛТЕ4 в моче приблизительно в 3—6 раз и ЛТС4 в назальном секрете по сравнению с другими формами бронхиальной астмы, что вызывается провокацией аспирином.[1]

Лейкотриены связываются с рецепторами плазматических мембранах клеток. Выделяют три основных типа рецепторов лейкотриенов:[4]

  1. Рецептор LT1 к лейкотриенам ЛТC/D/E4. Расположен на гладкой мускулатуре бронхов и опосредует бронхоспазм
  2. Рецептор LT2 к ЛТC/D/E4. Играет роль в изменении сосудистой проницаемости, опосредует отёк
  3. Рецептор к ЛТB4. Опосредует хемотаксический эффект лейкотриенов

В дыхательных путях обнаруживают персистирующее воспаление, характерны эозинофилия, нарушение целостности бронхиального эпителия, усиленная продукция цитокинов и молекул адгезии. Также в дыхательных путях повышается экспрессия интерлейкина-5 (IL-5). Он стимулирует хемотаксис эозинофилов и увеличивает их продолжительность жизни. Активация цистеинилового лейкотриенового каскада возможно связана с полиморфизмом гена LTC4-синтазы, обнаруживаемого примерно у 70 % пациентов.[5] Cowburn et al. в 1998 году, исследуя бронхиальные биоптаты больных аспириновой и «неаспириновой» астмой и здоровых людей, обнаружил, что количество клеток, продуцирующих ЛТС4-синтазу у больных аспириновой астмой в 5 раз больше чем у больных «неаспириновой астмой» и в 18 раз больше чем у здоровых людей.[3]

Фермент циклооксигеназа представлена двумя формами: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Неселективные НПВП способствуют тому, что из арахидоновой кислоты образуются лейкотриены, вызывающие дальнейшие реакции. Теоретически при использовании селективных ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб) часть арахидоновой кислоты расходуется в реакции с ЦОГ-1, однако эти НПВП могут также вызывать реакции у 6—30 % пациентов с непереносимостью НПВП.[2]

Тромбоцитарная теория. Обнаружено также, что тромбоциты больных аспириновой астмой активируются in vitro под действием НПВП, что ведёт к освобождению цитотоксических и провоспалительных медиаторов из тромбоцитов, и это нехарактерно для тромбоцитов здоровых лиц. Блокада циклооксигеназы под действием НПВП приводит к угнетению продукции простагландина Н2. Авторы этой теории связывают его снижение с активацией тромбоцитов у больных асприновой астмы.[1]

Клиника

Одним из наиболее ранних проявлений аспириновой астмы является нарушение функции эндокринной и иммунной систем. У женщин могут быть различные нарушения менструального цикла, невынашивание беременности, раннее наступление менопаузы. У каждого шестого больного выявляется патология щитовидной железы.[6]

Для аспириновой астмы характерно тяжёлое упорное течение заболевания.

Наиболее часто аспириновая астма начинается с длительного ринита, в 20—25 % случаях переходящего в полипозную риносинусопатию. Её проявления: ринорея, заложенность носа, отсутствие восприятия запахов, боли в проекции придаточных пазух носа, головные боли. Около половины больных полипозным риносинуситом со временем начинают реагировать удушьем на приём НПВП. Часто приступы удушья начинают беспокоить после хирургических вмешательств (полипэктомия, радикальные операции на придаточных пазухах носа). Назальные симптомы обычно протекают тяжело и плохо поддаются терапии.

Непереносимость аспинина проявляется в виде покраснения лица, удушья, кашля, ринита, конъюнктивита, уртикарных высыпаний, отёка Квинке, подъёма температуры, диареи, боли в животе, сопровождающейся тошнотой и рвотой. Наиболее тяжёлыми проявлениями является астматический статус, остановка дыхания, потеря сознания и шок.

В 1919 году Francis отметил, что фенацетин не вызывает побочных реакций у лиц с непереносимостью аспирина. Он сходен по механизму действия с парацетамолом, но в настоящее время его применение ограничено из-за побочных явлений. Парацетамол хорошо переносится и не вызывает бронхоспазма. Назначая парацетамол больным аспириновой астмой, следует назначать не более 500 мг и наблюдать за больным в течение 2—3 часов, так как у 5 % больных могут возникать приступы удушья и на парацетамол.[1]

Диагностика

Также как и при других формах бронхиальной астмы проводят сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование, оценку функции внешнего дыхания с измерением объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ), пиковой скорости выдоха (ПСВ).

Обычно при сборе анамнеза ответом на вопрос о переносимости аспирина или НПВС пациенты указывают предшествовавшие реакции. Отсутствие подобных указаний связано с относительно низкой степенью гиперчувствительности к этим препаратам, одновременным приёмом медикаментов, устраняющих вызванных НПВП бронхоспазм (к ним относятся антигистаминные препараты, симпатомиметики, препараты теофиллина), а также с замедленной реакцией на НПВП или их редким приёмом. При уточнении эффекта теофедрина, больные отмечают его неэффективность, а иногда — двухстадийное действие: вначале наступает некоторое уменьшение одышки, а затем одышка вновь нарастает, что связано с присутствием в теофедрине амидопирина.[1] Следует также уточнять, имел ли место приём комбинированных препаратов, содержащих НПВП: андипал, баралгин, спзаган и др. содержат анальгин, индовазин — индометацин, цитрамон и др. — ацетилсалициловую кислоту и т. д.

Существует также провокационная аспириновая проба, однако она не рекомендована к широкому применению вследствие высокого риска опасных для жизни последствий. Проба может проводиться только в учреждениях, оснащённых набором для проведения сердечно-лёгочной реанимации и у пациентов ОФВ1 которых составляет не менее 70 % от должных (или индивидуальных лучших) величин.[5]

Лечение

Профилактические мероприятия

Категорически исключается аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты вне зависимости от их селективности, гидрокортизона гемисукцинат.[5] Следует также принимать парацетамол с осторожностью.[1]

Из пищевого рациона исключаются следующие продукты:[2]

  • Консервы, продукты длительного хранения
  • Гастрономические изделия: колбасы, колбасные изделия, ветчина, буженина и т. д.
  • Содержащие природные салицилаты фрукты (яблоки, абрикосы, апельсины, грейпфрут, лимоны, виноград, персики, дыни, сливы, ежевика, малина, клубника, вишня, чёрная смородина, чернослив, изюм), орехи (миндаль), овощи (артишок, помидоры, огурцы, перец)
  • Пиво

Медикаментозное лечение

Для лечения аспириновой астмы, как и при других формах бронхиальной астмы, используются бронходилататоры и препараты базисной терапии, причём ингаляционные глюкокортикостероиды занимают лидирующее место в терапии. Для лечения ринита используются назальные глюкокортикостероиды: альдецин (в основе — беклометазон), фликсоназе (флутиказон), назонекс (мометазон). Ввиду преимущества тяжёлого течения, чаще, чем при других формах бронхиальной астмы возникает необходимость в использовании системных глюкокортикостероидов.

Сингуляр

Преимущественно при аспириновой астме используются антагонисты лейкотриеновых рецепторов. К ним относят зафирлукаст (Аколат, субстанция 1С1204219) пранлукаст (субстанция ONO-1078), побилукаст (субстанция SKF 104353), монтелукаст (Сингуляр, субстанция МЛ-0476). Они имеют срдоство к рецепторам ЛТD4 и ЛТE4, тем самым блокируют эти рецепты от активации лейкотриенами.[4] Результаты исследований указывают, что эти препараты быстро устраняют бронхиальную обструкцию, создаваемую лейкотриенами вследствие активации 5-липоксигеназной ферментной системы.

Зафирлукаст при назначении внутрь приводит к значительному увеличению ОФВ1 даже у пациентов, резистентных к ИГКС. Исследования показали, что подключение зафирлукаста к терапии аспириновой астмы способствует улучшению показателей функции лёгких, уменьшению ночных приступов удушья в сравнении с плацебо. Этот препарат эффективен как в монотерапии, так и в сочетании с другими базисными препаратами. Проводились также исследования у пациентов, получающих пероральные ГКС. Таким образом зафирлукаст способствует эффективному контролю над симптомами астмы и оказывает аддитивный клинический эффект, что позволяет уменьшить дозу ИГКС.[1]

Knorr BA et al, в исследованиях 1998, 2000 годов показали хорошую переносимость препарата Монтелукаст у детей от 2 до 5 лет, а также значимые различия по сравнению с плацебо по таким конечным точкам, как количество дней с симптомами, потребность в β2-агонистах, эозинофилия крови, а также динамика ОФВ1.[7]

Десенситизация аспирином

Возникают случаи, когда нельзя отказаться от аспирина и НПВП по жизненным показаниям (ИБС, ревматические болезни), и тогда проводят десенситизацию аспирином. Это метод воздействия на патогенетический механизм заболевания, основанный на феномене развития невосприимчивости больного к повторным дозам НПВП в период 24—72 часов после приступа удушья, вызванного первой дозой. Stevenson показал, что метод улучшает контроль симптомов риносинусита и бронхиальной астмы. Десенситизацию проводят больным при необходимости назначения НПВП при других состояниях (ИБС, ревматические болезни). Схему терапии подбирают индивидуально. Начинают с 5—10 мг аспирина, достигают дозы 650 мг и выше, затем в течение длительного времени вводят поддерживающие дозы аспирина, составляющие 325—650 мг в сутки. Проводят в стадию ремиссии бронхиальной астмы, противопоказаниями для проведения также являются кровоточивость, язвенная болезнь, тяжёлые заболевания печени и почек, беременность.[1]

Хирургическое лечение

В качестве хирургического метода используется эндоскопическая полипэктомия — удаление полипов из носовой полости. Цели и задачи операции: восстановление свободного носового дыхания, удаление полипозной ткани, максимальное сохранение здоровой слизистой оболочки. Чаще выполняется коагулирующей петлёй, перерезанием ножки полипа. Метод травматичный, так как при случайном прикосновении повреждается и здоровая ткань. Более щадящий и эффективный метод оперативного лечения — эндоскопическая эндоназальная операция с использованием полой присасывающей трубки, внутри которой вращается лезвие. Исследуется также методика лазерной деструкции полипов.[8]

McMains, K. Christopher; Kountakis, Stilianos E., использовавшие в своих исследованиях эндоскопический метод удаления полипов показали, что полипэктомия идёт на пользу больным, однако пациенты, получавшие десенситизацию аспририном, не нуждаются в оперативном вмешательстве по крайней мере в течение 2 лет.[9]

Прогноз

Прогноз при аспириновой астме такой же, как при других формах эндогенной бронхиальной астмы. Отказ от аспирина не приводит к выздоровлению, но снижает частоту приступов удушья.[10]

Примечания

  1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Княжеская Н. П. Аспириновая бронхиальная астма и антагонисты лейкотриенов // РМЖ. — 2000. — Т. 8. — № 12.
  2. 1 2 3 4 Лечение аспириновой бронхиальной астме в ЦВЛ "Беловодье". Проверено 28 декабря 2008.
  3. 1 2 Asthma, nasal polyps, and aspirin intolerance. OMIM. Проверено 29 ноября 2008.
  4. 1 2 Голубев Л. А., Бабак С. Л., Григорьянц Г. А. Антагонисты леикотриеновых рецепторов в лечении бронхиальной астмы // Южно-Российский медицинский журнал. — 2001. — № 1-2.
  5. 1 2 3 Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы = Global Initiative for Asthma. — 2006. — 106 с.
  6. Аспириновая бронхиальная астма. Medy.ru. Проверено 17 декабря 2008.
  7. Montelukast use in children aged 2 to 5. UK Medicines Information Pharmacists Group.
  8. Современный взгляд на лечение больных полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой. Медафарм Холдинг. Проверено 29 декабря 2008.
  9. McMains, K. Christopher; Kountakis, Stilianos E. Medical and surgical considerations in patients with Samter's triad // OceanSide Publications, Inc. — American Journal of Rhinology, 2006. — Т. 20. — № 6. — С. 573-576.
  10. Аспириновая бронхиальная астма: патогенез, диагностика, лечение. БИОЛОГИЯ И МЕДИЦИНА. Проверено 17 декабря 2008.

Ссылки

См. также

  Болезни органов дыхания (J00—J99), респираторные заболевания
Болезни верхних дыхательных путей (также Инфекции верхних дыхательных путей, Простуда)
Голова Придаточные пазухи носа: Синусит
Нос: Ринит (Вазомоторный ринит, Атрофический ринит, Сенная лихорадка) · Полип носа · Искривление носовой перегородки
Миндалины: Тонзиллит (острый, хронический) · Аденоиды · Паратонзиллярный абсцесс · Ангина Людвига
Шея Глотка: Фарингит (Острый фарингит)
Гортань: Ларингит · Круп · Ларингоспазм
Голосовые связки: Узелки голосовых связок
Надгортанник: Эпиглоттит
Трахея: Трахеит · Стеноз трахеи
Болезни нижних дыхательных путей
Болезни бронхов острые: Острый бронхит
хронические: Хронический бронхит · ХОБЛ · Эмфизема лёгких · Диффузный панбронхиолит · Бронхиальная астма (Астматический статус, Аспириновая бронхиальная астма, Бронхиальная астма тяжелого течения) · Бронхоэктатическая болезнь
неуточнённые: Бронхит · Бронхиолит (Облитерирующий бронхиолит)
Пневмония по возбудителю: Вирусная (ТОРС) · Бактериальная (Пневмококковая) · Микоплазменная · Лёгочные микозы (Аспергиллёз) · Паразитическая (Пневмоцистная)
по механизму возникновения: Химическая пневмония (Синдром Мендельсона) · Аспирационная пневмония · Госпитальная пневмония · Внебольничная пневмония
Интерстициальные
болезни лёгких
Саркоидоз · Идиопатический фиброзирующий альвеолит · Экзогенный аллергический альвеолит · Лёгочный альвеолярный протеиноз · Альвеолярный микролитиаз
Пневмокониоз (Асбестоз, Баритоз, Бокситный фиброз, Бериллиоз, Синдром Каплана, Халикоз, Лёгкое угольщика, Сидероз, Силикоз)
Гиперсенситивный пневмонит (Багассоз, Биссиноз, Лёгкое птицевода, Лёгкое фермера)
Другие болезни
лёгких
ОРДС · Отёк лёгких · Эозинофильная пневмония · Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз · Ателектаз · Лёгочная эмболия · Лёгочная гипертензия
Болезни плевры и средостения
Гнойные заболевания Абсцесс лёгкого · Эмпиема плевры
Болезни плевры Плеврит · Пневмоторакс · Лёгочный выпот (Гидроторакс, Гемоторакс, Хилоторакс)
Болезни средостения Медиастинит · Опухоли средостения · Эмфизема средостения (Спонтанная эмфизема средостения)

Аспириновая астма: отличительные признаки аспириновой триады

Аспириновая астма – патология, при которой главным провоцирующим фактором выступает прием обезболивающего, жаропонижающего или противовоспалительного средства. Они относятся к категории нестероидных противовоспалительных средств. Аспириновая бронхиальная астма – крайне острое реагирование дыхательной системы организма на проникновение веществ, подобных аспирину. Поражение бронхов и легких, сопровождаемое трудностями во время дыхания, как при бронхиальной астме, но вылечить его стандартными методами тяжело.

Определение

Аспириновая астма – клинический вариант бронхиальной астмы, патогенез которой связан с непереносимостью нестероидных противовоспалительных медикаментов. Провокаторами, вызывающие развитие патологии выступают салицилаты, а также производные индолуксусной кислоты.

Среди провоцирующих заболевание факторов, медикаменты комбинированного типа, на основе ацетилсалициловой кислоты, продукты с содержанием салицилатов. К ним относятся ягоды, помидоры и цитрусовые, добавки, окрашивающие в желтый оттенок. Аспириновая астма характеризуется частыми обострениями и тяжелым протеканием. Врачи редко добиваются полного восстановления проходимости дыхательных путей.

Как и почему развивается заболевание

Аспириновая астма и причины ее возникновения не изучены до конца. Исследования показали, что прием аспирина или аспириносодержащих препаратов приводит изменение нормального механизма превращения арахидоновой кислоты, который необходим для образования веществ, регулирующих деятельность важных органов, на патологический.

Измененный цикл арахидоновой кислоты приводит к избытку лейкотриенов, усиливающих воспалительную реакцию. Происходит развитие отека и повышение сократимости бронхов. Секреция слизи повышена, а кровоснабжение миокарда и сила сокращений сердца – снижена. При бронхиальной астме тяжесть заболевания определяется интенсивностью воспалительного процесса и их локализацией. Особенность патогенеза аспириновой астмы в вовлечении мелких дыхательных путей и легочной ткани.

Симптоматика

Врачами изучено три типа аспириновой астмы:

  • Первая –чистая
  • Вторая называется астматической триадой
  • Третья сочетает непереносимость нестероидных противовоспалительных средств и бронхиальную астму

В первой форме симптоматика астмы проявляется в резкой нехватке кислорода и кашле после приема салицилатов.

Астматическая триада представляется формулой: анафилактоидная реакция на нестероидные противовоспалительные средства в сочетании с астматическим удушьем и образованием полипов, обусловленным патологией слизистой носа. Триада проявляется заложенностью носа и снижением или полной потерей обоняния. Присутствуют болевые ощущения в области околоносовых пазух и головные боли. Данная симптоматика, сочетающаяся с бронхиальным спазмом провоцирует дыхательную недостаточность. По мере развития заболевания у пациента наблюдаются анафилактоидные проявления в виде высыпаний, воспаления слизистой оболочки носа, появления конъюнктивита и диареи.

Третья форма – самая сложная, развивает тяжелые дыхательные патологии. Аспириновая форма астмы не восприимчива к лечению с помощью глюкокортикостероидов гормонального типа, но они составляют основную группу препаратов неотложной помощи, когда присутствует угроза жизни для пациента.

Среди симптомов аспириновой астмы :

  • Лицо или верхняя часть тела пациента становится красного цвета
  • Проявляется одышка и кашель
  • Воспаляется слизистая носа, появляется конъюнктивит
  • Появляются высыпания, напоминающие крапивницу
  • Ангионевротический отек
  • Повышение температуры
  • Диарея
  • Болевые ощущения в верхней области живота, иногда с тошнотой и рвотой
  • Проявление астматического статуса, как тяжелого обострения бронхиальной астмы
  • Остановка дыхания
  • Потеря сознания
  • Состояние шока

Сначала у пациента проявляется насморк, чихание, чувство заложенности в носу и покраснение кожи. Симптомы проявляются в течение трех часов после приема нестероидных противовоспалительных средств или аспирина, могут начаться через час.

Диагностика

Аспириновая алергическая астма подтверждается в случае характерных параметров диагностики:

  • Нехватка воздуха, спровоцированная приемом салицилатов или тартразина, возникающая в течение одного-двух часов
  • Иногда развивается астматическая триада: аспириновая астма с непереносимостью салицилатов и патологией слизистой носа
  • Снижающиеся показатели внешнего дыхания: жизненной емкости легких, максимальной скорости вдоха и другие
  • Получение положительного результата на тест с аспирином

Диагностика проводится, если в медицинском учреждении есть отдел реанимации и опытные врачи.

Алгоритм оказания первой помощи

Приступ у взрослых и детей может возникать непредсказуемо. Среди причин взаимодействие пациента с раздражающими факторами, или эмоциональный всплеск. Когда у больного обнаружилась дыхательная недостаточность, ему необходима первая помощь.

  • Человеку, страдающему заболеванием, нужно занять положение полулежа;
  • Обеспечьте приток прохладного воздуха в комнату;
  • Измерьте показатели артериального давления, контролируйте пульс и частоту дыхания;
  • Легкий приступ купируется ингаляциями селективными стимуляторами бета-два адренорецепторами каждые двадцать минут в течение часа;
  • Приступ средней тяжести купируется с помощью инъекционных бронхоспазмалитиков.

Астматический статус – самая тяжелая из форм приступов. Его отличают признаки:

  • Длительный приступ затрудненного дыхания частота дыхания доходит до сорока в течение минуты
  • Пациенту тяжело выдыхать
  • Кожа становится синей
  • Повышенное потоотделение
  • Учащенное биение сердца
  • Высокое артериальное давление
  • Больной дышит с помощью межреберных мышц и мышц плечевого пояса
  • Вынужденное положение тела сидя с упором на руки для облегчения дыхания
  • Мучительный кашель

В этом состоянии неотложная помощь включает меры:

  • Ингаляцию увлажненным кислородом
  • Применение системных гормонов
  • Внутривенную инфузию бронхолитиков
  • Инфузионную терапию для устранения патологии кровообращения и предотвращения сгущения крови
  • Больного переводят на искусственную вентиляцию легких и оказывает симптоматическую терапию

Лечение медикаментами

Лечение аспириновой астмы назначается врачом-аллергологом, выбор препаратов и длительность базисной терапии зависят от:

  • Фазы заболевания
  • Возрастной категории пациента
  • Индивидуальных особенностей организма
  • Наличия или отсутствия осложнений

Лечащий врач обязан составить индивидуальный план лечения пациента.

Обязательные составляющие базисной терапии:

  • Переход на диету
  • Прекращение употребления медикаментов, содержащих в составе салицилаты, или компоненты нестероидных противовоспалительных средств
  • Фармакотерапия, основное действие которой разрывает цепочки образовавшие воспалительные вещества
  • Еще одна задача базисной терапии – сделать бронхи нечувствительными к воздействиям производных салицилатов

Лечение должно отвечать принципам, среди которых:

  • Контроль симптомов бронхиальной астмы
  • Выполнение мероприятий, предотвращающих обострения и развитие астматического статуса
  • Поддержание нормального состояния дыхательной системы
  • Обеспечение нормальной физической активности пациента
  • Устранение негативных провоцирующих медикаментозных факторов
  • Невозможность возникновения необратимой закупорки дыхательных путей
  • Предотвращение смерти пациента от удушья

Медикаментозная терапия проходит с использованием:

  • Мембраностабилизирующих средств
  • Блокаторов лейкотриеновых рецепторов (агонистов)
  • Глюкокортикостероидов, когда заболевание перешло в тяжелую фазу

Первая задача базисной терапии – исключение нестероидных противовоспалительных препаратов и продуктов с содержанием ацетилсалициловой кислоты. Назначается Эпиталамин и Эпифамин, мероприятия для увеличения мелатонина, помогающие нормализовать сон.

Антиоксиданты уменьшают окислительные процессы внутри организма. Назначаются методы, улучшающие микроциркуляцию в бронхолегочной системе. Противовоспалительная терапия стабилизирует мембраны клеток, уменьшает лейкотриены. С помощью иммуномодуляторов повышаются защитные силы организма пациента.

Чтобы сделать организм невосприимчивым к салицилатам, используется метод десентизации. Он базируется на свойстве иммунитета пациента не реагировать на повторное введение вещества-провокатора, так как рецепторы дыхательных путей истощены. Эффект обеспечивается введением аспирина в минимальной дозе с контролем дыхательных функций. При отсутствии негативной реакции организма доза незначительно повышается.

Когда достигнут порог чувствительности, для провоцирующего фактора, подбирается поддерживающая дозировка аспирина. Чтобы проводить метод, врач должен обладать необходимым опытом, а в стационаре должны быть условия для оказания неотложной помощи пациенту.

Диета

Аспириновая астма требует перехода на диету. Пациентам не рекомендовано употреблять:

  • Копченое мясо и колбасные изделия
  • Овощи
  • Продукты, относящиеся к цитрусовым
  • Корнеплоды
  • Ягоды (черную смородину, малину, вишню), абрикосы

Профилактические меры

Профилактические меры снижают симптомы и улучшают самочувствие пациента, рекомендуется:

  • Не принимать аспирин и препараты, относящиеся к нестероидным противовоспалительным средствам
  • Исключить из постоянного употребления консервированные продукты, фрукты, пиво и продукты, с содержанием тартразина
  • Отказаться от курения и употребления спиртных напитков
  • Применять препараты, блокаторы лейкотриеновых рецепторов. Они предупреждают проявления дневных и ночных симптомов бронхиальной астмы, уменьшают проявления сезонного насморка

Осложнения

Осложнения, спровоцированные игнорированием врачебных рекомендаций, диеты и плановых осмотров приводят к развитию астматического статуса, который может повлечь летальный исход. Астматический статус провоцирует приступы без причины и их часто нельзя снять приемом лекарств без медицинского вмешательства.

Чтобы избежать этого, соблюдайте режим питания, порядок приема лекарств. Не применяйте медикаменты самостоятельно без разрешения лечащего врача, и не увлекайтесь средствами народной медицины.

Прогноз

Рациональная базисная терапия обеспечивает благоприятный прогноз для пациента. Лечение улучшает самочувствие и снижает выраженность симптомов, приводит к продолжительной ремиссии, но не обеспечивает выздоровления.

Что такое аспириновая бронхиальная астма?

Всем нам известен такой лекарственный препарат, как аспирин. Зачастую, мы принимаем его, не задумываясь, при всех болезнях: простуде, головной боли, температуре, при зубной боли, болях в суставах, артритах, ломоте в теле и т. д. Он быстро всасывается в нашу кровь, а из неё идёт по всему организму, устраняя все беспокоящие нас симптомы. А ведь есть такие люди, кому это лекарство категорически противопоказано, являясь мощным аллергеном.

Бывает, что аспирин вызывает не только аллергические реакции, но и другие нежелательные последствия: шум в ушах, тошноту, рвоту, а иногда, дело доходит до психических расстройств, поэтому, нужно быть очень осмотрительным при приёме этого препарата — начинать лечение нужно с небольшой дозы, а если реакции не последовало, то количество лекарства можно увеличить.

Многие даже не подозревают, что всем известный аспирин может вызвать далеко небезопасное заболевание под названием аспириновая бронхиальная астма.

Что такое аспириновая астма?

Аспириновая астма — разновидность бронхиальной астмы, которая возникает при приёме нестероидных препаратов, в состав которых входит ацетилсалициловая кислота (аспирин), или лекарств, схожих по химическому составу с аспирином (препаратов пиразолонового ряда), называется аспириновой. Такого вида астме подвержены 30% всех астматиков. С этим диагнозом запрещено принимать следующие лекарства:

  • аспирин;
  • кардиомагнил;
  • тромбо Асс;
  • цитрамон;
  • буфферин;
  • бартел;
  • микристин;
  • диклофенак;
  • амидопирин;
  • бутадион;
  • ибупрофен;
  • аскофен;
  • теофедрин и др.

Большинство из этих препаратов мы пьём при простудных и вирусных заболеваниях, а также при болезнях сердца и аритмиях. В результате приёма вышеперечисленных лекарств, у людей, страдающих аспириновой астмой может произойти сужение бронхов, из-за выработки организмом веществ, способствующих этому процессу.

Симптомы

Все мы — индивидуальны и имеем свои особенности. Наши организмы по разному реагируют, как на воздействие окружающей среды, продукты питания, так и на различные лекарственные препараты. У всех нас разное артериальное давление, пульс и температура тела.

Одни воспринимают аспирин как само собой разумеющееся, а другие, чуть ли не умирают от одной таблетки. В чём тут дело? Вряд ли кто-то сможет дать точный ответ на этот вопрос. Врачи предполагают, что речь может идти о наследственности или генетической предрасположенности.

Для аспириновой астмы характерны следующие симптомы:

  • одышка;
  • удушье;
  • внезапно появившийся насморк;
  • покраснение кожных покровов или сыпь;
  • воспаление слизистой носа;
  • затруднённое дыхание в результате отёка бронхов;
  • хрипы.

Эти симптомы могут появляться как все сразу, так и по отдельности — в зависимости от того, как проявляет себя данное заболевание у того или иного индивида.

Бывает, человек и не подозревает, что все вышеперечисленные симптомы — результат употребления лекарственных препаратов на основе аспирина, и, продолжая принимать эти лекарства, тем самым усугубляет своё положение. Чтобы не произошло плачевных последствий, диагностировать заболевание с аббревиатурой асба необходимо своевременно.

Диагностика

Чтобы определить, чувствителен ли человек к аспирину или нет, медики проводят следующий тест — дают пациенту нестероидные препараты, сначала в минимальных количествах, а затем дозу постепенно увеличивают до 650 грамм. Процедуру проводят под строгим контролем врачей. Однако, только этого исследования недостаточно, чтобы поставить окончательный диагноз, поэтому, назначают ещё и другие диагностические мероприятия для точного определения диагноза:

  • берут кровь на анализ;
  • исследуют мокроту;
  • проводят рентгеновское обследование;
  • делают пробы на аллергию, провокационные и т.д.

Когда все вышеперечисленные исследования проведены, ставят окончательный диагноз и назначают лечение. Также врач должен проинформировать пациента, какие лекарственные препараты ему принимать нельзя ни в коем случае, и чем их можно заменить во время болезни, а также, как нужно правильно вести себя во время астматических приступов и как их купировать.

Лечение

Лечение делится на симптоматическое и профилактическое.

При профилактическом назначают препараты для постоянного применения:

  • Сальметерол;
  • Будесонид;
  • Недокримил натрия;
  • Кромогликат Натрия.

Эти лечебные вещества предотвращают повторное появление астматических приступов.

Для симптоматического лечения используют более сильные препараты, которые действуют мгновенно:

  • Сальбутамол;
  • Беротек.

Одновременно назначают бронхорасширяющие препараты:

  • Сальбутамол;
  • Эуффилин;
  • Противовоспалительные: Дексаметазон и Кромогликат натрия.

Существуют такие методы терапии, которые основаны на том, что сразу после астматического приступа у пациентов в течение трёх дней аспирин не вызывает никаких побочных явлений. Лечение, основанное на этом феномене, называют десенситизацией.

Важно! Полностью исключить приём препаратов нестероидного происхождения. При простудных и вирусных заболеваниях жаропонижающие, болеутоляющие, противовоспалительные средства назначает врач.

Профилактика

Некоторые продукты питания, в основном, овощи и фрукты, содержат салицилаты, при употреблении в пищу которых, больные аспириновой астмой могут почувствовать ухудшение самочувствия, например:

  • крыжовник;
  • клубника;
  • малина;
  • яблоки;
  • абрикосы.

Поэтому, врач-аллерголог должен установить список тех овощей, употребление которых нужно ограничить или совсем исключить. Нужно остерегаться косметических средств с салицилатами, ну и конечно же, прекратить приём всех нестероидных, и схожих с ними по составу, лекарственных препаратов.

До конца предупредить чувствительность к асприну невозможно, однако возникновение аспириновой астмы можно избежать, если соблюдать все вышеперечисленные простые меры.

Здоровья вам!

причины, симптомы и особенности лечения

О существовании бронхиальной астмы знают практически все. И именно для людей с этим заболеванием в инструкции к нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП) предусмотрен отдельный пункт, предупреждающий о возможных побочных эффектах. Связано это с тем, что существует аспириновая бронхиальная астма, и приём подобных средств может не только не принести пользы, но и заметно навредить здоровью.

Поговорим подробнее об этом заболевании, его симптоматике, а также способах лечения и профилактики.

Что такое аспириновая астма

Итак, что представляет собой заболевание, о котором пойдёт речь? Аспириновая астма – это одна их форм бронхиальной астмы. Появляется она в результате непереносимости организмом препаратов, содержащих в своём составе аспирин (ацетилсалициловая кислота и другие НПВП).

Как правило, заболевание начинает проявлять себя после перенесённой атопической бронхиальной астмы, поэтому среди детей оно не встречается. Обычно патология поражает людей в возрасте от 30 до 50 лет. При этом, как показывает статистика, чаще от нее страдают женщины, а не мужчины.

Механизм развития заболевания

Появление аспириновой астмы связано с нарушениями обмена некоторых видов кислот в организме. Способствовать этому может наследственная предрасположенность либо вирусные инфекции.

У здоровых людей в организме под воздействием фермента циклооксигеназы арахидоновая кислота превращается в вещества, которые способствуют появлению воспалительной реакции (тромбоксан, простогландин). Принцип действия ацетилсалициловой кислоты и других НПВП состоит в том, что аспирин, который находится в их составе, блокирует этот фермент, и развитие воспалительной реакции прекращается.

У больных аспириновой бронхиальной астмой наблюдаются некоторые отличия в работе организма. Вместо циклооксигеназы для переработки арахидоновой кислоты он использует липоксигеназу. Это провоцирует образование лейкотриенов, которые способствуют отёку бронхов, а также появлению вязкой мокроты и сильного спазма. Результатом этого становится развитие приступа сильного удушья.

Какие препараты могут спровоцировать появление аспириновой астмы

Как уже говорилось выше, аспирин содержится не только в ацетилсалициловой кислоте, но и во многих других нестероидных противовоспалительных препаратах (НПВП). Наиболее известные из них следующие:

  • "Диклофенак".
  • "Индометацин".
  • "Кеторолак".
  • "Мелоксикам".
  • "Фенилбутазон".
  • "Ибупрофен".
  • "Кетопрофен".
  • "Лорноксикам".
  • "Нимесулид".
  • "Фенилбутазон.

Кроме этого, с особой осторожностью нужно относиться к приёму таблеток, покрытых оболочкой жёлтого цвета. В их составе может быть тартазин, применение которого категорически запрещено при аспириновой бронхиальной астме.

Всем известно, что НПВП обладают отличным жаропонижающим, противовоспалительным и обезболивающим эффектом. Что делать, если их применение просто необходимо? Какое можно принять обезболивающее при аспириновой астме?

Очень эффективным средством является "Парацетамол". Он отличается быстрым действием и практически не вызывает симптомов непереносимости аспириновых препаратов. Но перед его применением обязательно необходимо проконсультироваться с врачом для определения максимально допустимой дозы во избежание проявления побочных реакций.

Симптомы аспириновой бронхиальной астмы

Как проявляет себя аспириновая астма? Симптомы могут отличаться в зависимости от степени тяжести заболевания. Рассмотрим те варианты, которые являются точными показателями патологического процесса.

Во-первых, для аспириновой астмы характерно развитие ринита. Он сопровождается заложенностью носа, появлением из него выделений и снижением обоняния. Могут наблюдаться боли в лобной части головы. Кроме этого, в носу и носовых пазухах могут появиться полипы.

Во-вторых, аспириновая астма провоцирует возникновение сильного приступа удушья. Иногда это приводит к потере сознания. В некоторых случаях заболевание может стать причиной появления крапивницы, сильного зуда, желудочно-кишечных расстройств и конъюнктивита.

Срочные меры при появлении признаков заболевания

Аспириновая астма не является врождённым заболеванием, поэтому до определённого момента о ней могут даже не догадываться. Симптомы появляются уже спустя 5-10 минут после приёма НПВП, поэтому при их обнаружении важно принять все необходимые меры:

  • Промывание желудка. Для этого больному нужно выпить около одного литра кипячёной воды и нажать на корень языка, чтобы спровоцировать появление рвотного рефлекса. Если после проведенного действия таблетка выпала, никакие особые меры больше предпринимать не нужно. Если нет, то переходим ко второму пункту.
  • Не допустить отравление организма и продолжение развития аллергических реакций. Для этого нужно выпить 10 таблеток активированного угля и одну таблетку какого-либо антигистаминного препарата ("Кларитин", "Тавегил", "Супрастин" и т. д.).

При этом после окончания приступа необходимо обязательно обратиться к аллергологу. Он проведет специальные тесты на выявление заболевания и назначит необходимое лечение. При этом будут учитываться все возможные особенности организма.

Лечение аспириновой бронхиальной астмы

Лечение аспириновой астмы проходит только в условиях стационара под постоянным присмотром специалистов. Это поможет избежать или вовремя устранить появление возможных реакций и побочных эффектов.

Одним из способов лечения является проведение десенситизации. Суть процесса состоит в том, что больному дают препараты, в составе которых есть аспирин. Происходит это через равные промежутки времени с постоянным увеличением дозы активного вещества. Метод является довольно жёстким и часто может заканчиваться приступами удушья. Именно поэтому рекомендуется проводить увеличение дозы аспирина один раз в сутки, а не во время каждого приёма.

Существуют некоторые противопоказания к использованию данного способа лечения: беременность, язва желудка либо двенадцатиперстной кишки, кровоточивость. В этих случаях аспирин применяется в виде ингаляций.

Если наблюдается плохая переносимость пациентом десенситизации, сначала назначается проведение гемосорбции. При слабой симптоматике заболевания этого процесса бывает достаточно для полного излечения. Если же нет, то через неделю опять проводится десенситизация.

По окончанию курса лечения больному назначается приём аспирина на протяжении года уже в амбулаторных условиях. Делать это нужно после еды, запивая достаточным количеством щелочной минеральной воды. В результате организм привыкает к действию препарата, и аллергические реакции больше не возникают.

Для уменьшения выработки лейкотриенов, которые и являются провокаторами развития заболевания, практикуется использование антагонистов. Применение этих препаратов возможно в виде таблеток либо с помощью ингаляций. Важно запомнить, что эти средства необходимо использовать только в сочетании с другими составляющими терапии, так как они не способны самостоятельно победить заболевание. Хотя общее количество приступов после их применения заметно уменьшается.

Параллельно с лечением аспириновой астмы происходит избавление и от сопутствующих заболеваний: синусита, ринита и так далее. Для этого используют симптоматическую терапию.

Диета при аспириновой астме

Для успешного лечения не достаточно приёма лекарственных препаратов. Ещё одним обязательным условием является соблюдение режима питания. Что можно и нельзя использовать в пищу при диагнозе "аспириновая астма"? Диета, разработанная специалистами, запрещает следующие продукты:

  • Мясные: колбасы и колбасные изделия, буженина, ветчина.
  • Фрукты и ягоды: абрикосы, апельсины, яблоки, персики, виноград, сливы, изюм, дыня, чернослив, клубника, малина, ежевика, чёрная смородина, вишня.
  • Овощи: огурцы, картофель, перец (сладкий и горький), помидоры, кабачки.
  • Морепродукты: креветки.
  • Злаковые: кукуруза и попкорн.
  • Сладости: жевательная резинка, карамель, мёд, варенье, конфеты с ароматизаторами мяты, лакрицы, фруктов и ягод.
  • Полуфабрикаты и консервы.
  • Алкоголь: сухое вино, шампанское, пиво.
Несмотря на немалое число запретов, больным можно без опаски употреблять крупы, яйца, молочные продукты, домашнее мясо (в малых количествах), рыбу и т. д. Главное, на что следует обращать внимание при покупке, – состав продукта. В нём не должно быть салицилатов, даже в самых малых количествах.

Способы профилактики

Как уберечь себя от появления признаков такого заболевания, как аспириновая астма? В первую очередь нужно исключить из употребления все препараты, в составе которых содержится аспирин, салициллаты, тартазин. В предыдущем разделе мы рассмотрели список запрещённых продуктов, поэтому не будем повторно обращаться к этому вопросу.

Тем, кто ещё не знает о наличии у себя возможного заболевания, нужно с осторожностью относиться к приёму аспириносодержащих препаратов и НПВП, чётко придерживаться инструкции и максимально разрешённой дозировки, не использовать их не по назначению.

Также всем нужно ознакомиться с порядком действий во время приступа астмы. Как говорится, предупреждён – значит, вооружён.

Будьте здоровы!

Аспириновая бронхиальная астма — Википедия

Аспириновая бронхиальная астма — вариант эндогенной или смешанной бронхиальной астмы, при которой одним из факторов, способствующих сужению бронхов, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в том числе и ацетилсалициловая кислота. Складывается из триады симптомов (триада Фернана-Видаля): полипозный риносинусит, приступы удушья и непереносимость НПВП.[1]

История вопроса

В 1903 году, через 4 года после внедрения аспирина, Franke (Германия) наблюдал у себя реакцию в виде ларингоспазма и шока на приём аспирина. В 1905 году Barnett сообщил о 2 случаях удушья на аспирин. В 1919 году Francis выявил зависимость между полипозным ринитом и гиперчувствительностью к аспирину, а в 1922 году Widal впервые установил зависимость всех симптомов триады. В 1968 году Samter и Beers описали симптомокомплекс и назвали «аспириновой триадой».

Параллельно с этим развивалось представление и о патогенезе заболевания. В 1938 году была открыта медленнореагирующая субстанция анафилаксии (МРС-А), когда Felberg и Kellaway вводили яд кобры в лёгкие морских свинок и показали, что при этом наблюдается бронхоспазм, не связанный гистамином, с более медленным развитием и более длительный. В 1960-х годах Brockehurst et al. заявили об исключительной важности МРС-А как медиатора аллергических реакций. Исследование химической структуры МРС-А показало, что её компоненты являются лейкотриенами.[1]

Эпидемиология

Хотя убедительных данных о наследственной предрасположенности аспириновой астмы нет, имеются отдельные данные о нескольких семьях с повторяющимися случаями аспириновой астмы. Возникает в возрасте 30—50 лет, чаще у женщин[2]. Составляет 9—22 %, а по последним данным — до 40 %, всех случаев бронхиальной астмы.[1] Складываясь из триады симптомов, аспириновая астма может порой не проявляться одним из своих симптомов, и тогда говорят о неразвёрнутой астматической триаде.[3]

Этиология

Основные провоцирующие факторы — аспирин и НПВП. Переносимость различных препаратов во многом зависит от антициклооксигеназной активности препарата. К препаратам с высокой активностью относятся салицилаты (ацетилсалициловая кислота — аспирин, салициловая кислота), полициклические кислоты (индометацин, толметин), ненасыщенные жирные кислоты (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, тиапрофеновая кислота), эноловые кислоты (пироксикам). Степень реакции также зависит от дозы препарата и пути введения — при ингаляционном, внутривенном или внутримышечном введении интенсивность реакции обычно максимальная.[1]

Приступы удушья могут быть связаны с употреблением в пищу фруктов и овощей, содержащих природные салицилаты, а также консервированных с помощью ацетилсалициловой кислоты продуктов. У некоторых тем не менее эти реакции маскируются противоастматическими и противоаллергическими препаратами.[3]

Имеются исследования роли наследственности: Lockey et al. в 1973 году наблюдал 2 семьи, в одной из которых заболеваемость аспириновой астмой напоминало аутосомно-рецессивный тип наследования, а Von Maur et al. в 1974 году описал семейный случай с предположительно аутосомно-доминантным типом наследования. Miller в 1971 году описал случай у сестёр. Jinnai et al. в 2004 году исследовал генотипы 198 больных аспириновой астмы и 274 лиц контрольной группы и обнаружил корреляцию заболевания с однонуклеотидной заменой гуанина на аденин в 5'-конце промотора гена рецептора простагландина E (PTGER2, 14q22), в зоне, ответственной за связыванием с белком STAT1, активирующим транскрипцию. Akahoshi et al. в 2005 году обнаружил связь аспириновой астмы и однонуклеотидной замены гена маркера Th1-хелперов (TBX21, 17q21.3). Эта же мутация коррелирует и с полипозом носа.[4]

Патогенез

Метаболизм арахидоновой кислоты. Синие стрелки — участие фермента, красные стрелки — блокирование

Среди медиаторов воспаления, вызывающих сокращение гладких мышц бронхов, наиболее важное значение при аспириновой астме имеют цистеиновые лейкотриены. Эти вещества вызывают также отёк и гиперреактивность бронхов, гиперсекрецию слизи.

Лейкотриены синтезируются из арахидоновой кислоты, которая высвобождается из мембран клеток воспаления при их активации. Она представляет собой полиненасыщенную жирную кислоту. Её метаболизм представляет собой каскад ферментативных реакций:

  • Под действием циклооксигеназной системы из арахидоновой кислоты образуются простагландины и тромбоксаны, а с помощью системы ферментов 5-липоксигеназы она окисляется до лейкотриенов. Для работы 5-липоксигеназы требуется 5-липоксигеназ-активирующий белок, связанный с мембраной. 5-липоксигеназа после окисления одной молекулы арахидоновой кислоты в лейкотриены разрушается и инактивируется.
  • Образующийся сразу после окисления лейкотриен А4 (ЛТА4) — нестабильный эпоксид, под действием фермента ЛТА4-гидролазы присоединяет воду и превращается в лейкотриен В4 (ЛТВ4), а при помощи фермента ЛТА4-синтазы соединяется с глутатионом, вследствие чего образуется цистеиновый лейкотриен С4 (ЛТС4).
  • ЛТС4 в свою очередь с помощью γ-глютамилтрансферазы превращается в ЛТD4
  • Далее под действием дипептидаз ЛТD4 переходит в ЛТЕ4, который подвергается дальнейшему метаболизму.

Эозинофилы, базофилы, тучные клетки и альвеолярные макрофаги синтезируют преимущественно ЛТС4, тогда как нейтрофилы — преимущественно ЛТВ4. У человека небольшая, но постоянная часть ЛТЕ4 экскретируется в неизмененном виде с мочой.

ЛТВ4 предположительно участвуют в привлечении и активации клеток воспаления, в первую очередь нейтрофилов и эозинофилов. ЛТВ4 играет важную роль в развитии гнойного воспаления, ревматоидного артрита и других воспалительных заболеваний. Однако в исследованиях показано, что при астме назначение антагонистов рецепторов к ЛТВ4 не оказывают влияния на раннюю и отсроченную фазы реакции на воздействие антигена. При аспириновой бронхиальной астме повышено содержание ЛТЕ4 в моче приблизительно в 3—6 раз и ЛТС4 в назальном секрете по сравнению с другими формами бронхиальной астмы, что вызывается провокацией аспирином.[1]

Лейкотриены связываются с рецепторами плазматических мембранах клеток. Выделяют три основных типа рецепторов лейкотриенов:[5]

  1. Рецептор LT1 к лейкотриенам ЛТC/D/E4. Расположен на гладкой мускулатуре бронхов и опосредует бронхоспазм
  2. Рецептор LT2 к ЛТC/D/E4. Играет роль в изменении сосудистой проницаемости, опосредует отёк
  3. Рецептор к ЛТB4. Опосредует хемотаксический эффект лейкотриенов

В дыхательных путях обнаруживают персистирующее воспаление, характерны эозинофилия, нарушение целостности бронхиального эпителия, усиленная продукция цитокинов и молекул адгезии. Также в дыхательных путях повышается экспрессия интерлейкина-5 (IL-5). Он стимулирует хемотаксис эозинофилов и увеличивает их продолжительность жизни. Активация цистеинилового лейкотриенового каскада возможно связана с полиморфизмом гена LTC4-синтазы, обнаруживаемого примерно у 70 % пациентов.[6] Cowburn et al. в 1998 году, исследуя бронхиальные биоптаты больных аспириновой и «неаспириновой» астмой и здоровых людей, обнаружил, что количество клеток, продуцирующих ЛТС4-синтазу у больных аспириновой астмой в 5 раз больше чем у больных «неаспириновой астмой» и в 18 раз больше чем у здоровых людей.[4]

Фермент циклооксигеназа представлена двумя формами: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Неселективные НПВП способствуют тому, что из арахидоновой кислоты образуются лейкотриены, вызывающие дальнейшие реакции. Теоретически при использовании селективных ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб) часть арахидоновой кислоты расходуется в реакции с ЦОГ-1, однако эти НПВП могут также вызывать реакции у 6—30 % пациентов с непереносимостью НПВП.[3]

Тромбоцитарная теория. Обнаружено также, что тромбоциты больных аспириновой астмой активируются in vitro под действием НПВП, что ведёт к освобождению цитотоксических и провоспалительных медиаторов из тромбоцитов, и это нехарактерно для тромбоцитов здоровых лиц. Блокада циклооксигеназы под действием НПВП приводит к угнетению продукции простагландина Н2. Авторы этой теории связывают его снижение с активацией тромбоцитов у больных асприновой астмы.[1]

Клиническая картина

Одним из наиболее ранних проявлений аспириновой астмы является нарушение функции эндокринной и иммунной систем. У женщин могут быть различные нарушения менструального цикла, невынашивание беременности, раннее наступление менопаузы. У каждого шестого больного выявляется патология щитовидной железы.[7]

Для аспириновой астмы характерно тяжёлое упорное течение заболевания.

Наиболее часто аспириновая астма начинается с длительного ринита, в 20—25 % случаях переходящего в полипозную риносинусопатию. Её проявления: ринорея, заложенность носа, отсутствие восприятия запахов, боли в проекции придаточных пазух носа, головные боли. Около половины больных полипозным риносинуситом со временем начинают реагировать удушьем на приём НПВП. Часто приступы удушья начинают беспокоить после хирургических вмешательств (полипэктомия, радикальные операции на придаточных пазухах носа). Назальные симптомы обычно протекают тяжело и плохо поддаются терапии.

Непереносимость аспирина проявляется в виде покраснения лица, удушья, кашля, ринита, конъюнктивита, уртикарных высыпаний, отёка Квинке, подъёма температуры, диареи, боли в животе, сопровождающейся тошнотой и рвотой. Наиболее тяжёлыми проявлениями является астматический статус, остановка дыхания, потеря сознания и шок.

В 1919 году Francis отметил, что фенацетин не вызывает побочных реакций у лиц с непереносимостью аспирина. Он сходен по механизму действия с парацетамолом, но в настоящее время его применение ограничено из-за побочных явлений. Парацетамол хорошо переносится и не вызывает бронхоспазма. Назначая парацетамол больным аспириновой астмой, следует назначать не более 500 мг и наблюдать за больным в течение 2—3 часов, так как у 5 % больных могут возникать приступы удушья и на парацетамол.[1]

Диагностика

Так же как и при других формах бронхиальной астмы, проводят сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование, оценку функции внешнего дыхания с измерением объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ), пиковой скорости выдоха (ПСВ).

Обычно при сборе анамнеза ответом на вопрос о переносимости аспирина или НПВС пациенты указывают предшествовавшие реакции. Отсутствие подобных указаний связано с относительно низкой степенью гиперчувствительности к этим препаратам, одновременным приёмом медикаментов, устраняющих вызванных НПВП бронхоспазм (к ним относятся антигистаминные препараты, симпатомиметики, препараты теофиллина), а также с замедленной реакцией на НПВП или их редким приёмом. При уточнении эффекта теофедрина, больные отмечают его неэффективность, а иногда — двухстадийное действие: вначале наступает некоторое уменьшение одышки, а затем одышка вновь нарастает, что связано с присутствием в теофедрине амидопирина.[1] Следует также уточнять, имел ли место приём комбинированных препаратов, содержащих НПВП: андипал, баралгин, спзаган и др. содержат анальгин, индовазин — индометацин, цитрамон и др. — ацетилсалициловую кислоту и т. д.

Существует также провокационная аспириновая проба, однако она не рекомендована к широкому применению вследствие высокого риска опасных для жизни последствий. Проба может проводиться только в учреждениях, оснащённых набором для проведения сердечно-лёгочной реанимации и у пациентов ОФВ1 которых составляет не менее 70 % от должных (или индивидуальных лучших) величин.[6]

Лечение

Профилактические мероприятия

Категорически исключается аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты вне зависимости от их селективности, гидрокортизона гемисукцинат.[6] Следует также принимать парацетамол с осторожностью.[1]

Из пищевого рациона исключаются следующие продукты:[3]

  • Консервы, продукты длительного хранения
  • Гастрономические изделия: колбасы, колбасные изделия, ветчина, буженина и т. д.
  • Содержащие природные салицилаты фрукты (яблоки, абрикосы, апельсины, грейпфрут, лимоны, виноград, персики, дыни, сливы, ежевика, малина, клубника, вишня, чёрная смородина, чернослив, изюм), орехи (миндаль), овощи (артишок, помидоры, огурцы, перец)
  • Пиво
  • Тартразин — кислый жёлтый краситель Е102 — подобен по своей химической структуре аспирину; нередко используется в фармацевтической промышленности. Не следует принимать препараты (таблетки, драже) жёлтого цвета или покрытые оболочкой жёлтого цвета. Тартразин часто входит в состав теста кексов, тортов, пирожных, крема жёлтого цвета, фруктовых напитков, конфет, мармелада и драже.
  • Не рекомендуется употребление продуктов, содержащих пищевые красители (тартразин Е102, желто-оранжевый S Е110, азорубин Е122, амарант Е123, красная кошениль Е124, эритрозин Е127, бриллиантовая чернь BN E151) ароматизаторы (глутаматы В 550—553), консерванты (сульфиты и их производные Е220-227, нитриты Е249-252, производные бензойной кислоты Е210-219), антиоксиданты (Е321).

Медикаментозное лечение

Для лечения аспириновой астмы, как и при других формах бронхиальной астмы, используются бронходилататоры и препараты базисной терапии, причём ингаляционные глюкокортикостероиды занимают лидирующее место в терапии. Для лечения ринита используются назальные глюкокортикостероиды: альдецин (в основе — беклометазон), фликсоназе (флутиказон), назонекс (мометазон). Ввиду преимущества тяжёлого течения, чаще, чем при других формах бронхиальной астмы возникает необходимость в использовании системных глюкокортикостероидов.

Преимущественно при аспириновой астме используются антагонисты лейкотриеновых рецепторов. К ним относят зафирлукаст (Аколат, субстанция 1С1204219) пранлукаст (субстанция ONO-1078), побилукаст (субстанция SKF 104353), монтелукаст (Сингуляр, субстанция МЛ-0476). Они имеют срдоство к рецепторам ЛТD4 и ЛТE4, тем самым блокируют эти рецепты от активации лейкотриенами.[5] Результаты исследований указывают, что эти препараты быстро устраняют бронхиальную обструкцию, создаваемую лейкотриенами вследствие активации 5-липоксигеназной ферментной системы.

Зафирлукаст при назначении внутрь приводит к значительному увеличению ОФВ1 даже у пациентов, резистентных к ИГКС. Исследования показали, что подключение зафирлукаста к терапии аспириновой астмы способствует улучшению показателей функции лёгких, уменьшению ночных приступов удушья в сравнении с плацебо. Этот препарат эффективен как в монотерапии, так и в сочетании с другими базисными препаратами. Проводились также исследования у пациентов, получающих пероральные ГКС. Таким образом зафирлукаст способствует эффективному контролю над симптомами астмы и оказывает аддитивный клинический эффект, что позволяет уменьшить дозу ИГКС.[1]

Knorr BA et al, в исследованиях 1998, 2000 годов показали хорошую переносимость препарата Монтелукаст у детей от 2 до 5 лет, а также значимые различия по сравнению с плацебо по таким конечным точкам, как количество дней с симптомами, потребность в β2-агонистах, эозинофилия крови, а также динамика ОФВ1.[8]

Десенситизация аспирином

Возникают случаи, когда нельзя отказаться от аспирина и НПВП по жизненным показаниям (ИБС, ревматические болезни), и тогда проводят десенситизацию аспирином. Это метод воздействия на патогенетический механизм заболевания, основанный на феномене развития невосприимчивости больного к повторным дозам НПВП в период 24—72 часов после приступа удушья, вызванного первой дозой. Stevenson показал, что метод улучшает контроль симптомов риносинусита и бронхиальной астмы. Десенситизацию проводят больным при необходимости назначения НПВП при других состояниях (ИБС, ревматические болезни). Схему терапии подбирают индивидуально. Начинают с 5—10 мг аспирина, достигают дозы 650 мг и выше, затем в течение длительного времени вводят поддерживающие дозы аспирина, составляющие 325—650 мг в сутки. Проводят в стадию ремиссии бронхиальной астмы, противопоказаниями для проведения также являются кровоточивость, язвенная болезнь, тяжёлые заболевания печени и почек, беременность.[1]

Хирургическое лечение

В качестве хирургического метода используется эндоскопическая полипэктомия — удаление полипов из носовой полости. Цели и задачи операции: восстановление свободного носового дыхания, удаление полипозной ткани, максимальное сохранение здоровой слизистой оболочки. Чаще выполняется коагулирующей петлёй, перерезанием ножки полипа. Метод травматичный, так как при случайном прикосновении повреждается и здоровая ткань. Более щадящий и эффективный метод оперативного лечения — эндоскопическая эндоназальная операция с использованием полой присасывающей трубки, внутри которой вращается лезвие. Исследуется также методика лазерной деструкции полипов.[9]

McMains, K. Christopher; Kountakis, Stilianos E., использовавшие в своих исследованиях эндоскопический метод удаления полипов показали, что полипэктомия идёт на пользу больным, однако пациенты, получавшие десенситизацию аспирином, не нуждаются в оперативном вмешательстве по крайней мере в течение 2 лет.[10]

Прогноз

Прогноз при аспириновой астме такой же, как при других формах эндогенной бронхиальной астмы. Отказ от аспирина не приводит к выздоровлению, но снижает частоту приступов удушья.[11]

Примечания

  1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Княжеская Н. П. Аспириновая бронхиальная астма и антагонисты лейкотриенов // РМЖ. — 2000. — Т. 8, № 12. Архивировано 10 октября 2008 года.
  2. ↑ Аспириновая астма - причины, признаки, лечение и профилактика (рус.). Легочные заболевания (21 января 2019). Дата обращения 25 января 2019.
  3. 1 2 3 4 Лечение аспириновой бронхиальной астме в ЦВЛ "Беловодье" (неопр.). Дата обращения 28 декабря 2008.
  4. 1 2 Asthma, nasal polyps, and aspirin intolerance (неопр.). OMIM. Дата обращения 29 ноября 2008.
  5. 1 2 Голубев Л. А., Бабак С. Л., Григорьянц Г. А. Антагонисты леикотриеновых рецепторов в лечении бронхиальной астмы // Южно-Российский медицинский журнал. — 2001. — № 1—2.
  6. 1 2 3 Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы = Global Initiative for Asthma. — 2006. — 106 с. Архивировано 21 сентября 2014 года. Архивная копия от 21 сентября 2014 на Wayback Machine
  7. ↑ Аспириновая бронхиальная астма (неопр.). Medy.ru. Дата обращения 17 декабря 2008.
  8. ↑ Montelukast use in children aged 2 to 5 (неопр.) (недоступная ссылка). UK Medicines Information Pharmacists Group. Архивировано 12 ноября 2008 года.
  9. ↑ Современный взгляд на лечение больных полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой (неопр.). Медафарм Холдинг. Дата обращения 29 декабря 2008. (недоступная ссылка)
  10. McMains, K. Christopher; Kountakis, Stilianos E. Medical and surgical considerations in patients with Samter's triad // OceanSide Publications, Inc. — American Journal of Rhinology, 2006. — Т. 20, № 6. — С. 573—576.
  11. ↑ Аспириновая бронхиальная астма: патогенез, диагностика, лечение (рус.). «Биология и медицина». Дата обращения 18 мая 2019.

Ссылки

См. также

Аспириновая бронхиальная астма — Википедия. Что такое Аспириновая бронхиальная астма

Аспириновая бронхиальная астма — вариант эндогенной или смешанной бронхиальной астмы, при которой одним из факторов, способствующих сужению бронхов, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в том числе и ацетилсалициловая кислота. Складывается из триады симптомов (триада Фернана-Видаля): полипозный риносинусит, приступы удушья и непереносимость НПВП.[1]

История вопроса

В 1903 году, через 4 года после внедрения аспирина, Franke (Германия) наблюдал у себя реакцию в виде ларингоспазма и шока на приём аспирина. В 1905 году Barnett сообщил о 2 случаях удушья на аспирин. В 1919 году Francis выявил зависимость между полипозным ринитом и гиперчувствительностью к аспирину, а в 1922 году Widal впервые установил зависимость всех симптомов триады. В 1968 году Samter и Beers описали симптомокомплекс и назвали «аспириновой триадой».

Параллельно с этим развивалось представление и о патогенезе заболевания. В 1938 году была открыта медленнореагирующая субстанция анафилаксии (МРС-А), когда Felberg и Kellaway вводили яд кобры в лёгкие морских свинок и показали, что при этом наблюдается бронхоспазм, не связанный гистамином, с более медленным развитием и более длительный. В 1960-х годах Brockehurst et al. заявили об исключительной важности МРС-А как медиатора аллергических реакций. Исследование химической структуры МРС-А показало, что её компоненты являются лейкотриенами.[1]

Эпидемиология

Хотя убедительных данных о наследственной предрасположенности аспириновой астмы нет, имеются отдельные данные о нескольких семьях с повторяющимися случаями аспириновой астмы. Возникает в возрасте 30—50 лет, чаще у женщин. Составляет 9—22 %, а по последним данным — до 40 %, всех случаев бронхиальной астмы.[1] Складываясь из триады симптомов, аспириновая астма может порой не проявляться одним из своих симптомов, и тогда говорят о неразвёрнутой астматической триаде.[2]

Этиология

Основные провоцирующие факторы — аспирин и НПВП. Переносимость различных препаратов во многом зависит от антициклооксигеназной активности препарата. К препаратам с высокой активностью относятся салицилаты (ацетилсалициловая кислота — аспирин, салициловая кислота), полициклические кислоты (индометацин, толметин), ненасыщенные жирные кислоты (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, тиапрофеновая кислота), эноловые кислоты (пироксикам). Степень реакции также зависит от дозы препарата и пути введения — при ингаляционном, внутривенном или внутримышечном введении интенсивность реакции обычно максимальная.[1]

Приступы удушья могут быть связаны с употреблением в пищу фруктов и овощей, содержащих природные салицилаты, а также консервированных с помощью ацетилсалициловой кислоты продуктов. У некоторых тем не менее эти реакции маскируются противоастматическими и противоаллергическими препаратами.[2]

Имеются исследования роли наследственности: Lockey et al. в 1973 году наблюдал 2 семьи, в одной из которых заболеваемость аспириновой астмой напоминало аутосомно-рецессивный тип наследования, а Von Maur et al. в 1974 году описал семейный случай с предположительно аутосомно-доминантным типом наследования. Miller в 1971 году описал случай у сестёр. Jinnai et al. в 2004 году исследовал генотипы 198 больных аспириновой астмы и 274 лиц контрольной группы и обнаружил корреляцию заболевания с однонуклеотидной заменой гуанина на аденин в 5'-конце промотора гена рецептора простагландина E (PTGER2, 14q22), в зоне, ответственной за связыванием с белком STAT1, активирующим транскрипцию. Akahoshi et al. в 2005 году обнаружил связь аспириновой астмы и однонуклеотидной замены гена маркера Th1-хелперов (TBX21, 17q21.3). Эта же мутация коррелирует и с полипозом носа.[3]

Патогенез

Метаболизм арахидоновой кислоты. Синие стрелки — участие фермента, красные стрелки — блокирование

Среди медиаторов воспаления, вызывающих сокращение гладких мышц бронхов, наиболее важное значение при аспириновой астме имеют цистеиновые лейкотриены. Эти вещества вызывают также отёк и гиперреактивность бронхов, гиперсекрецию слизи.

Лейкотриены синтезируются из арахидоновой кислоты, которая высвобождается из мембран клеток воспаления при их активации. Она представляет собой полиненасыщенную жирную кислоту. Её метаболизм представляет собой каскад ферментативных реакций:

  • Под действием циклооксигеназной системы из арахидоновой кислоты образуются простагландины и тромбоксаны, а с помощью системы ферментов 5-липоксигеназы она окисляется до лейкотриенов. Для работы 5-липоксигеназы требуется 5-липоксигеназ-активирующий белок, связанный с мембраной. 5-липоксигеназа после окисления одной молекулы арахидоновой кислоты в лейкотриены разрушается и инактивируется.
  • Образующийся сразу после окисления лейкотриен А4 (ЛТА4) — нестабильный эпоксид, под действием фермента ЛТА4-гидролазы присоединяет воду и превращается в лейкотриен В4 (ЛТВ4), а при помощи фермента ЛТА4-синтазы соединяется с глутатионом, вследствие чего образуется цистеиновый лейкотриен С4 (ЛТС4).
  • ЛТС4 в свою очередь с помощью γ-глютамилтрансферазы превращается в ЛТD4
  • Далее под действием дипептидаз ЛТD4 переходит в ЛТЕ4, который подвергается дальнейшему метаболизму.

Эозинофилы, базофилы, тучные клетки и альвеолярные макрофаги синтезируют преимущественно ЛТС4, тогда как нейтрофилы — преимущественно ЛТВ4. У человека небольшая, но постоянная часть ЛТЕ4 экскретируется в неизмененном виде с мочой.

ЛТВ4 предположительно участвуют в привлечении и активации клеток воспаления, в первую очередь нейтрофилов и эозинофилов. ЛТВ4 играет важную роль в развитии гнойного воспаления, ревматоидного артрита и других воспалительных заболеваний. Однако в исследованиях показано, что при астме назначение антагонистов рецепторов к ЛТВ4 не оказывают влияния на раннюю и отсроченную фазы реакции на воздействие антигена. При аспириновой бронхиальной астме повышено содержание ЛТЕ4 в моче приблизительно в 3—6 раз и ЛТС4 в назальном секрете по сравнению с другими формами бронхиальной астмы, что вызывается провокацией аспирином.[1]

Лейкотриены связываются с рецепторами плазматических мембранах клеток. Выделяют три основных типа рецепторов лейкотриенов:[4]

  1. Рецептор LT1 к лейкотриенам ЛТC/D/E4. Расположен на гладкой мускулатуре бронхов и опосредует бронхоспазм
  2. Рецептор LT2 к ЛТC/D/E4. Играет роль в изменении сосудистой проницаемости, опосредует отёк
  3. Рецептор к ЛТB4. Опосредует хемотаксический эффект лейкотриенов

В дыхательных путях обнаруживают персистирующее воспаление, характерны эозинофилия, нарушение целостности бронхиального эпителия, усиленная продукция цитокинов и молекул адгезии. Также в дыхательных путях повышается экспрессия интерлейкина-5 (IL-5). Он стимулирует хемотаксис эозинофилов и увеличивает их продолжительность жизни. Активация цистеинилового лейкотриенового каскада возможно связана с полиморфизмом гена LTC4-синтазы, обнаруживаемого примерно у 70 % пациентов.[5] Cowburn et al. в 1998 году, исследуя бронхиальные биоптаты больных аспириновой и «неаспириновой» астмой и здоровых людей, обнаружил, что количество клеток, продуцирующих ЛТС4-синтазу у больных аспириновой астмой в 5 раз больше чем у больных «неаспириновой астмой» и в 18 раз больше чем у здоровых людей.[3]

Фермент циклооксигеназа представлена двумя формами: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Неселективные НПВП способствуют тому, что из арахидоновой кислоты образуются лейкотриены, вызывающие дальнейшие реакции. Теоретически при использовании селективных ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб) часть арахидоновой кислоты расходуется в реакции с ЦОГ-1, однако эти НПВП могут также вызывать реакции у 6—30 % пациентов с непереносимостью НПВП.[2]

Тромбоцитарная теория. Обнаружено также, что тромбоциты больных аспириновой астмой активируются in vitro под действием НПВП, что ведёт к освобождению цитотоксических и провоспалительных медиаторов из тромбоцитов, и это нехарактерно для тромбоцитов здоровых лиц. Блокада циклооксигеназы под действием НПВП приводит к угнетению продукции простагландина Н2. Авторы этой теории связывают его снижение с активацией тромбоцитов у больных асприновой астмы.[1]

Клиническая картина

Одним из наиболее ранних проявлений аспириновой астмы является нарушение функции эндокринной и иммунной систем. У женщин могут быть различные нарушения менструального цикла, невынашивание беременности, раннее наступление менопаузы. У каждого шестого больного выявляется патология щитовидной железы.[6]

Для аспириновой астмы характерно тяжёлое упорное течение заболевания.

Наиболее часто аспириновая астма начинается с длительного ринита, в 20—25 % случаях переходящего в полипозную риносинусопатию. Её проявления: ринорея, заложенность носа, отсутствие восприятия запахов, боли в проекции придаточных пазух носа, головные боли. Около половины больных полипозным риносинуситом со временем начинают реагировать удушьем на приём НПВП. Часто приступы удушья начинают беспокоить после хирургических вмешательств (полипэктомия, радикальные операции на придаточных пазухах носа). Назальные симптомы обычно протекают тяжело и плохо поддаются терапии.

Непереносимость аспирина проявляется в виде покраснения лица, удушья, кашля, ринита, конъюнктивита, уртикарных высыпаний, отёка Квинке, подъёма температуры, диареи, боли в животе, сопровождающейся тошнотой и рвотой. Наиболее тяжёлыми проявлениями является астматический статус, остановка дыхания, потеря сознания и шок.

В 1919 году Francis отметил, что фенацетин не вызывает побочных реакций у лиц с непереносимостью аспирина. Он сходен по механизму действия с парацетамолом, но в настоящее время его применение ограничено из-за побочных явлений. Парацетамол хорошо переносится и не вызывает бронхоспазма. Назначая парацетамол больным аспириновой астмой, следует назначать не более 500 мг и наблюдать за больным в течение 2—3 часов, так как у 5 % больных могут возникать приступы удушья и на парацетамол.[1]

Диагностика

Так же как и при других формах бронхиальной астмы, проводят сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование, оценку функции внешнего дыхания с измерением объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ), пиковой скорости выдоха (ПСВ).

Обычно при сборе анамнеза ответом на вопрос о переносимости аспирина или НПВС пациенты указывают предшествовавшие реакции. Отсутствие подобных указаний связано с относительно низкой степенью гиперчувствительности к этим препаратам, одновременным приёмом медикаментов, устраняющих вызванных НПВП бронхоспазм (к ним относятся антигистаминные препараты, симпатомиметики, препараты теофиллина), а также с замедленной реакцией на НПВП или их редким приёмом. При уточнении эффекта теофедрина, больные отмечают его неэффективность, а иногда — двухстадийное действие: вначале наступает некоторое уменьшение одышки, а затем одышка вновь нарастает, что связано с присутствием в теофедрине амидопирина.[1] Следует также уточнять, имел ли место приём комбинированных препаратов, содержащих НПВП: андипал, баралгин, спзаган и др. содержат анальгин, индовазин — индометацин, цитрамон и др. — ацетилсалициловую кислоту и т. д.

Существует также провокационная аспириновая проба, однако она не рекомендована к широкому применению вследствие высокого риска опасных для жизни последствий. Проба может проводиться только в учреждениях, оснащённых набором для проведения сердечно-лёгочной реанимации и у пациентов ОФВ1 которых составляет не менее 70 % от должных (или индивидуальных лучших) величин.[5]

Лечение

Профилактические мероприятия

Категорически исключается аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты вне зависимости от их селективности, гидрокортизона гемисукцинат.[5] Следует также принимать парацетамол с осторожностью.[1]

Из пищевого рациона исключаются следующие продукты:[2]

  • Консервы, продукты длительного хранения
  • Гастрономические изделия: колбасы, колбасные изделия, ветчина, буженина и т. д.
  • Содержащие природные салицилаты фрукты (яблоки, абрикосы, апельсины, грейпфрут, лимоны, виноград, персики, дыни, сливы, ежевика, малина, клубника, вишня, чёрная смородина, чернослив, изюм), орехи (миндаль), овощи (артишок, помидоры, огурцы, перец)
  • Пиво
  • Тартразин - кислый жёлтый краситель Е102 - подобен по своей химической структуре аспирину; нередко используется в фармацевтической промышленности. Не следует принимать препараты (таблетки, драже) жёлтого цвета или покрытые оболочкой жёлтого цвета. Тартразин часто входит в состав теста кексов, тортов, пирожных, крема жёлтого цвета, фруктовых напитков, конфет, мармелада и драже.
  • Не рекомендуется употребление продуктов, содержащих пищевые красители (тартразин Е102, желто-оранжевый S Е110, азорубин Е122, амарант Е123, красная кошениль Е124, эритрозин Е127, бриллиантовая чернь BN E151) ароматизаторы (глутаматы В 550-553), консерванты (сульфиты и их производные Е220-227, нитриты Е249-252, производные бензойной кислоты Е210-219), антиоксиданты (Е321).

Медикаментозное лечение

Для лечения аспириновой астмы, как и при других формах бронхиальной астмы, используются бронходилататоры и препараты базисной терапии, причём ингаляционные глюкокортикостероиды занимают лидирующее место в терапии. Для лечения ринита используются назальные глюкокортикостероиды: альдецин (в основе — беклометазон), фликсоназе (флутиказон), назонекс (мометазон). Ввиду преимущества тяжёлого течения, чаще, чем при других формах бронхиальной астмы возникает необходимость в использовании системных глюкокортикостероидов.

Преимущественно при аспириновой астме используются антагонисты лейкотриеновых рецепторов. К ним относят зафирлукаст (Аколат, субстанция 1С1204219) пранлукаст (субстанция ONO-1078), побилукаст (субстанция SKF 104353), монтелукаст (Сингуляр, субстанция МЛ-0476). Они имеют срдоство к рецепторам ЛТD4 и ЛТE4, тем самым блокируют эти рецепты от активации лейкотриенами.[4] Результаты исследований указывают, что эти препараты быстро устраняют бронхиальную обструкцию, создаваемую лейкотриенами вследствие активации 5-липоксигеназной ферментной системы.

Зафирлукаст при назначении внутрь приводит к значительному увеличению ОФВ1 даже у пациентов, резистентных к ИГКС. Исследования показали, что подключение зафирлукаста к терапии аспириновой астмы способствует улучшению показателей функции лёгких, уменьшению ночных приступов удушья в сравнении с плацебо. Этот препарат эффективен как в монотерапии, так и в сочетании с другими базисными препаратами. Проводились также исследования у пациентов, получающих пероральные ГКС. Таким образом зафирлукаст способствует эффективному контролю над симптомами астмы и оказывает аддитивный клинический эффект, что позволяет уменьшить дозу ИГКС.[1]

Knorr BA et al, в исследованиях 1998, 2000 годов показали хорошую переносимость препарата Монтелукаст у детей от 2 до 5 лет, а также значимые различия по сравнению с плацебо по таким конечным точкам, как количество дней с симптомами, потребность в β2-агонистах, эозинофилия крови, а также динамика ОФВ1.[7]

Десенситизация аспирином

Возникают случаи, когда нельзя отказаться от аспирина и НПВП по жизненным показаниям (ИБС, ревматические болезни), и тогда проводят десенситизацию аспирином. Это метод воздействия на патогенетический механизм заболевания, основанный на феномене развития невосприимчивости больного к повторным дозам НПВП в период 24—72 часов после приступа удушья, вызванного первой дозой. Stevenson показал, что метод улучшает контроль симптомов риносинусита и бронхиальной астмы. Десенситизацию проводят больным при необходимости назначения НПВП при других состояниях (ИБС, ревматические болезни). Схему терапии подбирают индивидуально. Начинают с 5—10 мг аспирина, достигают дозы 650 мг и выше, затем в течение длительного времени вводят поддерживающие дозы аспирина, составляющие 325—650 мг в сутки. Проводят в стадию ремиссии бронхиальной астмы, противопоказаниями для проведения также являются кровоточивость, язвенная болезнь, тяжёлые заболевания печени и почек, беременность.[1]

Хирургическое лечение

В качестве хирургического метода используется эндоскопическая полипэктомия — удаление полипов из носовой полости. Цели и задачи операции: восстановление свободного носового дыхания, удаление полипозной ткани, максимальное сохранение здоровой слизистой оболочки. Чаще выполняется коагулирующей петлёй, перерезанием ножки полипа. Метод травматичный, так как при случайном прикосновении повреждается и здоровая ткань. Более щадящий и эффективный метод оперативного лечения — эндоскопическая эндоназальная операция с использованием полой присасывающей трубки, внутри которой вращается лезвие. Исследуется также методика лазерной деструкции полипов.[8]

McMains, K. Christopher; Kountakis, Stilianos E., использовавшие в своих исследованиях эндоскопический метод удаления полипов показали, что полипэктомия идёт на пользу больным, однако пациенты, получавшие десенситизацию аспирином, не нуждаются в оперативном вмешательстве по крайней мере в течение 2 лет.[9]

Прогноз

Прогноз при аспириновой астме такой же, как при других формах эндогенной бронхиальной астмы. Отказ от аспирина не приводит к выздоровлению, но снижает частоту приступов удушья.[10]

Примечания

  1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Княжеская Н. П. Аспириновая бронхиальная астма и антагонисты лейкотриенов // РМЖ. — 2000. — Т. 8, № 12.
  2. 1 2 3 4 Лечение аспириновой бронхиальной астме в ЦВЛ "Беловодье". Проверено 28 декабря 2008.
  3. 1 2 Asthma, nasal polyps, and aspirin intolerance. OMIM. Проверено 29 ноября 2008.
  4. 1 2 Голубев Л. А., Бабак С. Л., Григорьянц Г. А. Антагонисты леикотриеновых рецепторов в лечении бронхиальной астмы // Южно-Российский медицинский журнал. — 2001. — № 1-2.
  5. 1 2 3 Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы = Global Initiative for Asthma. — 2006. — 106 с. Архивировано 21 сентября 2014 года.
  6. ↑ Аспириновая бронхиальная астма. Medy.ru. Проверено 17 декабря 2008.
  7. ↑ Montelukast use in children aged 2 to 5  (недоступная ссылка — история). UK Medicines Information Pharmacists Group. Архивировано 12 ноября 2008 года.
  8. ↑ Современный взгляд на лечение больных полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой. Медафарм Холдинг. Проверено 29 декабря 2008. (недоступная ссылка)
  9. McMains, K. Christopher; Kountakis, Stilianos E. Medical and surgical considerations in patients with Samter's triad // OceanSide Publications, Inc. — American Journal of Rhinology, 2006. — Т. 20, № 6. — С. 573-576.
  10. ↑ Аспириновая бронхиальная астма: патогенез, диагностика, лечение. БИОЛОГИЯ И МЕДИЦИНА. Проверено 17 декабря 2008.

Ссылки

См. также


Смотрите также

Серозометра: Лечение Народными Средствами

Серозометра: причины возникновения, симптомы и лечение Патологическое скопление в полости матки жидкости — серозометра, довольно серьезный симптом. Промедление… Подробнее...
Палец

Щелкающий Палец: Лечение Народными Средствами

Какие существуют способы избавления от щелкающих суставов Когда палец (или даже несколько) заклинивает во время сгибания или раздается непривычное щелканье, то… Подробнее...
Простатит

Затрудненное Мочеиспускание У Мужчин: Лечение Народными Средствами

Из-за чего возникает затрудненное мочеиспускание у мужчин Проблемы с мочеиспусканием у мужчин встречаются достаточно часто, причем даже в молодом возрасте, но… Подробнее...